气道管理经典版.ppt

1、a,1,气道管理,2,a,气道管理,无人工气道 人工气道,3,a,无人工气道管理目标,保证气道（上呼吸道）通畅 避免误吸,4,a,保证气道通畅的重要性,1、气道通畅是肺进行气体交换（摄入氧气、排出二氧化碳）的基础，是复苏和生命支持的第一步 Heiberg 1874 抬颌畅通气道 晋葛洪(284-364) 以芦管内其口中至咽，令人嘘之 2、气道梗阻可以引起吸气、呼气阻力增高，导致呼吸肌疲劳并能引起致命的低氧血症和高碳酸血症,5,a,气道（上呼吸道）梗阻的常见原因,1、舌（根）后坠 2、呕吐物、痰液、血液堵塞 3、异物堵塞 4、外伤导致的结构破坏,6,a,上呼吸道解剖图,7,a,上呼吸道解剖图,舌

2、根后坠是引起上呼吸道梗阻的最常见原因,8,a,上呼吸道梗阻 舌根后坠,1、体位 仰卧位 2、舌、咽喉肌肉 张力下降 3、 全身情况 肥胖、舌体肥大,原因：,9,a,发生上呼吸道梗阻的危险人群,心跳骤停 昏迷 麻醉术后、镇静剂（安定类）、止痛剂（度冷丁）的使用、麻醉泵 肥胖、老年患者、大手术后,10,a,如何发现上呼吸道梗阻,看： 胸廓的起伏、三凹症，呼吸的深、浅、快、慢 辅助呼吸肌：胸锁乳突肌、腹肌、鼻翼 听诊：喉部、肺部呼吸音 心率、血压的改变：快、慢、高、低 血气分析变化：低氧血症、高碳酸血症 家属向你报告：（病人发紫、不能唤醒、没有呼吸、 .！）,11,a,上呼吸道梗阻的处理方法,注意：

3、 上呼吸道梗阻 低氧血症、高碳酸血症 心率血压改变甚至心跳停止 在梗阻解除前，其他任何的生命支持、复苏手段都是无效的。病人情况将快速恶化。,12,a,气道（上呼吸道）梗阻的处理方法,体位与手法 口咽管/鼻咽管、喉罩 建立人工气道（口、鼻插管、气管切开）,13,a,体位与手法,14,a,口咽管置入,15,a,鼻咽管,16,a,建立人工气道,三种方式：1、口插管 2、鼻插管 3、气管切开,17,a,无人工气道管理目标,保证气道（上呼吸道）通畅 避免误吸,18,a,误吸定义,口咽或胃内容物经过喉吸入下呼吸道 胃酸 化学性肺炎（Mendelsons syndrome） 口咽分泌物 吸入性肺炎（细菌性）

4、 其他：气道阻塞、肺脓肿、慢性间质纤维化等,19,a,误吸特点,误吸引起肺炎死亡率高 近50 隐蔽性 缺少特异度、灵敏高的标记物 高发生率 占总院内感染的8-33% 临床认识不足 “分类”、“肺部感染”、 “病源微生物”、“目击”,a,20,误吸,重在管理，重在预防！,21,a,误吸发生机制,22,a,误吸病因,声门关闭受损 1、神经系统障碍：昏迷、吞咽障碍 2、 药物：全麻、镇静剂 胃内压增高 1、仰卧位 2、肠道喂饲 3、小肠梗阻、胃张力迟缓 返流增加 1、药物及一些操作 2、鼻胃管 3、胃食道返流疾病,23,a,临床可控制因素：药物使用、危险因素,24,a,25,a,26,a,总结,病人

5、很少突然恶化，而是我们突然发现病人恶化了 预防的重要性、早期发现病人处于生命危险状态的重要性、早期干预的重要性,27,a,气道管理,无人工气道 人工气道,28,a,人工气道管理,1、人工气道建立方式 2、气管导管选择 3、人工气道管理的目标,29,a,1 、人工气道建立方式,鼻插管： 病人易耐受，可放置较长的时间，口腔护理方便，插管 相对较细，弯曲。易引起鼻窦炎，VAP的发生率高 口插管： 插管成功率高，但病人不易耐受，口腔护理不易 气管切开 ： 能明显减少死腔，减少呼吸功耗，病人容易耐受，并可 以进食，留置时间可以很长，但有一定的创伤,30,a,2、导管选择,导管内径选择 成人：女性内径7.

6、08.0 ，距门齿为21cm左右； 男性内径7.58.5， 距门齿23cm左右。 经鼻插管时深度应比经口插管的深度多3cm左右 小儿： 大于1岁：经口插管深度（cm）=1/2年龄+13 ； 经鼻插管深度（cm）=1/2年龄+15 。 小于1岁：经口（鼻）插管深度（cm）=1/2体重 + 8(9),31,a,3、人工气道管理的目标,一、保证人工气道通畅 二、减少或延迟“导管相关性肺炎”的发生,32,a,一、保证人工气道通畅,人工气道梗阻的特点 1、隐蔽性 2、原因复杂 3、危害严重 潮气量呼吸频率反比呼吸 产生内源性PEEP，通气恶化 呼吸作功增加，呼吸肌疲劳 影响对病人的评估，尤其在撤机时,3

7、3,a,人工气道梗阻原因 气管插管扭曲 气管插管位置不佳 外部受压 痰痂形成,34,a,如何发现人工气道梗阻 对于不明原因的人机对抗、撤机困难、 血气恶化者皆需排除人工气道梗阻 压力时间、流速时间波形的特征性改变 吸痰管进入不畅 可以通过纤支镜、更换气管插管来明确,35,a,3、人工气道管理的目标,一、保证人工气道通畅 二、减少或延迟“导管相关性肺炎”的发生,36,a,呼吸机相关性肺炎发生基础,人工气道的建立削弱了正常的气道防御微生物进入下呼吸道的机制（上呼吸道加温、加湿、过滤功能、纤毛运动） 人工气道的存在使得咳嗽的能力和效率下降（痰液廓清）,37,a,呼吸机相关性肺炎发生基础,细菌通过血液

8、途径到达肺导致肺炎发生 细菌通过雾化、冷凝水倒流、吸痰操作等由气管插管内进入，导致肺炎发生 细菌由气管插管的气囊上方进入下呼吸道，导致肺炎发生（主要途径）,38,a,呼吸机相关性肺炎发生基础,人工气道削弱正常生理防御机制：吸入气过滤和湿化、咳嗽 气囊上方分泌物的吸入是引起呼吸机相关性肺炎的主要原因,39,a,呼吸机相关性肺炎预防措施,1、吸入气体的过滤、加温加湿（37 ，湿度100） 2、保留患者咳嗽功能，促进气道分泌物排出 3、减少经气囊吸入 气囊管理（压力、位置、型号）,40,a,CDC Guideline for Prevention of Healthcare Associated P

9、neumonias, 2003 Drakulovic et al, Lancet, 1999,354:1851,In the absence of medical contraindication(s).,半卧位,41,a,声门下引流,Valles, J. et. al. Ann Intern Med 1995;122:179-186,42,a,气囊管理,气囊压力 20cmH2O-30cmH2O,口咽部的病原体以及 气管插管气囊上方含 有细菌的分泌物的吸 入是细菌进入下呼吸 道引起HAP与VAP的 重要途径，气囊压力不足将使VAP的风险增加46倍,43,a,气囊管理,20cmH2O气囊压力35cmH2O 压力过高引起支气管粘膜溃疡甚至坏死 压力过低则气囊上方的分泌物易进入下呼吸道引起肺部感染 现在通用的高容积、低压气囊不需要定时放气减压 气囊压力已够但仍出现漏气，应观察套管的位置及气道压力值,44