多发性骨髓瘤早期诊断和治疗讲诉ppt课件

1、。1、多发性骨髓瘤的早期诊断和治疗，血液科副主任医师，2、内容、多发性骨髓瘤的流行病学、多发性骨髓瘤的临床表现、多发性骨髓瘤的实验室检查、多发性骨髓瘤的诊断和分类、多发性骨髓瘤的分期和预后、多发性骨髓瘤的治疗和疗效评价。1850年，1873年4月，多发性骨髓瘤(MM)是一种克隆性增生性浆细胞瘤，因其治疗效果不佳仍被视为不治之症。1.流行病学，6。来自美国的统计报告，1999年美国东部血液肿瘤的新病例，7。多发性骨髓瘤的发病率约占所有恶性肿瘤的1%，占血液系统恶性肿瘤的10%(排名第二)，诊断年龄中位数为62岁。85%的男性患者在50岁以后多于女性患者(23，333，601)，黑人患者的发病率逐

2、年高于欧洲白人。东南亚患者的发病率最低。8.1。多发性骨髓瘤的发病高峰年龄为60-80岁，40岁患者仅占2% 3%。因此，大多数多发性骨髓瘤患者都是老年患者。随着我国人口生活水平的不断提高，多发性骨髓瘤的发病率也在不断上升。2.多发性骨髓瘤患者易误诊、漏诊的初始症状往往不容易被患者或初诊医生认为是多发性骨髓瘤，容易误诊、漏诊，如骨质疏松、骨痛等症状，容易被认为是缺钙，延误治疗时机。3.治疗失败很容易发生。在治疗过程中，由于老年患者经常患有其他基础疾病，如糖尿病和冠心病，治疗受到极大的限制。不适当的治疗通常会导致治疗失败，并可能危及生命。中位生存期仅为34年，这对于年轻患者来说明显缩短了。9，2

3、，多发性骨髓瘤的发生，10，浆细胞的发展，11，凋亡(程序性细胞死亡)、电离辐射、遗传因素、病毒感染、化学致癌基因、肿瘤抑制基因突变、骨髓微环境刺激、细胞因子和粘附因子、正常浆细胞。12，3，临床表现，13，(1)骨髓瘤细胞浸润和破坏骨及其他组织和器官引起的临床表现，骨破坏：破骨细胞活化，导致骨质疏松甚至溶骨性破坏。骨痛通常是早期的主要症状，随着疾病的发展而加重。疼痛主要位于骶骨，其次是胸部和四肢。活动或扭伤后突然剧烈疼痛的患者可能有病理性骨折，主要发生在肋骨和锁骨。压缩性骨折可能发生在下胸椎和上腰椎，这可能导致截瘫或神经根损伤。髓外浸润：(1)脾脏、淋巴结和肾脏增大。(2)脑膜浸润罕见。(3

4、)软组织浸润：口腔和呼吸道，形成髓外浆细胞瘤。(4)外周血浸润，浆细胞数大于2.0X109/L，为浆细胞白血病，多为轻链型和IgD型，症状与急性白血病相同。15，(2)异常血浆蛋白：1引起的临床表现。感染：多克隆免疫球蛋白减少和中性粒细胞减少正常的人容易发生细菌性肺炎、尿路感染甚至败血症。带状疱疹是最常见的病毒感染。2.高粘滞综合征：血清中M蛋白，尤其是IgA的增加，可使血液粘度过高，导致血流缓慢、血瘀和缺氧，尤其是在视网膜、中枢神经系统和心血管系统。症状包括头晕、眩晕、眩晕、耳鸣和突发症状，如意识障碍、手指麻木、冠状动脉供血不足和慢性心力衰竭。3.出血倾向：鼻出血和牙龈出血是常见的，皮肤紫色

5、癫痫也可能发生。出血原因有：1)血小板减少，M蛋白吸附在血小板表面，影响血小板表面和血小板功能；2)凝血障碍，M蛋白和纤维蛋白单体的结合影响纤维蛋白的聚合。m蛋白能直接影响因子的活性；3)血管壁因素，如高球蛋白血症和淀粉样变性，也损害血管壁。4.淀粉样变和雷诺现象：少数患者，尤其是IgD型，可发生淀粉样变，主要发生在舌、心脏、骨骼肌、韧带、胃肠道、皮肤、周围神经和其他内脏器官。如果冷冻球蛋白存在，它会导致雷诺现象。肾功能损害，骨髓瘤细胞的浸润可导致肾脏增大，减少红细胞生成素分泌，并加重骨髓瘤细胞骨髓破坏引起的贫血。肾衰竭的机制：1)游离轻链(本周蛋白)被近曲肾小管吸收并沉积在上皮细胞质中，使肾

6、小管变性并损害其功能；2)蛋白质管状阻塞导致管状扩张；3)高钙血症导致多尿甚至少尿；4)过多的尿酸沉积在肾小管中，导致尿酸肾病。17，总结：例多发性骨髓瘤的临床表现，18，主要临床表现，19，对该病诊断的新观点：多发性骨髓瘤的早期诊断困难且易误诊。常被误诊为骨科疾病、神经系统疾病、肾脏疾病等。大多数患者在晚期被确诊，失去了早期治疗的机会。如果出现原因不明的疲劳、贫血、红细胞沉降速度加快、背痛、骨质疏松或溶骨性损伤或病理性骨折、免疫球蛋白异常、高钙血症、本周蛋白尿、肾病综合征或肾功能不全、反复未愈感染、周围神经病变、腕管综合征、肝脏肿大和顽固性充血性心力衰竭等。实验室和影像学检查、诊断检查、骨髓

7、瘤诊断检查应包括：全血计数和血液涂片(60%贫血)、骨髓活检(100%)、单克隆M蛋白合成(80%)、血浆粘度、血清和尿液电泳、结合免疫固定电泳和定量血清白蛋白、肾功能不全(20%)、血清尿素氮、电解质和肌酐清除率、血清尿酸、骨破坏(70%)、常规骨x线检查磁共振成像：CT:骨外病变22、疑似脊髓压迫患者的血象、骨髓图像，主要反映浆细胞数量和质量的异常，15%的浆细胞有形态学改变，尤其是细胞核异常，23。血清蛋白电泳，M蛋白峰，正常蛋白电泳，异常蛋白电泳，24。血尿M蛋白检查，25。尿液检查，尿常规：蛋白尿的Bence-Jones蛋白试验，26。其他实验室检查血清生化检查：血清钙：测定是否有高

8、钙血症、白蛋白、血清尿素氮(BUN)和血清肌酐来评价肾功能、乳酸脱氢酶(LDH)、C-反应蛋白2微球蛋白(2M)，27，骨检查、28、5、诊断和分类、29、主要诊断依据是骨髓中浆细胞明显增多。2.m蛋白出现在血清或尿液中；IgG 35g/L；IGA20gLIGD 2.0/L；IgE2.0g克/升；尿液中出现IgM15g/L或单克隆免疫球蛋白轻链，24小时后排出。3.溶骨性病变或广泛骨质疏松症。(必须排除骨转移、结缔组织疾病、慢性感染或淋巴瘤。)，30，SWOG(西南癌症工作组)多发性骨髓瘤诊断标准，31，多发性骨髓瘤分类，根据m蛋白的分类和比例：IgG型骨髓瘤(50%) IgA型骨髓瘤(20%

9、)，轻链型骨髓瘤(20%)，IgD型骨髓瘤(0.5%)，IgM型骨髓瘤(0.1%)，非分泌型骨髓瘤(1%)，32，世界卫生组织浆细胞恶性疾病分类，浆细胞骨髓瘤变体非分泌性骨髓瘤惰性骨髓瘤吸烟型骨髓瘤浆细胞白血病浆细胞瘤骨分离浆细胞瘤髓外浆细胞瘤免疫球蛋白沉积病原发性淀粉样变性病系统性轻链和重链沉积病骨硬化骨髓瘤(POEMS)重链病g HCD a HCD m HCD，33，多发性骨髓瘤的变体，未确定的单克隆免疫球蛋白(MGUS)不是恶性的，1%的个体可以达到25岁以上，3%的70岁以上的人有单克隆蛋白表达和M蛋白表达，但骨髓浆细胞增加了10%，没有溶骨性病变和骨髓瘤相关症状，而吸烟的骨髓瘤336

10、0类似于MGUS。除了M蛋白达到骨髓瘤水平，骨髓浆细胞增加10-30%。惰性骨髓瘤：与骨髓瘤相似，除了M蛋白lgG 7 g/dL lgA 5 g/dL骨病变罕见(3个溶骨性病变)，Hb、血钙和肌酐无压缩性骨折正常，无感染，34。孤立性浆细胞瘤，X线和磁共振成像显示单一溶骨性肿瘤；肿瘤活检证实浆细胞瘤。多部位骨髓穿刺是正常的骨髓图像；一般来说，单克隆免疫球蛋白没有增加。髓外浆细胞瘤起源于骨髓和骨，最有可能发生在上呼吸道，其次是淋巴结、甲状腺、皮肤，罕见于胃和脑。35，6，分期和预后，36，分期系统，根据四个因素对多发性骨髓瘤进行分期，血清或尿液中M蛋白的数量、血钙水平、血红蛋白水平、溶骨性病变的

11、数量、低肿瘤负荷和肾功能正常(血清肌酐低于2mg/dL)患者的中位生存时间约为5年，而高肿瘤负荷和肾功能不全患者的中位生存时间为15个月，37。多发性骨髓瘤的Durie和Salmon分期系统，38。2-微球蛋白白蛋白在国际分期系统(ISS)中的中位生存时间在第一阶段为3.5毫克/升，第二阶段为3.5克/升，第二阶段为62个月，第一阶段和第三阶段之间为44个月，第三阶段为5.5毫克/升，29个月。染色体13缺失或13q(del 13)，t(4；14)转移和p53缺失都与预后不良有关。39，患者的生存时间-根据分期，40，和预后因素，预后良好。2微球蛋白(2m)，60岁，110-210 U/L/L

12、，6骨髓微血管密度(MVD)/视野(400 x)。7.治疗和疗效评价，42。骨髓瘤的进展和治疗可以跨越许多年。有些病人可能有一个疾病的非活跃期，但最终发展到疾病的活跃期，必须进行治疗。治疗后，缓解时间缩短。疾病进展和治疗，43，用于治疗的适应症，用于开始治疗的适应症骨髓瘤是不可治愈的。你需要治疗吗？MGUS 10年死亡率为：95-98%，二线对：支持或姑息治疗无效，缓解率为50-75%，均会复发，临床需要有效治疗。复发后的治疗取决于缓解时间和先前的治疗。随着方案的连续应用，缓解率和持续时间降低，新诊断的常规化疗患者的缓解率不好，分别为66、0、10、20、30、40、50、60、70、80、90、100、0、1、2、3、4、5、3。NS)，骨髓瘤试验者协作组。临床肿瘤。1998年；16；1233603832，6年，VMCP VBAP ABCM MOCCA，1，2，3，4，5，27个随机试验；6633名患者，常规化疗操作系统：联合化疗(cct)与MP方案、67、一线治疗缓解率(n=200)，Attal等，NeJM 1996，68，A=阿霉素；d