立普妥的相关强化治疗.ppt

1、他汀强化治疗立普妥指南唯一推荐的他汀,2,2012ESC-STEMI：入院后早期强化,2012ESC-STEMI：立普妥80mg,2012ESC-STEMI:入院后早期强化,2012ESC-STEMI：立普妥80mg,2012最新 ESC STEMI管理指南强调：STEMI患者应早期、持续、大剂量他汀治疗,基于高剂量阿托伐他汀和辛伐他汀的研究结果，高剂量辛伐他汀增加治疗风险，目前最强大的证据支持阿托伐他汀80mg/日治疗，除非患者之前不耐受高剂量他汀。,2013 ACCF/AHA 更新STEMI指南：强调STEMI患者需常规强化他汀治疗,I类推荐 所有无他汀禁忌症的STEMI患者应开始或继续高

2、强度他汀治疗（证据水平：B） IIa类推荐 STEMI患者检测空腹血脂参数是合理的，最好在发病后24小时内检测（证据水平：C）,Circulation. published online December 17, 2012,即使基线LDL-C70mg/dl的患者他汀治疗同样获益,2013 ACCF/AHA STEMI指南：再次推荐使用阿托伐他汀80mg/日,Table 12. 常规药物治疗选择,治疗药物 适应症 剂量/管理,所有无禁忌症的STEMI患者,他汀,高剂量阿托伐他汀80mg/日,指南强调：目前市售他汀中，只有高剂量阿托伐他汀（80mg/日）唯一被证实可降低ACS患者的死亡和缺血事件。

3、,Circulation. published online December 17, 2012,ACS患者中，阿托伐他汀唯一被证实获益,6,强化他汀,狭窄70% 需药物稳定斑块,狭窄70% 需PCI,复杂病变 需CABG,预防CIN 支持证据： ARMYDA-CIN,稳定斑块 支持证据： GAIN ESTABLISH REVERSAL,减少无复流、围术期MI 支持证据： ARMYDA-1 ARMYDA-ACS ARMYDA-RECAPTURE 韩国STATIN-STEMI,冠脉造影,CIN,预防术后房颤 支持证据： ARMYDA-3,启动强化立普妥治疗意义,强化他汀,预防CIN 支持证据：

4、ARMYDA-CIN,冠脉造影,CIN,冠脉造影前启动强化立普妥治疗意义,排除标准 (N=1,048)： 既往他汀药物治疗 (N=801) 急诊冠脉造影 (N=92) 射血分数30% (N=88) 他汀禁忌症 (N=52) 严重肾衰竭 (N=15),随机分组（N=270）,排除 (N=29)： - 改为药物治疗 (N=13) - 需行搭桥手术 (N=16),造影前12小时： 阿托伐 80mg + 造影前2小时： 阿托伐 40mg （N=135）,冠脉造影,阿托伐40mg（N=120）,主要终点： CIN发生率,第一次血样（术前）,第二、三次血样 （术后24、48小时）,肌酐、C反应蛋白,行冠脉

5、造影 （48小时） 的NSTE-ACS 患者 (N=1,318),造影前12小时： 安慰剂 + 造影前2小时： 安慰剂 （N=135）,安慰剂 （N=121）,Patti G et al., Am J Cardiol. 2011;108(1):1-7,ARMYDA-CIN：研究设计,阿托伐他汀组,安慰剂组,阿托伐他汀组,安慰剂组,对比剂肾病发生率 (%),0,3,6,9,12,15,P=0.046,5,13.2,CIN定义为：Scr较基线升高25%，或绝对升高0.5 mg/dl (44 mol/L),ARMYDA-CIN研究： PCI术前大剂量阿托伐他汀治疗显著降低CIN发生率,Patti G

6、 et al., Am J Cardiol. 2011;108(1):1-7,ARMYDA-CIN的临床意义,PCI术前高剂量阿托伐他汀治疗显著降低CIN风险,阿托伐他汀组CIN风险显著降低66%.,该研究中包括25-30%糖尿病患者 (常合并肾功能不全)，故阿托伐他汀对CIN的预防作用更具有临床价值,该研究进一步支持PCI术前应尽早启动高剂量阿托伐他汀治疗,强化他汀,狭窄70% 需药物稳定斑块,预防CIN 支持证据： ARMYDA-CIN,稳定斑块 支持证据： GAIN ESTABLISH REVERSAL,冠脉造影,CIN,冠脉造影前启动强化立普妥治疗意义,GAIN：常规剂量阿托伐他汀(平

7、均32.5mg/日)有效稳定冠脉斑块,斑块高回声指数变化百分比(%),阿托伐他汀组,常规治疗组,0,10,20,30,40,50,42%,10%,P=0.021,n=46,n=50,Schartle M, Circulation. 2001;104:387-392.,斑块内部高回声成分增加意味着斑块变得更稳定，减少了斑块破裂的危险。,随机对照多中心研究，入选131名患者，随机给予阿托伐他汀10-80mg(平均32.5 mg)或常规治疗，随访1年。使用IVUS评估斑块进展和稳定性。,强化他汀,狭窄70% 需药物稳定斑块,狭窄70% 需PCI,预防CIN 支持证据： ARMYDA-CIN,稳定斑块

8、 支持证据： GAIN ESTABLISH REVERSAL,减少无复流、围术期MI 支持证据： ARMYDA-1 ARMYDA-ACS ARMYDA-RECAPTURE 韩国STATIN-STEMI,冠脉造影,CIN,冠脉造影前启动强化立普妥治疗意义,OR:0.19, 95% CI 0.05-0.57,OR:0.12, 95% CI 0.05-0.50,OR:0.50, 95% CI 0.20-0.80),Vincenzo Pasceri, et al. Circulation. 2004;110:674-678. Giuseppe Patti, et al. J Am Coll Cardi

9、ol 2007;49:12728. Germano Di Sciascio, et al. J. Am. Coll. Cardiol. published online Jul 1, 2009 Carlo Briguori, et al. J. Am. Coll. Cardiol. published online Aug 5, 2009,指南参考ARMYDA系列研究和NAPLES研究,P=0.039,P=0.004,P=0.025,15,韩国STATIN-STEMI 研究：PCI术前负荷量阿托伐他汀治疗显著改善冠脉微循环心肌灌注,校正TIMI帧数计数(CTFC),P=0.01,90分钟心肌呈

10、色分级,P=0.02,阿托伐他汀 10mg,Kim. et al. J Am Coll Cardiol Intv 2010;3:332-339,179名12小时内就诊的STEMI患者，既往3个月内未接受他汀治疗。 急诊给予阿托伐他汀80mg或10mg治疗，PCI术后两组均给予阿托伐他汀10mg。 于术前术后进行冠脉造影测定CTFC和90分钟心肌着色分级。,阿托伐他汀 80mg,阿托伐他汀 10mg,阿托伐他汀 80mg,PCI术后阿托伐他汀40mg vs 10mg治疗6个月对EPCs、CIMT、hsCRP和心脏事件的影响,中国香港大学玛丽医院,入选40例之前未接受他汀治疗的中国PCI患者，随机

11、给予阿托伐他汀40mg/日或10mg/日治疗6个月，评估两种治疗对术后内皮祖细胞（EPCs）、颈动脉内膜中膜厚度（CIMT）、高敏C反应蛋白（hsCRP）和心脏事件的影响,Stephen LEE, et al. 香港大学玛丽医院， 2012 AHA大会报告,内皮组细胞计数（个/ L),P=0.04,结果：PCI术后阿托伐他汀40mg/日治疗 6个月显著增加EPCs计数,阿托伐他汀40mg,阿托伐他汀10mg,Stephen LEE, et al. 香港大学玛丽医院， 2012 AHA大会报告,PCI术后阿托伐他汀40mg/日治疗6个月 可预防术后支架内再狭窄,支架内再狭窄（例数）,0,4,St

12、ephen LEE, et al. 香港大学玛丽医院， 2012 AHA大会报告,PCI术后阿托伐他汀40mg/日治疗6个月 可诱导CIMT的转归,CIMT改变（mm）,阿托伐他汀40mg,阿托伐他汀10mg,P=0.116,Stephen LEE, et al. 香港大学玛丽医院， 2012 AHA大会报告,ACS患者立普妥序贯治疗策略建议,PCI术后,ACS/PCI急性期,1 J Am Coll Cardiol 2006;48:15606; 2 Poster in ESC 2009 P3175 3 Am J Cardiol 2009; 104: 1618-1623; 4 Am J Card

13、iol 2005 5 Mol Cell Biochem 2003;246:45-50 ； 6 Lab Invest 2000;80:1095-1100； 7 Circ Res.2003;93: e98103; 8 Circulation 1998;97:1129-1135; 2.,他汀 多效性,立普妥在PCI围术期的获益机制： 迅速出现的多效性,Alsheikh-Ali AA, et al. Circulation. 2005;111:3051-3057.,主要终点不良事件： 横纹肌溶解、蛋白尿、肾病或肾衰,报告的主要终点不良事件/百万处方,瑞舒伐他汀,辛伐他汀,普伐他汀,阿托伐他汀,与瑞舒伐

14、他汀相比P0.001,FDA不良事件报告：立普妥安全性良好,主要终点不良事件： 横纹肌溶解、蛋白尿、肾病或肾衰,报告的主要终点不良事件/百万处方,瑞舒伐他汀,辛伐他汀,普伐他汀,立普妥,与瑞舒伐他汀相比P0.001,23,为何立普妥拥有强大获益和稳妥安全性？,他汀求同-分子结构的共性基团,立普妥,氟伐他汀,辛伐他汀,瑞舒伐他汀,Mason RP, et al. Am J Cardiol 2005;96suppl:11F23F.,25,他汀存异-立普妥独特三环结构,立普妥,氟伐他汀,辛伐他汀,瑞舒伐他汀,Mason RP, et al. Am J Cardiol 2005;96suppl:11F

15、23F.,26,独特三环结构使阿托伐他汀“水脂兼溶”,Mason RP, et al. Am J Cardiol 2005;96suppl:11F23F. Hermann M, et al. Anal Bioanal Chem (2005) 382: 12421249,三苯环结构 增加脂溶性,羟基代谢产物 增加水溶性,水脂兼溶,+,27,立普妥独特三环结构水脂兼溶，快速起效,Mason RP, et al. Am J Cardiol 2005;96suppl:11F23F.,POA演练， 仅供内部使用,28,立普妥独特三环结构水脂兼溶，稳妥安全,瑞舒伐他汀,甲基磺酰胺基团,阿托伐他汀,POA演

16、练， 仅供内部使用,29,立普妥独特结构羟基活性，血管内抗炎抗氧化,阿托伐他汀母体,邻羟基阿托伐他汀,对羟基阿托伐他汀,Mason RP, et al. Am J Cardiol 2005;96suppl:11F23F. Hermann M, et al. Anal Bioanal Chem (2005) 382: 12421249,羟基化后得到酚羟基结构，芳环上羟基可通过供电子效应和共振稳定性抑制体内自由基反应，从而实现抗炎、抗氧化作用。,30,血管内,立普妥的强大获益源于血管内多效性,立普妥母体 + 羟基化活性代谢产物,辛伐他汀 不足5%,瑞舒伐他汀 原型进入血液,31,术后24小时各参数

17、自基线变化百分比%,Patti G,et al. J Am Coll Cardiol 2006;48:15606,ICAM-1,E-选择素,VCAM-1,P=0.0001,P=0.0001,P=0.20,100 80 60 40 20 0,阿托伐他汀40mg,安慰剂,ARMYDA-CAMs已证实：大剂量阿托伐他汀显著降低内皮炎症反应,32,MIRACL 研究者认为： “氧化的LDL-C作为一个标志物显示了阿托伐他汀临床益处的潜在机制， 可能是早期斑块稳定的新机制。”,立普妥,Tsimikas S et al . JAMA. 2001;285:1711-1718.,阿托伐他汀显著降低血浆氧化的LDL-C,氧化LDL-C变化 (%),安慰剂,P0.0001,-29.7%,-0.2%,33,立普妥独特三环结构，带来强大获益,亲脂入膜，更强抑制HMG-CoA还原酶活性，强效降LDL-C 羟基活性，更强血管内抗炎抗氧化，快速获益 水脂双溶，稳妥安全,34,ACS/拟行冠造患者,狭窄70% 需药物稳定斑块,狭窄70% 需PCI,复杂病变 需CABG,预防CIN 支持证据： ARMYDA-CIN,稳定斑块 支持证据： GAIN ESTABLISH REVERSAL,减少无复流、围术期MI 支持证据： ARMYDA-1 ARMYDA-ACS ARMYDA-RECA