第08章-麻醉2.ppt

1、第八章,麻 醉,麻醉Anesthesia,既感觉消失，亦既用药物或非药物的方法使病人整个机体或机体某一部分暂时丧失对疼痛的感觉，称为麻醉。,2020/7/8,泸医外总制,现代麻醉学,临床麻醉 重症监护与治疗 复苏 疼痛的治疗,2020/7/8,泸医外总制,麻醉方法分类,全身麻醉 局部麻醉 椎管内麻醉 复合麻醉 基础麻醉,2020/7/8,泸医外总制,全身麻醉General anesthesia,2020/7/8,泸医外总制,全身麻醉,吸入麻醉 静脉麻醉 肌肉注射麻醉 直肠灌注麻醉 （作用于中枢神经系统）,2020/7/8,泸医外总制,局部麻醉Local anesthesia,2020/7/8,

2、泸医外总制,局部麻醉的分类,表面麻醉（粘膜下神经末梢 ） 局部浸润麻醉（手术野神经末梢） 区域阻滞（手术野周边神经末梢） 神经干（丛，节）阻滞,2020/7/8,泸医外总制,椎管内麻醉（作用于脊神经）,蛛网膜下腔麻醉 硬膜外麻醉,2020/7/8,泸医外总制,ASA病情分级,分级* 标 准 体健,发育营养好,各器官功能正常 重要器官轻度病变,功能代偿健全 器官病变较重,活动限,日常工作可 器官病变严重,功能缺损,有生命危险 无论手术与否,生命难以维持24小时 *急诊在评级后加“E”,2020/7/8,泸医外总制,ASA分级与围手术期死亡率,分级 死亡率 0.060.08 0.270.40 1.

3、824.30 7.8023.0 9.4050.7,2020/7/8,泸医外总制,全身麻醉General anesthesia,2020/7/8,泸医外总制,全身麻醉,麻醉药从呼吸道吸入或静脉，肌肉注射经血液到中枢神经系统产生抑制，呈现神志消失，全身痛觉消失，遗忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛，这种方法称全身麻醉。,2020/7/8,泸医外总制,全身麻醉药,吸入麻醉药 静脉麻醉药 肌肉松弛药 麻醉辅助药,2020/7/8,泸医外总制,2020/7/8,泸医外总制,吸入麻醉药,2020/7/8,泸医外总制,麻醉机的基本结构,2020/7/8,泸医外总制,2020/7/8,泸医外总制,气管导管,20

4、20/7/8,泸医外总制,2020/7/8,泸医外总制,2020/7/8,泸医外总制,2020/7/8,泸医外总制,2020/7/8,泸医外总制,经口腔明视气管插管,2020/7/8,泸医外总制,经鼻腔明视插管,2020/7/8,泸医外总制,全身麻醉的维持,吸入麻醉药维持 静脉麻醉药维持 复合全身麻醉,2020/7/8,泸医外总制,2020/7/8,泸医外总制,静脉泵维持麻醉,2020/7/8,泸医外总制,吸入麻醉药维持麻醉,全身麻醉的并发症,反流与误吸 呼吸道梗阻 通气量不足 低氧血症 血压变化 心律失常 高热、抽搐和惊厥,2020/7/8,泸医外总制,局部麻醉Local anesthesi

5、a,2020/7/8,泸医外总制,局部麻醉,应用药物或其他方法暂时阻断身体某一区域的神经传导，使受这些神经支配的相应区域产生麻醉作用，称为局部麻醉，简称局麻。,2020/7/8,泸医外总制,局麻药的不良反应,逾量毒性反应 毒性反应 高敏反应 过敏反应,2020/7/8,泸医外总制,局麻药中毒原因,一次用量相当或绝对过大 误入血管 作用部位血管丰富 年老、体弱等 高敏反应,2020/7/8,泸医外总制,局麻药中毒表现,轻度：嗜睡眩晕、多语、寒战、惊恐不安、定向障碍、HR，短时可自性恢复 重度：神志丧失，面部及四肢肌震颤，惊厥，BP HR，呼吸困难，缺氧，继而心肌抑制BPHR，呼吸循环衰竭致死,2

6、020/7/8,泸医外总制,局麻药一次限量,2020/7/8,泸医外总制,局麻方法,表面麻醉 局部浸润麻醉 区域阻滞 神经阻滞,2020/7/8,泸医外总制,2020/7/8,泸医外总制,表面麻醉,将穿透力强的局麻药施于黏膜表面，阻滞黏膜下神经末梢，使黏膜产生麻醉。 常用丁卡因和利多卡因,2020/7/8,泸医外总制,局部浸润麻醉,将局麻药注射于手术区的组织内，阻滞神经末梢。,0.5%Procaine 0.25%Lidocaine,臂丛神经阻滞,臂丛支配上肢 臂丛由C58和T1脊神经的前支组成 臂丛阻滞途径：肌间沟径路 锁骨上径路 腋径路,2020/7/8,泸医外总制,2020/7/8,泸医外

7、总制,2020/7/8,泸医外总制,臂丛神经阻滞并发症,局麻药毒性反应 膈神经麻痹 喉返神经麻痹 霍纳综合征 全脊椎麻醉 气胸,2020/7/8,泸医外总制,颈丛神经阻滞,颈丛神经由C14脊神经组成，它们构成深丛和浅丛，支配颈部的肌组织和皮肤。,2020/7/8,泸医外总制,颈丛神经阻滞并发症,局麻药毒性反应 全脊髓麻醉 膈神经阻滞 喉返神经阻滞 霍纳综合征,2020/7/8,泸医外总制,2020/7/8,泸医外总制,肋间神经阻滞,穿刺点 肋骨角 腋后线 并发症 气胸 局麻药中毒,椎管内阻滞Intrathecal Block,2020/7/8,泸医外总制,脊椎示意图,成人脊髓终止于L1下缘或L

8、2上缘 儿童脊髓终止较低，新生儿终止于L3以下,2020/7/8,泸医外总制,2020/7/8,泸医外总制,2020/7/8,泸医外总制,脊柱弯曲图,C3,L3,T5,S4,2020/7/8,泸医外总制,脊柱椎管内麻醉方法,蛛网膜下腔阻滞 硬膜外阻滞,2020/7/8,泸医外总制,2020/7/8,泸医外总制,蛛网膜下腔麻醉,2020/7/8,泸医外总制,蛛网膜下腔麻醉分类,局麻药比重 麻醉平面 给药方式,2020/7/8,泸医外总制,蛛网膜下腔阻滞 并 发 症,2020/7/8,泸医外总制,术中并发症,血压下降 呼吸抑制 恶心、呕吐,2020/7/8,泸医外总制,术后并发症,头痛 尿储留 颅

9、神经麻痹 粘连性蛛网膜炎 马尾综合征 化脓性脑脊膜炎,2020/7/8,泸医外总制,硬膜外阻滞Epidural block,2020/7/8,泸医外总制,2020/7/8,泸医外总制,脊椎体表定位,2020/7/8,泸医外总制,穿刺针进入硬膜外指征,2020/7/8,泸医外总制,硬膜外麻醉 并 发 症,2020/7/8,泸医外总制,硬膜外麻醉术中并发症,全脊髓麻醉 局麻药毒性反应 血压下降 呼吸抑制 恶心、呕吐,2020/7/8,泸医外总制,硬膜外麻醉术后并发症,神经损伤 硬膜外血肿 硬膜外脓肿 脊髓前动脉综合征,2020/7/8,泸医外总制,骶管阻滞Caudal block,2020/7/8

10、,泸医外总制,2020/7/8,泸医外总制,骶管解剖,麻醉期间的监测和管理,2020/7/8,泸医外总制,2020/7/8,泸医外总制,呼吸功能监测,PaO2 9.9813.3kPa PaCO2 4.665.98kPa pH 7.357.45,2020/7/8,泸医外总制,循环功能监测,血压 心律 心率 中心静脉压 尿量 肺毛细血管楔压（PCWP）,2020/7/8,泸医外总制,麻醉恢复期监测和管理,2020/7/8,泸医外总制,常规监测内容,心电图 血压 脉搏 呼吸 氧饱和度 体温 中心静脉压 尿量,2020/7/8,泸医外总制,2020/7/8,泸医外总制,疼痛治疗,2020/7/8,泸医

11、外总制,概述,疼痛是临床常见症状 疼痛具有保护作用 疼痛可致生理功能紊乱，甚至休克,疼痛分类,程度：轻微疼痛；中等疼痛；剧烈疼痛 病程长短：急性疼痛；慢性疼痛 疼痛来源：躯体痛；内脏痛；神经源性疼痛 疼痛部位：头面痛；颈肩痛；胸腹痛；四肢痛,2020/7/8,泸医外总制,疼痛的测定和评估,口诉言词评分法：病人自己描述分为无痛轻微疼痛中度疼痛剧烈疼痛 视觉模拟评分法：在纸上画长为10cm的一条直线，两端分别标明有“0”和“10”的字样。“0”代表无痛，“10”代表最剧烈的疼痛。然后让病人根据所感受的疼痛特点，在直线上标出相应的位置，然后用直尺两处七点至记号的距离长度，即为评分值。评分值越高表示疼

12、痛程度越重。此法是目前临床最常用的评分方法,2020/7/8,泸医外总制,疼痛的病理生理变化,中枢系统 循环系统 呼吸系统 内分泌系统 消化系统 泌尿系统 免疫系统 凝血系统,2020/7/8,泸医外总制,疼痛的诊断,病史：性别、年龄、职业、起病原因和诱因、疼痛的部位、疼痛性质、疼痛发桌的特点、疼痛的程度、病程长短 体格检查：一般检查：意识状态、表情、发育 、营 养、体位 等神经系统检查：脑神经、感觉功能检查运动系统检查：疼痛部位触压痛、特殊检查 影像学检查：X线、CT、MRI,2020/7/8,泸医外总制,疼痛的治疗方法,药物治疗：最基本、最常用的方法麻醉性镇痛药解热镇痛药局麻药神经破坏药糖

13、皮质激素 神经阻滞治疗：阻滞神经感觉阻滞交感神经阻滞运动神经 物理治疗：电、光、声、磁等 手术治疗 心理治疗,2020/7/8,泸医外总制,疼痛性疾病的诊疗,诊疗范围：头痛 颈肩痛和腰腿痛 四肢慢性损伤性疼痛 神经痛,2020/7/8,泸医外总制,疼痛性疾病治疗原则,疼痛性疾病：生活质量降低，躯体功能 障碍，残疾，常伴有焦虑、抑郁甚至 自杀企图。 治疗目的：减轻疼痛，改善功能。,2020/7/8,泸医外总制,常用治疗方法,药物治疗： 解热镇痛药：对头痛、牙痛、神经痛、肌肉痛或关节痛效果好，麻醉性创伤和内脏痛无效 麻醉性镇痛药：具成瘾性，用于急性剧痛和生命有限的晚期癌症患者 抗抑郁药：慢性、顽固

14、性疼痛治疗 抗癫痫药：三叉神经痛,2020/7/8,泸医外总制,神经阻滞 脑神经阻滞 脊神经阻滞 锥管内阻滞 交感神经阻滞 局部神经阻滞,2020/7/8,泸医外总制,物理疗法 手术疗法 按摩疗法,2020/7/8,泸医外总制,非疼痛型疾病的治疗,病因：交感和副交感神经功能紊乱，常有血管舒缩功能紊乱 治疗：以神经阻滞治疗为主,2020/7/8,泸医外总制,癌痛治疗,癌症致痛机制： 癌症发展所致的疼痛：肿瘤压迫神经根、神经干；肿瘤浸润内脏使其腔隙阻塞； 肿瘤浸润血管；肿瘤侵及骨膜等 肿瘤治疗过程中产生的疼痛 合并慢性疼痛性疾病,2020/7/8,泸医外总制,癌症治疗： 病因治疗：手术治疗、放射治

15、疗等 药物治疗：“三阶梯”用药原则：阶梯给药口服给药按时给药用药个体化辅助用药 第一阶段：轻度癌痛，非阿片类 第二阶梯：中度癌痛及第一阶梯治疗不理想，用弱阿片类药 第三阶梯：对第二阶梯治疗效果不好的重度癌痛，强阿片类,2020/7/8,泸医外总制,神经阻滞疗法:“三阶梯”止痛药方案让不能达到有效止痛效果的 手术方法 病人自控镇痛：PCA仪 激素疗法：各种癌症晚期广泛转移 其他方法：心理治疗、物理治疗等,2020/7/8,泸医外总制,术后镇痛,术后镇痛方法： 肌肉注射 硬膜外镇痛 病人自控镇痛,2020/7/8,泸医外总制,病人自控镇痛（patient-controlled analgesia PCA）,皮下PCA（PCSA） 外周神经阻滞PCA（PCNA） 静脉PCA（PCIA） 硬膜外PCA（PCEA）,PCIA,用药针对性差，对全身影响较大 适应症:如癌痛、术后痛、创伤痛、烧伤后疼痛、炎症疼痛等。 PCIA操作简单，适用药物较多 起效 快、效果可靠，,PCNA,外周神经阻滞后留管行PCNA，如在0.125%布比卡因1-3ml/h持续臂丛神经或其分支阻滞的基础上每次追加2-5ml上述药物，锁定时间20-30min，PCA最大剂量