感染性休克血管活性药物.ppt

1、感染性休克血管活性药物进展,邱海波 东南大学医学院附属中大医院ICU 东南大学急诊与危重病医学研究所,血管活性药物的应用指征,积极充分的液体复苏 PAWP I518mmHg MAP60mmHg,常用血管活性药物,药物剂量 心脏刺激 缩皿管 扩血管 多巴胺受体 Dopa l10ug/kg.m + + + + 1020ug/kg.m + + 0 NE 2100ug/min + + 0 0 Phe 20200ug/min 0 + 0 0 Epi 18ug/min + + + 0 Dobu l10ug/kg.min + + + 0,多巴胺（Dopa）,药理作用： 1. 兴奋：、受体和多巴胺受体 2.

2、剂量依赖性： 110ug/kg.min：正性肌力Dopa 受体效应(肾及肠系膜) 1020ug/kg.m：缩血管效应,多巴胺（Dopa）,1. 常规剂量：220ug/kg.min (up to 50) 2. 注意： Dopa20ug/kg.min，应更换 SVRI显著降低：NE SVRI增高：Epi,苯肾上腺素新福林,药理作用： 强烈的受体激动剂，受体无兴奋作用 表现：强大缩血管作用，无正性肌力和 扩血管作用 常规剂量：210 ug/kg.min 应用指征： 常规剂量dopa和NE引起心律失常,去甲肾上腺素(NE),药理作用: 强兴奋受体，弱兴奋受体 临床效应：强烈的缩血管和正性肌力 常规剂量

3、：220ug/min (up to 200) 应用指征：SVRI明显降低的感染性休克,肾上腺素(Epi),药理作用: 强烈兴奋受体和受体 临床效应：正性肌力和缩血管 常规剂量：0.052ug/kg.min 应用指征 NE无效 低CO低SVRI dobu (110)+dopa/NE,多巴酚丁胺(Dobu),药理作用：受体强烈激动剂，对受体无兴奋作用 临床效应：正性肌力作用 常规剂量：220ug/kg.min 应用指征：感染性休克伴低心排,血管活性药物的进展,理想的血管活性药物,(1)迅速提高血压，改善心脏和脑灌注 (2)改善肾脏和肠道血流灌注 纠正组织缺氧 防止内脏器官衰竭,一、血管活性药物与肾

4、功能,传统观念 Dopa5ug/kg.min 改善肾血流 保护肾功能,1. Dopa与Dobu的比较 病例选择(n=25): Ccr30ml/min, UO0.5m1/kg.h 分组： 5h更换 Dopa 200ug/min Dobu 175ug/min Placebo 5GS,Dobu不增加尿量，但明显增加Ccr Dopa增加尿量，并不增加Ccr Conclusion 多巴酚丁胺能够改善肾脏灌注 多巴胺仅具有利尿作用,2. Dopa与Epi的比较,实验对象：腹腔感染的绵羊 分组： Dopa 2 ug/kg/min Epi 40ug/min Dopa + Epi / 4h,From Berst

5、en AD，et al，Crit Care Med, 1995, 23,537,Effect of vaso on MAP,Effect of Epi and Epi +Dopa on Ccr,Epi 40 ug/min,Epi 40ug/min + Dopa 2ug/kg.min,Comment,肾上腺素组: 肾血流明显增加 Ccr先降低，之后增加 多巴胺组 多巴胺肾上腺素组： 肾血流和Ccr无明显增加,3. Dopa与NE比较,试验设计：前瞻随机双盲对照试验 病例选择：低SVRI、高CI的感 染性休克患者 分组： Dopa 2.525ug/kg.min NE 0.55ug/kg.min,F

6、rom Chest，1993，103：1826,预定的治疗目标 MAP80mmHg, CI4 L/min.m2, 尿量明显增加, 持续6h 结果 Dopa组31, 而NE组93达到治疗目标 NE能更快、更强的恢复血流动力学,4. NE vs NE+Dopa,Patients with septic shock Vaso NE: 0.18 ug/kg.min Dopa: 2.5 ug/kg.min Group NE+Dopa NE alone,From Intensive Care Med, 1998, 24:564,NE vs NE+Dopa in septic pts,NE+Dopa NE

7、alone NE+Dopa MAP89.581.293 CI4.73.9*4.8 PAWP12.813.213.7 Uvol(ml/2h)391234*380 Unaex28.5 15.2*32.4 (mmol/2h) FEna (%)5.23.8*3.9 Ccr (ml/min)42.239.456,Comment,NE + 小剂量Dopa 动脉压、心输出量明显增加 尿量, 尿钠排泄明显增加 肌酐清除率无明显影响,NE vs NE+Dopa in volunters,From Critical Care Med, 1998,26:260,Normotensive healthy volunt

8、eers Vaso NE: 40, 80, 150 ug/min Dopa: 4 ug/kg.min Group NE+Dopa NE alone Baseline,Effect of NE and NE + Dopa on SBP,Conclusion,NE: 明显降低肾脏血浆流量 不降低肾小球滤过率 加小剂量Dopa(4ug/kg.min):肾血浆流量 肾排泄分数均明显增加 肾小球滤过率无明显增加,血管活性药物对肾脏功能的影响,Dopa Dobu Epi NE NE+Dopa 肾血流量- - 尿量- Unaex - FEna - Ccr- -,感染性休克的肾脏保护性药物,去甲肾上腺素 多巴

9、酚丁胺,Notice (1),Renal dose dopamine Protective effect on kidney By reducing oxygen demand By maintaining tubular flow,Notice (2),21 century strategies of ARF by NIH Renal dose dopamine is not recommended,二、血管活性药物与肠系膜血流供应,1. Dopa与NE比较,试验设计：随机对照试验 病例选择：感染性休克20例 高CI低SVRI、MAP75mmHg Dopa NE,From：JAMA,1994

10、,272:1354,Effect of NE vs Dopa on MAP,NEDopa Baseline 3hBaseline 3h MAP 5587*6387* CI4.24.74.25.3* PAWP15161516 SVRI1110 1405*10351221,Effect of NE vs Dopa on DO2 and VO2,Effect of NE vs Dopa on pHi,Comment,1. NE: DO2、VO2、pHi均增加 2. Dopa DO2增加, 但pHi降低 肠道氧债增加,Effect of dopa vs NE on DO2 of gut,Critica

11、l Care Med, 1993, 21: 1296,Dopa in animal exp. Net increased gut blood flow But redistribution away from gut mucosa Dopa in hemorrhagic shock dog Dopa decreased the ability of gut to extract oxygen,Effect of dopa vs NE on gut,Comment -Dopamine,Increase CI, DO2, VO2 Increase DO2 of gut Increase gut m

12、ucosal oxygen need? Redistribution blood away from gut mocosal VO2 of gut decreased Splanchnic oxygen debt,2. Epi与NE 比较 (1),Prospective, controlled, randomized crossover study 12 patients with septic shock Patient groups Epi Aim: MAP 7080mmHg NE From Crit Care Med, 1999,27:893,Effect of Epi vs NE on

13、 CI and DO2,NEEpi MAP7474 PAWP1514 CI4.45.2* DO2563671* VO2150158 O2 ext0.280.24,Effect of Epi vs NE on pHi and GMP,NEEpi pHi7.247.25 deltaPCO21313 GMP256350* GMP/DO20.520.46,Comment,Gastric mucosal perfusion: Epi NE Gut ischemia: improved by Epi?,Epi与NE 比较(2),Porcine endotoxin shock Epi Aim: MAP 70

14、mmHg NE Dopex From Annals of Surgery, 1998,228:239,Effect of NE and Epi on mucosa,Comment,Epinephrine induce gut damage In animal expriment,Epi与NE 比较(3),Clinial trial 30 patients with septic shock Patient groups Epi Aim: MAP 80mmHg NE + Dobu From Intensive Care Med, 1997,23:282,Effect of Epi vs NE +

15、Dobu,Effect of Epi vs NE +Dobu,Effect of Epi vs NE +Dobu,Comment -Epinephrine,Increase CI, DO2, VO2 Increase DO2 of gut (GMP) Increase gut mucosal and whole body oxygen need Increase lactate Decrease pHi & induce gut damage,3. NE + Dobu on Gut (1),Prospective, controlled, randomized crossover study

16、12 patients with septic shock Patient groups Epi Aim: MAP 7080mmHg NE NE+Dobu 5 ug/kg.min From Crit Care Med, 1999,27:893,Effect of NE+Dobu vs NE,NENE+Dobu Epi MAP747474 PAWP151414 CI4.44.75.2* DO2563621671* VO2150152158 O2 ext0.280.250.24,Effect of Epi vs NE on GMP,NE NE+Dobu Epi GMP256419*350* GMP

17、/DO20.520.61*0.46,Comment,NE+Dobu 1.明显提高肠系膜血流量 肠系膜血流量/心输出量的比值 2. 改善肠道缺血？,3. NE + Dobu on Gut (2),21 patients with septic syndrome Dobutamine: 0, 5,10 ug/kg.min From Crit Care Med, 1994, 150:324,Comment,Dobu 1. 改善肠道缺血 2. 剂量依赖关系 机制 增加DO2，同比例增加肠道DO2gut 血流重分布:血流从肠壁向粘膜分布,Effect of Epi vs NE +Dobu,Effect

18、of Epi vs NE +Dobu,Comment - NE + Dobu,Increase CI, DO2, VO2 Increase DO2 of gut (GMP) Decrease lactate Increase pHi,4. NE + Dopa,11 pats with septic shock NE+ Dopa 3 ug/kg.min Effect of Dopa on gut 肠系膜血流占CO30%: 无明显影响 30%: 增加胃肠道血流灌注 pHi均无明显改善 From Intensive Care Med, 1997, 23:31,Comment - NE + Dopa,Increase CI, DO2, VO2 Increase DO2 of gut? (Only sp30%) 不能改善肠道缺氧,5. Comment - Norepinephrine,Increase CI, DO2, VO2 Increase DO2 of gut Increase gut pHi,去甲肾上腺素对感染性休克的治疗,改善异常的血管扩张 改善心肌抑制 增加或不影响心输出量 增加冠脉血流 提高肾脏灌注压，改善肾脏灌注 改善肠系膜血管低灌注状态,感染性休克的肠道保护性药物,Dopa Epi NE NE+Dobu NE+Dopa MAP CI SVRI