LFSNE-B-01围手术期糖尿病管理

1、围手术期的糖尿病管理,目 录,手术对糖尿病患者的影响 手术前评估 手术中管理 手术后护理,糖尿病患者与手术,大约50%的糖尿病患者一生中至少经历过一次手术* 饮食结构的改变（高蛋白，高脂肪饮食） 糖尿病并发症 经历PTCA，肾移植，胆石症，骨折，白内障，足部溃疡等手术,* 中国糖尿病防治指南,胰岛素,胰高血糖素 儿茶酚胺 皮质醇 生长激素,手术对血糖控制的影响,反调节激素对机体的影响,儿茶酚胺：刺激糖异生和糖元分解、肝糖元合成减少，外周组织利用血糖能力降低，胰岛素分泌受抑，促进脂肪分解和酮体生成。 糖皮质激素：使肝脏糖异生增加，血糖升高，促进蛋白质分解和负氮平衡。 胰高糖素：肝糖输出增加，促进

2、脂肪分解和酮体生成，胰岛素在外周作用受抑。,血糖控制不佳对手术的影响,导致代谢紊乱和急慢性并发症； 抵抗力下降，容易并发感染； 组织修复能力差，影响伤口愈合； 增加手术复杂性和手术并发症，增加手术风险； 住院时间延长，费用增加，死亡率增高。,糖尿病患者再次进行PTCA术的发生率,15%,34%,18%,* Corpus RA, et al. J Am Coll Cardiol 2004; 43(1): 8-14.,目 录,手术对糖尿病患者的影响 手术前评估 手术中管理 手术后护理,手术前评估病史回顾,糖尿病确诊日期 目前症状 治疗方案，包括药物(和/或胰岛素)的种类、剂量、使用时间 服用的OT

3、C药品 SMBG和A1c结果 目前体重和曾经最大体重 住院史：包括手术和其他疾病 LMP和生育史（仅对女性病人） 过敏史 DKA，HHS，及严重低血糖史,手术前评估实验室检查,根据术前HbA1c或GSP（糖化血清蛋白）检测结果评估最近血糖控制情况 手术前检测血常规和血电解质 如果曾经有脑血管病史，需要对脑血管系统进行评估，至少进行颈动脉听诊 如果有心脏病史，需要在术前、术后分别进行EKG检查,不影响脂肪、蛋白质代谢 不影响白细胞吞噬能力，降低感染发生率 有利于伤口愈合 尽量控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失 避免在麻醉和术中用药时引起低血糖,血糖控制的目的,中国糖尿病防治指南-术前管理*,择期

4、手术： FBS10.0 mmol/L PBS13.0mmol/L HbA1c9.0% 并发症筛查 心脏、肾脏损害 自主和外周神经损害 增殖期视网膜病变,* 中国糖尿病防治指南,术前口服降糖药的应用,原口服降糖药不需变更者: 病程短，病情轻，无并发症的2型糖尿病患者 空腹血糖在8.3mmol/L以下 手术类别为小型手术 如服用长效口服降糖药，于术前3天停用 改用短效或中效的口服降糖药 术前监测血糖，调整口服降糖药剂量,需要应用或改用胰岛素者： 1型糖尿病或病情重、有急、慢性并发症的2型糖尿病患者 空腹血糖在8.3mmol/L以上 手术类别为大型手术 短效胰岛素早餐和午餐前，预混胰岛素晚餐前 短效

5、胰岛素早餐、午餐和晚餐前，中效胰岛素睡前 监测血糖，调整胰岛素剂量,术前胰岛素的应用,目 录,手术对糖尿病患者的影响 手术前评估 手术中管理 手术后护理,术中血糖控制*口服降糖药,口服药物控制血糖良好的手术患者： 暂停手术日早晨的药物治疗 恢复进食后再恢复原药物治疗 服用二甲双胍者应该检查肾功能,* 中国糖尿病防治指南,接受胰岛素治疗的大手术患者： 停用皮下胰岛素 手术日早晨开始采用GIK(葡萄糖-胰岛素-钾)静脉输液 采用GIK输液直到恢复正常饮食和餐前皮下注射胰岛素1小时后,* 中国糖尿病防治指南,术中血糖控制*注射胰岛素,血糖监测： 大手术或血糖控制不好的患者术中应每小时监测一次毛细血管

6、血糖 血糖控制目标：6.1-10.0 mmol/L,* 中国糖尿病防治指南,术中血糖控制*血糖监测,1型糖尿病患者围手术期治疗,胰岛素静脉滴注初始速率：0.51.5units/hour 有炎症反应时需要适当增加胰岛素的用量 每小时监测血糖，调整胰岛素用量 1 应用胰岛素泵患者可以在手术中继续使用，如果需要可以适当增加胰岛素用量 每天给予大约150g葡萄糖输液(例如5g葡萄糖/h)，可以避免酮症的发生 2 注意补充电解质 2,1. Alberti KGMM. Diabetes and surgery. Ellenberg 患有肝脏疾病、肥胖者、并发严重感染、糖类皮质激素治疗或进行心脏搭桥手术等情

7、况下适当增加胰岛素量。,术中胰岛素需要量,目 录,手术对糖尿病患者的影响 手术前评估 手术中管理 手术后护理,术后监测,小型手术患者： 监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质 大型手术患者： 监测血糖（每24小时监测一次） 监测尿糖，尿酮体（术后当天约每24小时监测一次，以后逐渐减少监测次数） 监测电解质，肝肾功能，血气分析，心电监护,* Illness and Surgery. A Core Curriculum for Diabetes Education, 5th Edition. AADE, 2003: 323.,输液管理,禁食时每天输注葡萄糖注射液1500 2000ml（ 相当于葡萄糖751

8、00g） 以1:6的比例加入胰岛素（每6g葡萄糖加入1u的胰岛素） 必要时给予肠外营养 维持水、电解质平衡，保证足够营养 肾功能、消化功能允许前提下，适当增加蛋白质比例,饮食管理,病人肠蠕动恢复后开始进食，为病人制定个体化的饮食计划 在原健康饮食的基础上，适当增加蛋白质及碳水化合物的摄入，约增加897 1255 kJ (214279 kcal ) 的能量,血糖管理,术后用胰岛素或口服降糖药治疗 应用口服降糖药者，及时调整药物剂量和种类，必要时加用胰岛素 空腹血糖控制在6.0 9.0mmol/L 餐后血糖控制在7.011.1mmol/L之间 注意预防和及时处理低血糖 因疼痛会导致对抗激素分泌增加

9、，使血糖升高，因而应该采取适当措施减轻术后疼痛,手术切口愈合,血糖11.1mmol/L时，手术切口愈合会受影响* 小心护理伤口，及时发现发炎、渗出等情况,* Golden SH, et al. Perioperative glycemic control and the risk of infectious complications in a cohort of adults with diabetes. Diabetes Care 1999; 22: 1408-1414.,注意事项,注意病情变化 有感染倾向者加用抗生素 注意糖尿病急性并发症 糖尿病酮症酸中毒（DKA） 非酮症性高渗性糖尿病昏迷（NHDC） 乳酸性酸中毒（LA） 预防血管栓塞： 早作肢体活动，及时应用抗血小板凝聚药物等,出院指导,为患者提供清楚的书面指导，其中包括: 血糖控制目标及自我血糖监测方案 饮食指导 切口护理 体力活动 胰岛素 其他药物治疗 随访计划等,案例 1,糖尿病患者王先生的血糖控制平稳，拟进行接台手术，清晨6时测血糖为5mmol/L，医生予5%葡萄糖 500ml 缓慢静脉滴注。王先生拒绝用药，认为自己患有糖尿病，不应该应用葡萄糖输液。 问题：如何应对病人的反应？,案例 2,三位糖尿病患者：