基本公共卫生服务高血压患者管理ppt课件

1、。1。高血压患者的健康管理，2016年1月李庄乡卫生院基本公共卫生服务培训。2。为什么要对高血压患者进行管理，高血压的危害是巨大的，而防治的形式是严峻的。心脑血管疾病是中国人的第一死因，高血压是第一危险因素。2002年全国营养与健康状况调查结果显示，中国成年人高血压患病率为18.8%。知晓率为30.2%，治疗率为24.7%，控制率为6.1%。高血压是可以预防和控制的，有成熟的管理措施和手段。-社区综合防治实践。3、高血压防治目标，提高高血压知晓率、治疗率和控制率的基本目标。额外的目标可以控制高血压和减少心血管疾病的其他危险因素。基本目标是尽快控制高血压患病率的上升。预防和控制高血压并发症，降低

2、发病率和死亡率。提高病人的生活质量。新医改机遇与挑战并存，高血压患者管理是基本公共卫生服务的重要内容之一，为全面推进高血压防治工作提供了强有力的政策和资金保障。一方面，督促尚未开展或无条件开展高血压防治工作的地区采取行动，普遍开展高血压防治工作；另一方面，它为高血压防治更加深入的领域提供了进一步发展的空间。为了做好高血压的防治工作，实现项目的预期目标，仍需大力实施，促进高血压患者的规范化管理，有效遏制心脑血管疾病的危害，保障人民健康。5，高血压患者管理主要内容，工作流程-操作手册，高血压患者管理服务标准-国家高血压患者标准化分级管理-中国高血压防治指南，6，主要依据，国家基本公共卫生服务标准(

3、2011年版)河南省基本公共卫生服务项目绩效评价指导方案(2015年)关于印发国家基本公共卫生服务项目绩效评价指导方案(国家卫生厅基层发第201535号)中国高血压防治指南(2009年基层版)的通知。7，1。高血压患者管理工作流程。八、各级卫生行政部门、各级疾病预防控制机构、乡镇卫生院/社区卫生服务中心、村卫生室/社区卫生服务站的管理和服务职能、经费补助对象和绩效考核点。9。卫生行政部门应当制定并发布促进基本公共卫生服务均等化的实施方案，成立评估领导小组，建立评估专家库。制定基本公共卫生服务项目评估方案和资金分配标准，督促各级资金及时拨付和落实。组织基本公共卫生服务项目人员培训。组织对基本公共

4、卫生服务项目的监督检查。10，卫生行政部门高血压患者健康管理工作流程示意图，高血压患者健康管理工作专门负责人，制定高血压患者健康管理工作年度计划，高血压患者健康管理工作工作文件，召开高血压患者健康管理工作会议，开展调查研究，发现和解决问题，监督检查工作的实施，总结和报告高血压患者健康管理工作，11，各级疾病控制系统，1。2.组织开展基层卫生服务机构基本公共卫生服务相关培训；3、对基层医疗卫生服务机构进行技术指导；4.督促基层医疗卫生服务机构及时、真实、准确地报送与慢性病相关的基本公共卫生服务报告，12，各级疾控中心高血压患者健康管理工作流程示意图，制定年度工作计划，根据卫生局文件和去年工作实际

5、，提出：目标、指标，明确工作内容、具体措施和时间安排，指导乡镇卫生院和社区卫生服务中心开展工作，指导：制定实施计划，培训：高血压社区医生和服务团队，提供：相关信息，检查：监督和评估高血压患者的健康管理，制定监督和评估方案，数据收集和档案管理，参照城乡居民健康档案管理服务标准，培训调查人员，实施监督和评估调查，评估监督和评估结果，13、乡镇医院/社区卫生服务中心负责高血压患者健康管理的具体实施。高血压患者筛查的随访管理患者健康检查的具体内容见国家基本公共卫生服务标准。14，村卫生室/社区卫生服务站，1。加强与村(居)委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内高血压患者的人口信息变化。协助乡镇医院/

6、社区卫生服务中心高血压患者的线索调查；2.预约高血压患者到乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心(站)进行健康管理。对于行动不便和卧床不起的居民，他们可以预约进行现场健康检查。做好患者基础管理、随访、催促用药和随访工作；3.每次体检后及时将相关信息记录在健康档案中，并协助乡镇医院/社区卫生服务中心对高血压患者进行病例管理；4.协助乡镇卫生院/社区卫生服务中心对高血压患者进行急救(如高血压危象)。5.参与辖区居民的健康教育和健康促进，开设健康课。加强宣传，告知服务内容，让更多的居民愿意接受服务。15、补助对象、慢性病患者管理服务项目经费由基本公共卫生服务补助安排，已完成工作任务的社区卫生服务中心

7、(站)、乡镇卫生院和村卫生室为补助对象。为保证项目的顺利实施，项目的宣传、组织和管理经费由同级政府另行安排，基本公共卫生服务经费不得占用。十六、经费补助办法，将基层医疗卫生机构的考核结果作为当地财政、卫生部门拨付基本公共卫生补助资金的主要依据，并对被考核单位的主要领导进行年度考核、任免、人员奖惩和绩效工资的核定。各县(市、区)要对考核成绩突出的机构进行通报表扬，奖励前三名，对考核成绩差的机构进行通报批评。17，财政补助计算方法，一个机构应获得的基本公共卫生服务补助资金=机构考核得分(县(市、区)考核合格后得到各级财政基本公共卫生服务补助资金总额)/(县(市、区)辖区内承担基本公共卫生服务的所有

8、基本医疗卫生机构考核总得分)。基层卫生服务机构的考核得分(单项考核得分对完成任务数的补贴标准)为满意度得分。高血压患者管理补助标准：筛查登记：5元/人；随访：20人次。空腹血糖：10元/次，心电图：5元/次。总补贴标准100元/人。年份。省级财政部门根据上一年度市(州)的审查结果和省级监督检查结果，拨付本年度县(市、区)基本公共卫生服务补助资金。绩效考核要点，h表1高血压患者健康管理监督记录(卫生局)单位：检查员：随行检查员：监督日期：21，表2高血压患者健康管理监督记录(疾控中心)单位：检查员：随行检查员：监督日期：22，表3高血压患者健康管理监督记录(社区卫生服务中心/乡镇卫生中心)单位：

9、检查员：随行检查员：监督日期：23，2。高血压患者管理服务规范、24、高血压筛查、重点人群筛查：首次测量35岁以上居民血压。归档期间的筛查：为辖区系统内的居民建立居民健康档案时测量血压。机会性筛查：就医时测量血压，社区血压测量点，社区宣传和健康教育活动。体检：对员工和单位的体检。高危人群至少每六个月测量一次血压，并接受医务人员的生活方式指导。高危人群的判定标准：收缩压在120-139毫微克之间和/或舒张压在80-89毫微克之间；超重或肥胖(体重指数24公斤/平方米)；高血压家族史(一级和二级亲属)；长期过量饮酒(每天饮酒100毫升，每周饮酒4次以上)；高盐长期饮食。诊断出患有高血压的病人。首次

10、发现收缩压和/或舒张压分别为140毫微克和90毫微克的居民在排除可能导致血压升高的因素后预约复查。血压在不同时间内三次高于正常值，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊至上级医院进行诊断，在两周内对转诊结果进行随访，并将确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者的健康管理。疑似继发性高血压的患者应及时转诊。27、高血压筛查流程图。28岁，高血压患者随访，频率：每年至少4次面对面随访。后续内容：1 .测量血压并评估是否有严重症状，如收缩压180毫微克和/或舒张压110毫微克；如出现意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、呼吸困难、不能平躺、妊娠或哺乳、血压高于正常或其他无法治疗

11、的疾病，治疗后应紧急转诊。对于急诊转诊，乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心(站)应在两周内积极跟进转诊情况。29.高血压患者的随访。2.如果不需要紧急转诊，询问从上次随访到本次随访的症状。3.测量体重、心率并计算体重指数。4.询问患者的症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、锻炼、盐摄入等。5.了解患者的用药。30.高血压患者的随访。6.根据患者的血压控制及症状和体征对其进行评估和分类。(1)对血压控制满意、无药物不良反应、无新的并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访时间。(2)对于首次对血压控制不满意，即收缩压140和/或舒张压90毫微克，或出现药物不良反应的患者，

12、根据其用药依从性，如有必要，增加现有药物的剂量，更换或增加不同种类的抗高血压药物，并随访2周。(3)对连续两次血压控制不满意，或药物不良反应难以控制，新的并发症或原有并发症加重的患者，建议转诊至上级医院，并在两周内积极随访转诊情况。7.对所有患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改善目标，并在下一次随访中评估进展。如果有任何异常，告诉病人立即去看医生。嘿。31，体重指数=体重(公斤)/身高平方(平方米)在体重和心脏ra的对角线前填写当前情况每日饮酒量：在对角线前填写当前饮酒量，如果不饮酒，则填写“0”。饮酒者写道，每天的饮酒量相当于“两杯”酒，并在对角线后的下一次随访中填写饮酒者的

13、目标饮酒量。白酒1 2相当于酒4 2，黄酒半斤，啤酒1瓶和果酒4 2。锻炼：一周几次，每次多少分钟。也就是“下周，几分钟”。在横线上填写当前情况，并在横线下填写下一次跟进期间要实现的目标。盐摄入量：在对角线前填写当前盐摄入量，根据患者饮食计算每日盐摄入量“克日”，在对角线后填写目标盐摄入量。转诊：如果转诊，请说明转诊的医疗机构和科室的类型，如心内科、市人民医院，并在原因栏中说明转诊的原因。高血压患者随访服务记录表，32、高血压患者随访流程图。33、高血压患者的健康检查，高血压患者应每年至少进行一次全面健康检查，其中可结合随访。内容包括血压、体重、空腹血糖、一般体格检查和视力、听力和活动能力的一

14、般检查。建议增加血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规(或尿微量白蛋白)、大便隐血、血脂、眼底、心电图、超声等。具体内容参照城乡居民健康体检表健康档案管理服务标准。34，评估指标，高血压患者健康管理率=当年管理的高血压患者数/辖区内100年内高血压患者总数。辖区内高血压患者总数的估计：辖区内常住成年人口总数。建议：常住人口*72.22%*18.8%高血压患者规范化管理率=按要求管理的高血压患者数/一年管理的高血压患者数为100。管理人群的血压控制率=在最近的随访中血压达到标准的人数/患有高血压的人数为100。2010年管理目标：高血压患者管理率：农村地区45%，城市50%；高血压患者规范化管理率：

15、农村50%，城市60%。高血压患者的风险是分层的。并非所有高血压患者都有相同的相关疾病和死亡风险。一旦确诊为高血压，应首先进行临床评估，以确定高血压的病因、潜在风险和适当的治疗措施。对于高血压患者，通过整体心血管风险评估来确定治疗措施是高血压治疗的核心目的。嘿。37岁，血压等级分类(18岁以上成人)。38、风险水平分层，风险分层根据高血压患者的血压水平、现有危险因素、靶器官损害及相关临床疾病进行。危险因素：55岁；吸烟；血脂异常；早发心血管疾病的家族史；肥胖；缺乏体育活动。靶器官损害：左心室肥厚；颈动脉内膜增厚或斑块；肾功能受损。临床疾病：脑血管疾病；心脏病；肾脏疾病；周围血管疾病；视网膜病；糖尿病。低风险：1级高血压，无其他风险因