出血性疾病ppt课件

1、.,1,出血性疾病概述,北京大学第一医院血液内科,.,2,出血性疾病Hemorrhagic diseases,因止血机制异常而引起，以自发性出血或血管损伤后出血不止为特征的疾病,.,3,.,4,生理性止血机制,.,5,正常止血机制,一、血管机制：局部血管收缩，伤口缩小闭合，15-30秒 胶原暴露 激活 FXII 内源性途径 表达释放vWF（血管性血友病因子） 血管受损 血小板粘附聚集 表达释放组织因子（TF） 外源性途径 释放tPA 激活 纤维蛋白溶解系统 表达释放TM，启动蛋白C系统,.,6,二、血小板机制: 黏附：血小板膜糖蛋白Ib(GPIb) vWF 受损内皮下胶原 聚集：血小板膜糖蛋白

2、复合物(GPb/ a) 纤维蛋白原互相连接 释放：血小板聚集后发生变形、活化，分泌、释放一系列活性物质 血小板的主要作用：1 形成血小板血栓，机械修复 2 通过花生四烯酸代谢形成TXA2 收缩血管， 诱导聚集 3 释放PF3参与凝血 4 活化的血小板直接激活F及F,.,7,血小板参与启动血栓形成过程,.,8,三、凝血机制： 凝血：无活性的凝血因子被有序地逐级放大激活，经 过一系列酶解反应形成纤维蛋白血栓,激活的凝 血因子有蛋白降解活性 凝血因子(coagulant factors)：-,- (12个） 外源性凝血途径（extrinsic pathway) 内源性凝血途径（intrinsic p

3、athway),.,9,.,10,凝血机制,.,11,凝血的三个阶段,第一阶段 凝血活酶生成阶段 Ca+，FXa，FV，PF3复合物凝血活酶,.,12,第二阶段 凝血酶生成阶段 凝血酶原 凝血活酶 凝血酶 凝血酶的其它作用： 1. 正反馈加速凝血酶原转化成凝血酶，此作用远强于凝血活酶 2. 诱导血小板的不可逆聚集，加速活化 3. 激活因子 4. 激活因子III， 加速稳定性纤维蛋白形成 5. 激活纤溶酶原，增强纤溶,.,13,第三阶段 纤维蛋白生成阶段 纤维蛋白原 凝 血 酶 纤维蛋白单体 自动聚合 稳定性交联纤维蛋白 FXa 不稳定纤维蛋白,.,14,纤维蛋白的多聚作用,.,15,抗凝与纤维

4、蛋白溶解机制 细胞抗凝作用 体液抗凝作用 纤维蛋白溶解系统,.,16,细胞抗凝作用 单核巨噬细胞系统 吞噬、清除体内形成的活化凝血因子 血管内皮细胞 释放组织型纤溶酶原激活物(tPA) 分泌前列环素(prostacyclin,PGI2) 分泌抗凝血酶(anti-thrombin,AT)、 凝血调节蛋白(thrombomodulin,TM)、 组织因子途径抑制物 (tissue factor pathway inhibitor,TFPI),.,17,体液抗凝作用 AT（AT-） 人体最重要的抗凝物质 血浆生理抗凝活性75% 生于肝脏及血管内皮细胞 主要灭活FXa及凝血酶 次要灭活Fa,a,a 抗

5、凝活性与肝素密切相关,.,18,蛋白C系统： 由蛋白C（PC）、蛋白S（PS）、 凝血酶调节蛋白（TM）等组成 PC、PS依赖Vit K，肝内合成 TM存在于内皮表面，为凝血酶受体 凝血酶TM复合物活化PC为APC PS辅助APC灭活F及F,.,19,组织因子途径抑制物（TFPI） 热稳定糖蛋白 内皮细胞生成 直接抗FXa作用 与Ca+一起抗TF/Fa复合物,.,20,肝素 硫酸粘多糖物质 由肺或肠粘膜肥大细胞合成 抗FXa及凝血酶 肝素与AT结合 AT构型变化 灭活Xa及凝血酶 促进内皮释放t-PA，增强纤溶,.,21,纤维蛋白溶解系统组成与激活 （一） 纤溶酶原(PLG) 单链糖蛋白 脾、

6、嗜酸细胞及肾脏产生，内皮细胞也有表达 （二） t-PA 体内主要纤溶酶原激活剂 内皮细胞合成 （三） 尿激酶型纤溶酶原激活剂（u-PA）：尿激酶(UK) 主要形式：前尿激酶(Pro-UK)，双链尿激酶型纤溶酶原激活剂(tcu-PA) （四） 纤溶酶相关抑制物：抑制t-PA、纤溶酶 2纤溶酶抑制剂（2PI） 1抗胰蛋白酶 2抗纤溶酶（2AP）,.,22,纤溶系统激活 1、内源性途径： FXII被激活 前激肽释放酶被激活 纤溶酶原被激活 2、外源性途径： 血管内皮及组织损伤 t-PA或u-PA释入血流 纤溶酶原被激活 3、纤溶酶裂解纤维蛋白（原） 小分子多肽A、B、C等（FDP）,.,23,.,2

7、4,凝血与抗凝系统,.,25,凝血与纤溶途径,.,26,出血性疾病的分类,一、血管壁异常： （一）先天性或遗传性： 遗传性毛细血管扩张症 家族性单纯性紫癜 先天性结缔组织病 （二）获得性： 败血症、过敏性紫癜、维生素C及P缺乏症、糖尿病、库欣病、结缔组织病、动脉硬化、机械性紫癜和体位性紫癜,.,27,.,28,二、血小板异常： 生成减少：再障、白血病、放化疗 血小板减少 破坏过多：ITP 数量异常 消耗过多：DIC、TTP 分布异常：脾亢 血小板增多：原发性血小板增多症、脾切除后 遗传性：血小板无力症、巨大血小板综合症 质量异常 获得性：由抗血小板药物、感染、尿毒症、异常球 蛋白血症引起,.,

8、29,.,30,三、凝血异常 先天性或遗传性：血友病A、B，遗传性FXI缺乏症 遗传性凝血酶原缺乏症 FV、VII、X缺乏症 遗传性纤维蛋白原缺乏症 遗传性FXIII缺乏症 获得性: 肝病性凝血障碍 维生素K缺乏 尿毒症性凝血异常,.,31,四、抗凝及纤维蛋白溶解异常 获得性：肝素过量，双香豆素过量，敌鼠 钠中毒，抗因子VIII、IX抗体形成， 蛇咬伤，水蛭咬伤，溶栓药物过量,.,32,五、 复合性止血机制异常 先天性或遗传性：血管性血友病(vWD) 获得性：DIC,.,33,.,34,.,35,出血性疾病的诊断,一、 病史： 出血特征：发病年龄、部位、持续时间、出血量 出血诱因：自发出血或与

9、手术、创伤、药物的关系 基础疾病：肝病、肾病、消化病、糖尿病、感染病 家族史：类似病史或出血病史 饮食及营养状况,.,36,二、体格检查： 出血范围、部位、是否对称分布 是否伴有贫血，肝、脾、淋巴结肿大，黄疸，蜘蛛痣，腹水，关节畸形，皮肤异常扩张的毛细血管团 生命体征及末梢循环,.,37,.,38,三 、实验室检查： （一）筛选实验(screening test)： 1、血管异常：出血时间（BT），毛细血管脆性试验 2、血小板异常：血小板计数，血块收缩试验， 毛细血管脆性试验，出血时间（BT） 3、凝血异常：凝血时间（CT） APTT，PT 凝血酶原消耗时间（PCT） 凝血酶时间（TT）,.,

10、39,凝血酶 正常值： 秒， 对照秒为延长。 意义： AT活性增高 FDP增多 肝素或类肝素物质增多 纤维蛋白原浓度降低,凝血酶时间：,纤维蛋白原 纤维蛋白 血凝块,.,40,磷脂 凝血酶原 凝血酶 纤维蛋白原 纤维蛋白 正常值： 3045秒， 相差对照5秒为异常 意义： 先天性或多种凝血因子异常（血友病） 循环抗凝物增多（SLE） 检测肝素抗凝药 高凝,磷脂 ,激活的凝血活酶时间 APTT,.,41,+TF 磷脂 凝血酶原 凝血酶 纤维蛋白原 纤维蛋白 正常值： 1113秒， 相差对照3秒为异常 意义： 先天性或多种凝血因子异常（，依赖Vik因子） 检测双香豆素等抗凝药物 高凝, ,凝血酶原

11、时间 PT,.,42,PTR（凝血酶原时间比值） INR（international normalized ratio, INR，国际标准 化比值） ISI（international sensitivity index,ISI，国际敏感指数） 香豆素治疗病人的血浆对正常人血浆回归线的斜率 ISI值决定凝血活酶试剂的质量，ISI值愈接近于1.0，表明凝血活酶试剂愈敏感。,几个概念,PTR=病人PT，秒/正常人PT，秒 参考值：10.1,INR=PTRISI 参考值：10.1,参考值：10.1-10.2,.,43,（二）确诊试验(confirming test)： 1. 血管异常： 毛细血管镜，

12、血vWF、内皮素-1、 TM测定 2.血小板异常：血小板形态、平均体积， 血小板黏附、聚集功能 PF3测定 血小板a颗粒糖蛋白（P选择素）测定 PAIg及TXB2测定,.,44,3. 凝血异常： 凝血第一阶段：、 及TF抗原及活性测定 凝血活酶生成及纠正试验 凝血第二阶段：凝血酶原抗原及活性 凝血酶原碎片1+2(F1+2)测定 凝血第三阶段： 纤维蛋白原、异常纤维蛋白原、 纤维蛋白单体测定 血（尿）纤维蛋白肽A（FPA）测定 因子抗原及活性测定,.,45,4. 抗凝异常： AT抗原及活性测定 凝血酶抗凝血酶复合物（TAT）测定 PC及相关因子测定 因子VIII：C抗体测定 狼疮抗凝物或心磷脂类

13、抗凝因子测定,.,46,5. 纤溶异常： 鱼精蛋白副凝（3P）试验 血（尿）FDP测定 D-二聚体（D-dimer)测定 纤溶酶原测定 t-PA、纤溶酶原激活物抑制物（PAI） 纤溶酶-抗纤溶酶复合物（PIC）测定,.,47,（三）特殊试验：某些遗传性疾病 1 蛋白质结构分析 2 氨基酸测序 3 基因分析 4 免疫病理学,.,48,.,49,四 、诊断步骤： 1.确定是否属于出血性疾病 2.区别血管、血小板抑或凝血障碍 3.判断是数量异常或质量缺陷 4.确定为先天性、遗传性或获得性 5.如为先天性或遗传性：基因及其它分子生物 学检测,.,50,出血性疾病的防治,一、病因防治：适用于获得性出血性疾病 防治原发病 避免使用加重出血的药物： 血小板问题疾病：避免使用非甾体类解热镇痛药 血友病：慎用华法令、肝素,.,51,二、止血治疗 补充血小板和（或）相关凝血因子 1. 新鲜血浆或新鲜冰冻血浆：含有除TF、Ca+所有凝血因子 2. 血小板悬液 3. 纤维蛋白原、凝血酶原复合物、冷沉淀物、因子,.,52,止血药物： 1. 收缩血管、增加毛细血管致密度： 安络血、芦丁、垂体后叶素、维C、糖皮质激素 2. 合成凝血因子药物：VitK1、K3、K4 3. 抗纤溶药物：氨基己酸、止血芳酸、止血环酸、抑 肽酶 4. 促进凝