神经重症患者的镇静管理课件

1、神经外科重症监护病房 2015-11-26,神经外科重症患者的镇静管理,01,神经外科重症镇痛和镇静的目的,03,05,结语,02,目标疾病导向的镇静治疗,04,并发症的防控,C,ONTENTS,镇静方案的制定,01,03,05,结语,02,疾病治疗导向的镇静,04,并发症的防控,C,ONTENTS,神经外科重症镇痛和镇静的目的,镇静方案的制定,谵妄,定义：谵妄是多种原因引起的一过性的意识混乱状态 临床特征：短时间内出现意识障碍和认知功能改变，意识清晰度下降或觉醒程度降低是诊断的关键 ICU 中相对不严重的患者或者不接受机械通气的患者，谵妄的发生率大致为20% 50%; 而进行机械通气的患者，

2、谵妄的发生率高达60% 80%。,躁动,而这些是我们还在怀疑或犹豫的,TBI Traumatic Brain Injury,镇静剂影响意识状态的评估。,呼吸、循环抑制。,神经重症的镇静镇痛目的： 脑保护,避免躁动加重颅内高压 降低脑氧代谢率（CMRO2）、颅内压 抗脂质过氧化作用 通过-氨基丁酸受体（GABA），阻断谷氨酸的传导路径 抑制钙超载 抑制脑缺血再灌注后神经元凋亡,脑脊液,脑血流,脑温,颅内压,脑代谢,脑的内稳态要素,脑损伤患者的临床救治脑保护,脑保护的核心：维持脑氧供需平衡 镇痛和镇静治疗 减轻恶性刺激导致脑氧耗的增高 当提高氧供的空间不足时，进一步降低脑氧耗,ICU镇静镇痛的目的

3、,舒适（患者降低抗应激反应;减少阿片类药物用量;,2.神经外科重症监护(美)希迪奇. 2011,谨慎使用2,TBI患者镇痛,艾贝宁具有镇痛作用，且与阿片类药物有协同镇痛作用，可减少阿片类药物的用量(降低吗啡60%)1,颅内压监护指导下的镇静镇痛,以下情形避免进行每日中断镇静 因活动性癫痫或酒精撤除接受镇静输注 正在因烦躁焦虑而增加镇静剂量时 接受神经肌肉阻滞剂的患者 过去24小时内发生心肌缺血 颅内高压患者,个性化药物选择,有无机械通气 无：夜晚睡眠，短时按需镇静 有 镇静时间长短 器官功能：肝、肾、脑、心血管 年龄差异 肥胖程度,a 镇静时长,预计镇静时长： 72hr：丙泊酚、咪唑安定 长时

4、镇静： 初始阶段（快速镇静）：咪唑安定、丙泊酚 维持阶段：咪唑安定、丙泊酚 撤离阶段：丙泊酚、右美托咪定 当已使用药物出现耐受时，更换,b血流动力学,血流动力学 稳定者： 镇痛：芬太尼、吗啡、瑞芬太尼、地佐辛 镇静：丙泊酚、咪唑安定、右美托咪定 不稳定者： 镇痛：芬太尼 镇静：咪唑安定,C 器官功能,肾功能不全者 镇痛：芬太尼、瑞芬太尼 镇静：丙泊酚 肝功能不全代谢障碍（减量） 镇痛：瑞芬太尼 镇静：丙泊酚 神经系统功能不全（有意识评价必要时） 镇痛：瑞芬太尼 镇静：丙泊酚、右美托咪定,药物联用,合理方案的实施,快速控制期：初始维持量+负荷量 初始维持量（根据疼痛和躁动程度） 快速控制：负荷量

5、（快速静脉推注） 可多次给予负荷量，直至目标评分 根据负荷量的多少调整初始维持量 维持期：维持量 以调整后的维持量维持 通过评估对维持量再进行调整,镇静镇痛的撤离,理想的镇静药,无呼吸抑制 具有镇痛作用 镇静的同时保持定向力和可唤醒 抗焦虑 血液动力学平稳,起效快，可滴定，清除半衰期短 无药物之间的相互作用 反复使用无药物的蓄积 给药方便 价格便宜,镇静、镇痛常用药物,镇静、镇痛常用药物,39 neurosurgical patients,6 patients,23 patients,右美托咪定在TBI患者中镇静、镇痛相对安全、有效。,应用过程中，患者平均CPP增高，而平均ICP减低。,达到目

6、标镇静水平时，右美托咪定所需剂量相对较高，最高可达2.5 mg/kgh。,相关研究少 观察性研究为主 病例有限 非严谨设计,右美托咪定可以应用于TBI患者中吗？,01,镇痛和镇静的指证,03,05,结语,02,疾病治疗导向的镇静,04,并发症的防控,C,ONTENTS,镇静方案的制定,过度镇静肺不张和肺部感染,BIPAP with SB promote lung recruitment CT scan near diaphragm,BIPAP 无SB,BIPAP +SB,镇静和镇痛的危险.,过度镇静 昏迷 呼吸抑制 麻痹性肠梗阻 低血压 心动过缓 免疫抑制 肾功能不全 深静脉血栓形成,镇静不足 疼痛 忧虑 与呼吸机同步失败 高血压 心动过速 低氧血症 高碳酸血症,镇静镇痛质量控制,在实施镇痛镇静治疗过程中应对病人进行严密监测，以达到最好的个体化治疗效果，最小的毒副作用和最佳的效价比。,知己知彼,了解各种药物的副作用，镇静镇痛过程中可能出现的并发症 熟练掌握本病房常用药物相关并发症的处理：呼吸、循环、消化、免疫、神经肌肉、代谢、肾功能、凝血