多发性骨髓瘤相关骨病诊治方略ppt课件

1、1、多发性骨髓瘤骨病诊治指南，中西医结合科王斌，2、背景、国内无多发性骨髓瘤骨病诊治指南。 本指南确立了国内比较统一规范的多发性骨髓瘤骨病诊断标准和治疗原则，旨在提高我国多发性骨髓瘤骨病的诊治水平。3、片计程仪、一、前言二、多发性骨髓瘤骨病概况三、多发性骨髓瘤骨病诊断四、多发性骨髓瘤骨病治疗五、双磷酸盐治疗多发性骨髓瘤骨病安全性四、多发性骨髓瘤骨病的定义、多发性骨髓瘤(multiple myeloma，MM )骨病是指骨破坏所致病理性骨折、可压缩性骨折、高钙血症及骨痛等多发性骨髓瘤骨病是多发性骨髓瘤最常见的并发症之一。5、指南的产生原则、多学科的专门人才参与：血液科、肿瘤科、放射科与同位素室、

2、生物统计、压电石英药界代表等。 通过回顾公开发布的文献(截至2010年1.2月)和制药厂提供的处方资料起草。 本指南是根据文献或资料的可靠水平决定的。 用“专门人才共识”的方法解决现有资料不足但临床意义重大的问题。6、片计程仪、一、序言二、多发性骨髓瘤骨病概况三、多发性骨髓瘤骨病诊断四、多发性骨髓瘤骨病治疗五、双磷酸盐治疗多发性骨髓瘤骨病安全性、七、多发性骨髓瘤骨病发生机制、骨病发生最常见病因之一是多发性骨髓瘤，发生率可达70%。 其发生机制的关键是：最终导致骨代谢失衡，激活破骨细胞，抑制成骨细胞活性：8，多发性骨髓瘤骨病危害，多发性骨髓瘤骨病的主要临床特征是骨痛，约一半到2/3的多发性骨髓瘤

3、患者以骨痛就诊。 骨相关上通告(skeletal related events，SREs )等，也有可能引起骨并发症。 骨相关事件包括指骨浸润、骨破坏和骨损伤引起的病理性骨折、脊髓压迫、高钙元素血症、为了缓解骨痛而进行的放射性射线治疗、脊髓压迫和病理性骨折预防和治疗所需要的骨外科手术等。 骨髓瘤引起的骨病变和骨相关事件，不仅严重影响患者的自主活动能力和生活质量，还威胁患者的生命。9，片计程仪，一，前言二，多发性骨髓瘤骨病概况三，多发性骨髓瘤骨病诊断四，多发性骨髓瘤骨病治疗五，双膦酸盐治疗多发性骨髓瘤骨病安全性，1.0、多发性骨髓瘤骨病临床表现，多发性骨髓瘤骨病临床表现为：病理性骨折压缩性骨折高

4、钙血症骨痛，多发性骨髓瘤骨病临床特征是骨痛，常见疾病的首发症状和胸背部痛(20% )腰骶骨部痛最常见(70% )其他部位皮肉之苦(10% )、1.1、诊断方法、影像学检查、骨组织计量学检查及骨密度测定、生化指标检查、12、多发性骨髓瘤骨病影像学诊断方法，1普通x线摄影：对颅骨、肋骨、脊柱、骨盆及四肢长骨进行普通x线摄影2. CT扫描：作为常规检查，可以早期发现骨破坏和病程中出现的骨溶解变化，尤其适用于肋骨病变的检查。 318F-氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描(18-FDG PET ) :比常规x线敏感，可有效发现早期骨病变。 4 (核)磁核共振(MRI ) :比普通x线敏感，尤其有助于脊柱病变

5、定位、脊髓压迫和髓内浆细胞瘤的确诊。 脊柱骨症被优先推荐。 对于疑似多发性骨髓瘤骨病的患者，为了明确诊断，建议进行以下检查：证据水平：推荐水平： a，1.3，x线摄影图片，在普通的x线检查中，多发性骨髓瘤可以表现为局部性骨质溶解变化，也可以表现为广泛的骨质疏松症。 正确的诊断依据是伴有多发性骨溶解变化和骨折的严重骨质疏松症。 普通x线检查难以发现早期病变，约20%的普通x线检查阴性患者，其他检查发现骨髓瘤活动的证据。x线对头部、骨盆、四肢骨病检查敏感。1.4、CT、CT扫描可发现早期骨质破坏和病程中新发生的骨质溶解病变。 但是，CT扫描不能区别在旧的骨破坏病变的部位是否存在骨髓瘤的活动。 CT

6、肋骨的三次元图像有助于发现肋骨病变。1.5、MRI、MRI检查： MRI检查可发现骨髓瘤骨髓浸润，尤其是脊椎骨部。 对于可疑溶骨部位和骨质疏松部位的骨髓浸润判断，MRI具有重要的诊断意义，MRI主要反映骨髓瘤的骨髓浸润，可客观反映脊柱的骨破坏情况。 Walker R，etal.jclincool，2007，2.5 (9) :121-1128，1.6，PET检查，PET检查不仅能有效地早期发现骨髓瘤的活动，另一个优点是全身范围的扫描。 PET可检测骨髓瘤的活动，用CT扫描发现骨质破坏，而PET-CT是检测多发性骨髓瘤伴骨破坏的良好手段，如骨髓瘤骨病恢复期的PET-CT是判断疗效的最有效指标之一。

7、 价格高，仅在必要时适用。1.7、骨组织计量学检测和骨密度检测可有效评价骨组织计量学单位丢失骨的程度，但由于其为入侵性操作，骨损害不均匀，需要熟练病理学家鉴定结果，因而其应用受到限制。 双光子x射线吸收光度法(DEXA )测定骨密度能更好地评价患者的骨状态。1.8、生化指标检测、骨代谢生化指标为近年来骨转移诊断和病情监测寻找新方法。 反映溶血性骨代谢生化指标：型胶原交联羧基肽(ICTP )、型胶原氮端肽(NTX )、型胶原碳端肽(CTX )、骨唾液酸糖蛋白(BSP )等。 反映骨骼形成性骨代谢生化指标：骨特异性碱磷酸酯酶(BALP )、总碱磷酸酯酶(ALP )、型前胶原氮端肽(PINP )等。

8、 研究表明，尿NTX等骨代谢标志物在骨转移诊断和病情监测方面有一定的应用前景，但目前这种指标还不能说是骨转移诊断的确切方法。 有条件的单位可以开展骨吸收和骨骼形成标记及骨密度检测。1.9、片计程仪、一、序言二、多发性骨髓瘤骨病概况三、多发性骨髓瘤骨病诊断四、多发性骨髓瘤骨病治疗五、双膦酸盐治疗多发性骨髓瘤骨病安全性、二十、多发性骨髓瘤骨病治疗原则和目标、一.原发病和骨髓瘤本身的治疗是骨病治疗的基础和关键2 .骨相关事件的治疗和预防(SREs) 3.疼痛缓和.2.1、多发性骨髓瘤骨病的治疗手段除脊柱骨折急性期外，一般不推荐患者卧床休息，容易发生去矿化，必须推荐步行和游泳等适当活动，但应避免剧烈运

9、动和抗逆性运动。 有脊柱病变的患者，必须躺在装有软座的硬板床上，预防脊柱骨折引起的脊髓压迫。止痛、手术治疗、局部放射性射线治疗、双膦酸盐类药物治疗、化学疗法、靶向治疗、2.2、化学疗法与靶向治疗、标准化化学疗法、靶向治疗和双膦酸盐治疗是治疗多发性骨髓瘤骨病的基础和最重要的部分。 通过联合治疗，延缓多发性骨髓瘤疾病的发展，减少新骨病的发生，避免骨破坏的进一步发展，直至骨病的防治。 多数患者经化学疗法、靶向治疗及双磷酸盐治疗后，骨痛可明显减轻。 对2.3、双膦酸盐类药物治疗、多发性骨髓瘤骨病的治疗多发性骨髓瘤骨病建议使用双磷酸盐，也可与止痛剂(非甾类化合物类)、化学疗法、靶向治疗、放射性射线治疗并

10、用。 证据等级：推荐等级： a，对2.4、双磷酸盐类药物治疗适应症、孤立性浆细胞瘤、无症状多发性骨髓瘤及未定性单克隆计程仪球蛋白血症(MGUS )，目前不建议临床常规使用。对于症状性多发性骨髓瘤患者，如果平板片显示骨溶解性变化，骨平板片或骨无机质的密度测定引起骨量减少或存在高钙元素血症，通常必须应用二磷酸盐治疗。2.5、双膦酸盐药物的选择是由于双膦酸盐化学结构与中心碳原子相连的侧链不同，因此，双膦酸盐药物的临床活性和效果也不同。 由于第一代双膦酸盐、第一代双膦酸盐、第三代双膦酸盐、氯膦酸二纳金属钍、帕米膦酸、唑来膦酸、唑来膦酸是特有的含氮杂环结构，因此对给药方法和疗效有利。2.6、双膦酸盐类药

11、物治疗、常用双膦酸盐的推荐使用方法：疗程：确定多发性骨髓瘤骨病后开始使用，总疗程持续2年以上，并建议直至明显副作用和患者体力状态明显下降。 中国销售点、欧洲和非洲2009； 20(8): 1303-17 .2.7，多发性骨髓瘤的双磷酸盐应用的研究进展： MRC IX研究，多中心，多重比较，期随机临床研究。 目的：比较沙利度胺加入诱导化学疗法，维持治疗是否有益于患者的做评估和云同步，并比较基于化学疗法的唑来膦酸和氯代膦酸的疗效。 将1970例新诊断多发性骨髓瘤的患者(ISS分期、)纳入组，其中1960例患者可进行评定。 接受化学疗法后随机分为两组，给予唑来膦酸(ZOL，4 mg/月)或氯膦酸(C

12、LO，每日口服1600 mg )治疗至病情进展。2.8、MRC IX研究的终点、次要终点、主要终点、无进展生存期(PFS )、总生存期间(OS )、总缓解率(ORR )、骨相关事件(包括SREs患者的发生比例、到初次SREs为止的时间)、安全性、生活质量、2.9、MRC IX研究的结果、MRC IX研究的中位3.7 研究表明，与氯苯膦酸相比，唑来膦酸通过减少新的显露病灶，获得更高的缓解率，不良事件的发生率相当。 本研究首次在双膦酸盐人头的研究中证实，唑来膦酸优于氯膦酸，并支持唑来膦酸的抗肿瘤作用。 ZOL:唑来膦酸； CLO:氯屈膦酸； SREs:骨相关事件，Gareth J. Morgan，

13、 et al.amerciansocietyofclinicaloncolgyanualmeeting 2010 abstract 8021 garethj.mor gan et al.europeanhematoologyassociationannualmeet 对于化学疗法和双磷酸盐治疗后仍无法缓解的顽固性疼痛、椎体不稳定、从此往后发生的病理性骨折及脊髓压迫，3.0、局部放射性射线治疗可采用局部放射性射线治疗，有效缓解骨病和软组织病变的皮肉之苦。 单次放射性射线治疗(通常为8 Gy )的作用与分批放射性射线治疗的作用相似。 对于长骨骨折的患者来说，局部放射性射线治疗可以有效地特罗尔皮肉之

14、苦，促进骨折愈合。 建议：用于顽固性疼痛、发生或从此往后发生的病理性骨折的治疗，推荐量为810 Gy/次。 博斯卡、英特尔.英特尔拉德单机版、1991、1.5 (5) :63-1369 .管理员、英特尔.拉德单机版、1991 2.0 (2) :111-116 132(4):-451 .3.1、手术治疗在长骨骨折、脊髓压迫和椎体不稳定等情况下，可能需要整形外科的协助。 对发生长骨症合理骨折的患者，可以进行骨内固定术。 脊椎压缩骨折引起腰背部持续皮肉之苦时，接受化学疗法、放射性射线治疗、双膦酸盐等保守治疗并不明确，可考虑椎骨形成术或追尾形成术。3.2、手术治疗椎体成形术、椎体成形术在局部麻醉和轻度

15、镇静剂下，在x线心理投射诱导下经皮注入聚甲基丙烯酸酯类化合物或等量生物材料。 可以对云同步进行一些椎体成形术。 此方法能缓解骨痛，提高骨强度，但不能恢复椎骨高度。Smith A、et al. Br J Haematol、2006、132(4):-451、3.3、手术治疗椎体后凸成形术、椎体后凸成形术是缓解骨痛的新方法。将经皮扩张的小气囊注入椎体内，使椎体复原到原来的高度，取出气囊注入骨水泥填充空洞。 该方法能重建椎体高度，不仅有效缓解了急性疼痛，还能改善椎体压缩结构的完全性，但难度较高，需要慎重选择。 建议：长骨骨折需要固定术，如有持续性腰背痛，可考虑椎骨成形术或椎体后突成形术，但手术人员必须

16、接受训练，熟悉该技术。Smith A、et al. Br J Haematol、2006、132(4):-451、3.4、止痛药的使用，如果患者感到严重皮肉之苦则选择止痛药。 止痛药的接触剂量应该作为临床治疗正式记录的一部分。 这些个记录可作为疼痛治疗评价的半定量指标。 止痛需求的减少常常意味着治疗是有效的。 处方止痛药的应用应遵循世界卫生组织的“止痛阶梯”原则，但非甾类化合物类消炎药由于有肾功能故障、胃肠刺激等副作用，应尽量使用或注意使用。 Niscola P，et al. Hematol J，2004，5 (4) :293-303，3.5，片计程仪，一，序言二，多发性骨髓瘤骨病概要三，多发

17、性骨髓瘤骨病诊断四，多发性骨髓瘤骨病治疗五，双磷酸盐治疗多发性骨瘤骨病的安全性，3.6， 双膦酸盐类药物常见的不良反应感冒病样症状胃肠症状(主要为口服制剂)眼部副反应和颌骨坏死贫血肾功能异常，注：颌骨坏死和肾脏损害尤其应引起临床医师重视，3.7、肾功能故障，发生率为9%。 研究表明，肾毒性与接触剂量具有时间依赖性。 目前认为急性血管球损伤继发是肾毒性的发病机制。 建议每次使用双膦酸盐前及给药过程中应动态监测肾功能，特别是给药前维持水合状态，根据除肌酸酐率调整药剂量。伯恩松Jr、埃尔茜素酷、2002、2.0 (1.7 ) :3719-3736 .伯恩松Jr.oncologist，2005、10(1):-62 .3.8、给药过程监测，血清肌酸酐550 证据等级：推荐等级： a、3.9、双膦酸盐应用肾脏监测指南，首次注射双膦酸盐前710天进行血肌酸酐监测，作为基线血肌酸酐，然后每次注射前复查。 血肌酸酐超过地