人工膝关节置换的要点分析课件

1、骨科,1,PPT学习交流,人工膝关节置换的手术策略,2,PPT学习交流,人工膝关节置换技术,膝关节疾患的终极治疗手段 随着手术技术和关节假体设计及制造的不断改进，其10年以上的生存率达到90%以上。 随着手术技术的普及，很多方面已达成共识，但很多问题仍处于争论之中。,3,PPT学习交流,膝关节置换术中对膝关节的松解非常重要，不能用过量的截骨来替代膝关节的松解。 松解手术要根据膝关节畸形的类型采用不同的方法 “松解” /=/“切除”,软组织平衡技术,4,PPT学习交流,皮肤切口膝前正中切口 关节囊切开髌旁内侧入路,软组织平衡技术,手术显露过程中完成软组织的初步松解,优点：操作容易、可反复使用、髌

2、骨容易 外翻、切口便于延长 缺点：破坏伸膝装置、影响术后康复锻炼,5,PPT学习交流,松解髌股韧带 切除髌下脂肪垫,软组织平衡技术,对切除脂肪垫的争议 保留:支撑并营养髌骨，避免髌腱挛缩致术后关节僵硬 近来研究显示，切除髌下脂肪垫增加术后膝前痛的几率（高2倍）。 切除：便于显露，暴露胫骨近端前方,Robert Michael Meneghini, MD The Effect of Retropatellar Fat Pad Excision on Patellar Tendon Contracture and Functional Outcomes after Total Knee Arthr

3、oplasty The Journal of Arthroplasty Vol. 22 No. 6 Suppl. 2 2007,6,PPT学习交流,胫骨侧关节囊的松解 骨赘的去除,软组织平衡技术,对于无明显畸形的膝关节，通过显露过程中的初步松解即可达到满意的软组织平衡，而膝关节存在畸形者，则需要软组织松解与合适的截骨结合进行,7,PPT学习交流,软组织平衡技术,膝关节内外侧稳定结构的特点,内侧稳定结构多为腱性，(静态平衡) ，术中所达到的稳定性就是以后的稳定性。 外侧稳定结构多为肌性，当肌肉收缩时会紧缩外侧间隙 在外翻膝，内侧关节间隙张开 (0-24) ，未超出正常膝关节的范围 (5.0mm)

4、 在内翻膝，外侧关节间隙张开 (0-18) 轻度超过正常膝关节范围 (5.0mm) (p0.05) 在内翻15或外翻17以内，侧副韧带并未受到影响,这意味着大部分需要关节置换的膝关节的内外侧副韧带并没有明显的拉长或挛缩,8,PPT学习交流,松解从胫骨开始 MCL在胫骨内侧面的附着点较宽广 前半部分在屈曲位紧张而在伸直位松弛 后斜部分在屈曲位松弛而在伸直位紧张 后关节囊在屈曲为松弛而在完全伸直时紧张 后交叉韧带在屈曲位有2内翻，是 外翻的稳定者,软组织平衡技术,内翻畸形的处理原则,9,PPT学习交流,松解MCL深层 切除交叉韧带 胫骨垂直力线截骨9mm 等量股骨截骨，后髁外旋截骨 应用间隙块置于

5、屈曲间隙，评估内侧间隙的紧张程度，并进一步松解，两种方法， MCL 浅层的pie-crust 技术和在胫骨远端松解 MCL 浅层 MCL在股骨止点的截骨位移。,软组织平衡技术,内翻畸形的处理顺序,10,PPT学习交流,M.C.L.,Direct tendon of semimembranosus,Posteromedial capsule,Posterior cruciate ligament,11,PPT学习交流,松解从股骨开始 屈、伸均紧张时： 外侧副韧带LCL 腘肌腱复合体 仅在伸直位紧张： 髂胫束ITB 在伸直位是起到外侧稳定，而当屈膝90时，对内翻应力不能起到外侧稳定的作用 后外侧关

6、节囊 在伸直位紧张，在屈曲时是稳定的 注意避免腓总神经损伤 截骨时不能应用后髁连线外旋3的方法,软组织平衡技术,外翻畸形的处理原则,12,PPT学习交流,Piecrusting 技术,软组织平衡技术,外翻畸形的处理,13,PPT学习交流,软组织平衡技术,外翻畸形的处理顺序,不统一，术中触诊最实用,14,PPT学习交流,Ileotibial band,Lateral collateral ligament,Popliteal tendon,Posterolateral capsule,Posterior cruciate ligament,15,PPT学习交流,导致屈曲挛缩畸形的原因是多方面的，

7、但是，后侧骨赘的形成，后方关节囊粘连，关节囊、交叉韧带、腘绳肌加重固定屈曲挛缩的情况、抑制膝关节的伸直。股骨髁后方组织应完全松解；在屈曲挛缩非常明显时；通常需要松解腓肠肌的中外侧；松解并切除后叉韧带。,软组织平衡技术,屈曲挛缩畸形,16,PPT学习交流,软组织平衡技术,屈曲挛缩畸形,分度 度（轻度）-屈曲畸形角度在15以内 II 度（中度）-屈曲畸形在15-30之间 III度（重度）-屈曲畸形超过30 ,17,PPT学习交流,常规去骨赘、松解软组织 等量截骨技术确定合适的对线 合适的股骨和胫骨旋转对线 去除后方的骨赘 松解粘连的后关节囊 如果MCL,LCL等张，合适的PCL张力，平衡的屈伸间隙

8、，可用CR 如果伸直间隙（EG）FG，适当增加胫骨后倾（不能超过10）；松解PCL，一般在股骨侧松解，先松解PCL的前外侧部；切除PCL改成PS。,软组织平衡技术,屈曲挛缩畸形 度,18,PPT学习交流,PCL多挛缩，难于平衡，需切除并选用PS假体。 胫骨近端垂直力线截骨8-10mm，股骨远端2mm的额外截骨。常规测定股骨假体大小，完成后续截骨 清理股骨后髁后方的骨赘，清除残留的PCL组织，松解后关节囊。 如果仍有屈曲挛缩，则松解股骨后方的关节囊等组织，包括松解腓肠肌内外侧头。 如还有屈曲挛缩， 进一步股骨远端截骨。,软组织平衡技术,屈曲挛缩畸形 II度,19,PPT学习交流,多是类风湿性关节

9、炎 限制性假体 髁限制性假体 旋转铰链膝假体,软组织平衡技术,屈曲挛缩畸形 III度,20,PPT学习交流,截骨技术,基于以下原则：合适的假体尺寸，假体对线以恢复力学轴线创建一平等、平衡的屈伸间隙以及优化的髌骨运动轨迹,两种技术 等量截骨技术 间隙技术,21,PPT学习交流,截骨技术,前后截骨决定股骨假体的外旋和屈曲间隙， 过度外旋加宽屈曲时的内侧间隙，导致屈曲不稳，股骨假体内旋常引起髌骨外侧倾斜或髌股关节不稳。,等量截骨技术,股骨远端垂直力学轴线（通常外翻5-7）截骨，截骨厚度与所选用假体厚度相同 如果有明显的屈曲挛缩畸形，额外截骨（一般2mm）以加宽伸直间隙,22,PPT学习交流,截骨技术

10、,后髁截骨厚度应与假体一致，通常使用后参考定位。选择的股骨假体后髁厚度应等同或略小于截骨厚度以免屈曲间隙紧张 胫骨近端垂直力线截骨并有0-5度的后倾， 截骨厚度与假体厚度一致，保护髌腱和侧副韧带。,等量截骨技术,23,PPT学习交流,截骨技术,胫骨近端垂直力线截骨，应用间隙块或张力器平衡屈、伸间隙，然后通过进一步松解内外侧使内、外翻应力达到平衡。 去除内、外及后方骨赘，屈、伸间隙初步平衡。 如果伸膝间隙（EG）屈曲间隙（FG),股骨远端额外截骨或松解股骨侧后关节囊。 如果FG EG，增加后髁截骨，选小号股骨假体。 如果FG=EG但间隙都小而不能置入假体，增加胫骨截骨 当屈、伸间隙相等但都松弛，

11、增加胫骨衬垫以维持稳定,间隙截骨技术,24,PPT学习交流,截骨技术,等量截骨技术较为常用，符合恢复正常解剖位置和关节线水平的理念，手术操作直接、简便。股骨、胫骨截骨独立进行，不受软组织平衡的影响。但由于骨性解剖存在变异以及膝关节病变（如磨损、骨赘形成等）影响，会造成对线不良,两种截骨技术,间隙截骨技术的准确性依靠准确的胫骨截骨和合适的侧副韧带平衡实现。但由于韧带平衡属非解剖性平衡，变化较大。,25,PPT学习交流,截骨技术,即等量截骨技术与间隙技术结合应用 常规初步进行软组织松解 等量截骨技术截骨 应用间隙技术进行校验及修正,我们采用的技术hybrid截骨技术,26,PPT学习交流,截骨技术

12、,TEA-内外上髁轴线：是近似的膝关节屈伸轴线。Berger et al提出两种TEA: surgical epicondylar axis(SEA)和 clinical epicondylar axis（CEA） SEA：外上髁最高点与内上髁的沟之间的连线 CEA ：外上髁最高点与内上髁最高点的连线。 SEA最可靠，但影像学研究显示， 27% 的膝关节股骨内上髁无明显沟。而且术中也很难准确定位,股骨外旋截骨最具争议,股骨假体外旋不良常导致髌股关节并发症、屈曲不稳定以及术后膝疼痛。是导致膝关节翻修的重要因素,Berger RA,. Determining the rotational alig

13、nment of the femoral component in total knee arthroplasty using the epicondylar axis. Clin Orthop Relat Res 1993;286:40. Churchill DL.The transepicondylar axis approximates the optimal flexion of the knee. Clin Orthop Relat Res 1998;356:111. Hollister AM, Jatana S, Singh AK, et al. The axes of the r

14、otation of the knee. Clin Orthop Relat Res 1993; 290:259,27,PPT学习交流,截骨技术,Whiteside线：股骨髁间窝顶点与股骨沟的最低点。 PCA :股骨后髁轴线。 以上两轴线在术中容易识别，但病变导致后髁破坏，骨赘形成以及滑车和髁间的磨损，使术者很难准确标出这些轴线，而且尽管外旋3截骨适用于多数病例，但仍有一部分患者的股骨外旋在-112。 胫骨截骨面：在合适的软组织平衡和准确的胫骨截骨下，使后髁截骨线与胫骨截骨面平行间隙技术,股骨外旋截骨最具争议,我们的经验以TEA为基础，多种方法结合应用 避免股骨假体旋转不良,28,PPT学习交

15、流,截骨技术,有多种参考线， 如胫骨后髁线， 胫骨中沟线 (the midsulcus line）SL：胫骨结节内侧缘内侧1 mm到胫骨棘沟中点的连线) ，胫骨结节中内13 等。以胫骨结节中内13 最常用。,胫骨旋转,研究表明 应用胫骨结节内1/3作为胫骨旋转对线时，有49%的偏倚角超过5，11%超过10，绝大多数偏倚均为外旋。,角ACB代表真实胫骨旋转点与胫骨结节内侧1/3的偏倚度，平均小于2,K. Uehara, MD; Bone Anatomy and Rotational Alignment in Total Knee Arthroplasty CLINICAL ORTHOPAEDIC

16、S AND RELATED RESEARCH Number 402 September, 2002 196201,29,PPT学习交流,Michael Schneider, MD,* Use of Palpable Tendons for Extramedullary Tibial Alignment in Total Knee Arthroplasty The Journal of Arthroplasty Vol. 22 No. 2 2007,截骨技术,胫骨对线,髓内定位： 髓外定位：,30,PPT学习交流,截骨技术,活动衬垫假体：具有自我调整对线的能力，对旋转对线不良的容忍度大。按胫骨内

17、侧1/3进行旋转定位即可。 固定衬垫及高限制性假体：不具有自我调节旋转对位的能力，旋转不良将加重聚乙烯衬垫磨损，对与高限制性假体，增加局部的扭力，加剧早期松动。结合应用胫骨内侧1/3以及术中置入试模后进行假体试模自我调整对位的方法。,我们的经验,31,PPT学习交流,Flexion/Extension Soft Tissue Balance Matrix,32,PPT学习交流,CR与PS假体的选择,PCL,限制胫骨相对于股骨后移 维持屈曲间隙 对内外移位、内外翻成角及轴向旋转起稳定作用 当后交叉韧带切除，不对称的应力作用在聚乙烯衬垫，使其易于磨损 绝大多数病例在不切除PCL的情况下都能达到韧带

18、的平衡 (除内翻或外翻畸形 20),33,PPT学习交流,CR与PS假体的选择,具有本体感觉，PCL 切除后本体感觉变差，这在上下楼梯时明显 PCL 切除后在步态上不具优势 PCL 切除型假体设计在长期磨损方面也不具优势 形合度一致或不一致都会增加磨损.没有证据表明哪种设计（PCL保留或切除）更具优势 进来研究显示 PCL切除后仍应用CR假体并获得屈伸平衡，在稳定性、活动范围以及胫骨假体透光线方面无明显差别。,Stern and Insall (PCL 切除) 94% survival at 13 years Rand (PCL 保留) 96% survival at 10 years,War

19、ren et al (1993) Clin Orthop Rel Res 297:182-7.,PCL,Young-Hoo Kim A Recession of Posterior Cruciate Ligament in Posterior Cruciate-Retaining Total Knee Arthrosplasty J Arthroplasty 2008 23(7);999-1004.,34,PPT学习交流,CR与PS假体的选择,英国 Wilco C H Jacobs Medline, EMBASE, the Cochrane database 搜集1966-2004 所有 关于

20、CR和PS 的文献并进行meta-analysis分析,Range of motion - PS 占优,Roll back 当对PCL在屈曲位的松解不充分时 后滚不出现 太紧-有限的屈曲范围且衬垫后部应力增加 太松-屈曲位不稳,Proprioceptive properties（本体感觉）- CR占优,Wilco C H Jacobs Retention versus removal of the posterior cruciate ligament in total knee replacement Acta Orthopaedica 2005; 76 (6): 757768,35,PPT

21、学习交流,CR技术要点-PCL的平衡,Pull-Out Lift-Off Test: Pull-Out 安装假体试模并屈膝90 如果胫骨试件在膝屈曲位能够从股骨假体试模下方拔出，说明PCL张力和屈曲稳定性不充分。 如果胫骨试件带有弧形衬垫能够轻松地滑进位置，说明间隙和PCL太松，应增加胫骨衬垫厚度。,CR与PS假体的选择,36,PPT学习交流,CR技术要点-PCL的平衡,Pull-Out Lift-Off Test: Lift-Off 髌骨翻转回正常位置，屈膝90-100，检查胫骨试件与截骨界面，如果假体试件翘起，PCL太紧，需松解。常在股骨侧松解PCL，先松解前外侧。 Lift-Off假阳性

22、发生在股骨后髁骨赘未清除时发生的撞击。 在活动衬垫设计的膝假体中，屈膝90，注意衬垫在胫骨托的前后位置，如果PCL太紧，衬垫将向后滑动，如果太松，则向前滑动。,CR与PS假体的选择,PCL过紧，屈膝时前方翘起,松解后 PCL张力合适，胫骨衬垫贴附在胫骨截骨表面,活动衬垫，屈膝时向胫骨托后方滑动，说明PCL过紧,37,PPT学习交流,总结,稳定的 PCL 切除型或稳定的PCL 保留型设计都产生较好的结果 不接受存在前后不稳定的PCL保留型假体的TKA 后稳定型假体具有更宽的手术容忍度,CR与PS假体的选择,38,PPT学习交流,PCL Retaining Pre-op,CR与PS假体的选择,39

23、,PPT学习交流,PCL Retaining Post-op,CR与PS假体的选择,40,PPT学习交流,后稳定型 术前,CR与PS假体的选择,41,PPT学习交流,后稳定型 术后,CR与PS假体的选择,42,PPT学习交流,固定平台假体,关节形合度一致性和关节活动性的矛盾 球面对平面产生高接触应力，导致聚乙烯高度磨损 关节对合好，压应力小，关节稳定，但关节活动相对受限 增加关节活动度，只能减少关节一致性，胫骨平台压应力增大 自身无调整旋转对线的能力，对手术技术的宽容度低 轻微的旋转不良即可产生较明显的局部扭力，易松动 松动主要出现在髌骨和胫骨平台 松动原因主要由于全膝置换后在运动时有向后的滑

24、动和旋转运动，导 致髌骨和胫骨假体与骨之间产生较大的煎力 胫骨假体衬垫脱出的几率小,固定平台与活动衬垫假体的选择,Insall：任何固定衬垫假体设计都不能解决低接触应力与自由旋转之间的矛盾,43,PPT学习交流,限制意味着剪力和扭力可以被传送到固定的界面并引起松动,固定平台与活动衬垫假体的选择,固定平台假体,44,PPT学习交流,活动衬垫型假体,增加了关节对合度 接触应力分散、下降 活动衬垫降低了剪切力 提供假体一个自我调整旋转对线功能 衬垫易脱出？,Gemini,T.A.C.K,固定平台与活动衬垫假体的选择,45,PPT学习交流,关节一致性增加降低 压应力，磨损降低,胫骨平台可旋转性 减少了

25、局部剪切力,固定平台与活动衬垫假体的选择,活动衬垫型假体,46,PPT学习交流,Mobile-Bearing Knee 表面置换系统的聚乙烯关节面为非限制性解剖形旋转面,它存在于一个金属的胫骨平台假体的轨道内，可在轨道内进行内外旋转，并与股骨内外髁面高度匹配，在运动中始终保持很大的面接触,大大减少假体松动及磨损。同时，由于聚乙烯关节面可旋转, 即使术中假体安放稍有不正，导致力线异常, 通过其旋转可自行纠正, 减少了有害压力，提高手术的成功率。提供假体一个动力自我对线功能,Mobile-Bearing Knee,固定平台与活动衬垫假体的选择,47,PPT学习交流,Sorrells 11年假体在位

26、率94.7% Callaghan 12年假体在位率100%,更适用于年轻、活动量大的患者 虽然活动衬垫设计可以适当纠正胫骨假体植入时的对位不良，但是手术中不要过于依赖这种功能Parks等发现使用活动衬垫假体如果有对位不良，下表面磨损将明显增加,固定平台与活动衬垫假体的选择,活动衬垫型假体,48,PPT学习交流,选择？CHOICE?,球面-平面 活动度大，高应力,关节对合好 活动度小，低应力,关节对合好 活动度大， 低应力,固定平台与活动衬垫假体的选择,49,PPT学习交流,固定平台与活动衬垫假体的选择,50,PPT学习交流,1，40g骨水泥，25g涂在股骨截骨面的前面和远面。剩下的均匀涂在假体

27、的后翼上 2、40g骨水泥均涂在所有截骨面上，假体不涂水泥 3、40g骨水泥均涂在假体内侧面，截骨面不涂 4、40g骨水泥分成两份，一份涂在截骨面上，另一份涂在假体内侧面上,骨水泥固定技术,结果显示，股骨前及远侧截骨面涂水泥，假体后翼涂水泥进行固定，其所形成的骨水泥壳厚度及长度均最佳,Michal Vaninbroukx Cementing the femoral component in total knee arthroplasty: Which techniqueis the best? The Knee 2008,51,PPT学习交流,King and Scott 证实了水泥技术固定假

28、体后翼的重要性，指出较差的骨水泥技术是早期无菌性松动的原因之一。以前的研究显示，3mm深的骨水泥壳最合理，厚达5-10mm的骨水泥壳增加了热损伤的风险。,骨水泥固定技术,King TV, Scott RD. Femoral component loosening in total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res Apr 1985;194:28590. Huiskes R, Slooff TJ. Thermal injury of cancellous bone following pressured penetration of acrylic

29、 cement. Trans Orthop Res Soc Jun 1981;6:134. Walker PS, SoudryM, Ewald FC,McVickar H. Control of cement penetration in total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 1984 May;185:15564,52,PPT学习交流,53,PPT学习交流,54,PPT学习交流,55,PPT学习交流,56,PPT学习交流,57,PPT学习交流,58,PPT学习交流,Gemini,59,PPT学习交流,Gemini,60,PPT学习交流,术

30、后六周,61,PPT学习交流,特殊类型Mobile-Bearing膝关节假体,可旋转铰链式膝关节系统,62,PPT学习交流,假体的屈曲运动轴位于正常生理区域，这是根据正常膝关节的运动轨迹而设计的（假体的运动轴首先由Nietert在1975年描述）。这样不仅可以使胫股关节保持正常运动而且减少了髌股关节的并发症。,63,PPT学习交流,假体有良好的内在稳定性 股骨假体连接在胫骨假体突起的旋转轴上，并借住垫片上的锁定装置使之成为一体。 股骨假体和胫骨假体均有长柄借助骨水泥固定在髓腔里，使之应力分散。 股骨假体嵌入髁间的部分和胫骨假体背面突起的鳍翼状部分均提供了假体良好的抗旋转性能,64,PPT学习交

31、流,假体可以完成膝关节的屈伸、旋转并在屈曲过程中允许股骨髁有轻度上举运动可以有效地缓解对假体的拉力 假体的运动轴精确地置于生理区域，轴心距胫骨关节面的最低点约22.5mm。精确运动轴的设计避免了关节运动过程中的不良应力和髌股关节并发症,假体再现了膝关节的正常生理运动,65,PPT学习交流,胫骨和股骨之间截骨厚度仅有14mm，股骨髁间部分只有30mm. 截骨量与膝关节表面置换比相等甚至更少,确切的假体中置、最少量截骨,66,PPT学习交流,67,PPT学习交流,可旋转铰链式膝关节置换适应症,膝内翻 25 膝外翻 20 屈曲挛缩畸形 25 韧带及关节囊严重不稳者 假体返修,68,PPT学习交流,6

32、9,PPT学习交流,1998年9月2003年3月，104例139个膝行可旋转铰链式膝关节置换,可旋转铰链式膝关节置换 - 治疗严重骨性关节炎及风湿类关节炎,70,PPT学习交流,崔 X X，女性73岁，双膝骨性关节炎,71,PPT学习交流,72,PPT学习交流,Rotation Knee,73,PPT学习交流,术后功能像,74,PPT学习交流,75,PPT学习交流,76,PPT学习交流,77,PPT学习交流,78,PPT学习交流,79,PPT学习交流,80,PPT学习交流,术后三周功能像,81,PPT学习交流,82,PPT学习交流,83,PPT学习交流,术后15天,84,PPT学习交流,疑难病

33、例,双髋双膝挛缩屈髋屈膝强直畸形,强迫体位卧床8年,85,PPT学习交流,86,PPT学习交流,87,PPT学习交流,88,PPT学习交流,89,PPT学习交流,90,PPT学习交流,91,PPT学习交流,术后3个月,92,PPT学习交流,93,PPT学习交流,8.3 cm,94,PPT学习交流,95,PPT学习交流,膝关节翻修技术,96,PPT学习交流,入 路,便于延长，扩大显露，应对术中突发情况 对于术前僵硬的病例，延长显露，松解关节内的粘连，扩大松解内侧副韧带深层周围的粘连，包括后内侧关节囊，后交叉韧带止点。这样便于外旋胫骨，降低伸膝装置的张力。保护伸膝装置尤为重要。 禁止部分松解髌韧带

34、止点，否则会出现晚期髌韧带的撕脱。,内侧髌旁入路,97,PPT学习交流,(Redrawn from Insall JN: Surgical techniques and instrumentation in total knee arthroplasty. In Insall JN, ed: Surgery of the knee, 2nd ed, New York, 1993, Churchill Livingstone.),入 路,Insall rectus snip modification of quadriceps turndown procedure,98,PPT学习交流,Coon

35、se and Adams, 1943. CoonseK,AdamsJD: A new operative approach to the knee joint. Surg Gynecol Obstet 1943;77:344. Scott and Siliski, 1985. ScottRD,SiliskiJM: The use of a modified V-Y quadricepsplasty during total knee replacement to gain exposure and improve flexion in the ankylosed knee. Orthopedi

36、cs 1985;8:45.,入 路,Coonse-Adams最先描述的V-Y 股四头肌成形术,Scott and Siliski 修正的 V-Y 股四头肌成形术,99,PPT学习交流,胫骨粗隆截骨术,(Redrawn from Morrey BF: Reconstructive surgery of the joints, New York, 1996, Churchill Livingstone. By permission of Mayo Foundation.),入 路,胫骨粗隆截骨松弛伸膝装置，改善显露.,100,PPT学习交流,初步软组织松解,One must determine i

37、f preoperative deformities are fixed or flexible. If deformities are flexible and easily corrected passively, soft-tissue releases can often be minimized.,101,PPT学习交流,假体取出器械,Stacked osteotomes,Gigli saw,Burr, Midas tools,102,PPT学习交流,假体取出器械,Power saw,假体拔出器,103,PPT学习交流,假体取出器械,104,PPT学习交流,假体固定界面用薄的锯片分开

38、，然后用薄骨刀完成分离 如果是骨水泥固定的假体，则先分离假体-骨水泥界面，假体取出后，可在直视下清除骨水泥。假体通常用打拔器械取出。 一旦假体取出困难，In cases of difficult component removal, 叠加骨刀在固定界面有助于分离假体与骨水泥界面，or metal sectioning with either a high-speed carbide drill or a diamond wheel saw may be necessary,105,PPT学习交流,稳定性的评估,间隙块测定屈伸间隙在冠状面的对称性和两间隙的平衡。,106,PPT学习交流,截骨顺序

39、,先截胫骨，因其同时影响屈伸间隙 然后确定合适的屈曲间隙，TEA 和屈曲间隙技术在确定股骨假体的旋转，前提是胫骨截骨必须准确，内翻截骨导致股骨假体内旋，外翻截骨导致股骨假体过度外旋,107,PPT学习交流,骨缺损,多种分类来量化骨缺损的程度 The Anderson Orthopaedic Research Institute (AORI) 分型最常用 基于影像学和术中所见进行分类 Type 1 少量的骨缺损 对假体的稳定性不造成影响，干骺端骨完整,108,PPT学习交流,骨缺损,Type 2 累及干骺端。有松质骨丢失，需要骨水泥填充、加强块或骨移植恢复关节线。这种情况只出现在胫骨端或股骨端者

40、为(2A)；股骨和胫骨端均出现者为 (2B),2A,2B,109,PPT学习交流,骨缺损,Type 3 为大块的骨丢失，涉及干骺端的节段性骨缺损，常累及侧副韧带或髌韧带的止点区 ，需要大块结构骨移植或定制假体。,110,PPT学习交流,骨水泥填充 适用于AORI Type 1骨缺损。Dorr 等建议当骨缺损深度超过5mm时应用自体骨移植而不推荐使用骨水泥填充。 .,骨缺损,Dorr LD, Ranawat CS, Sculco TA, McKaskill B, Orisek BS. Bone graft for tibial defects in total knee arthroplasty

41、. Clin Orthop Relat Res. 1986;205:153165.,111,PPT学习交流,组配式加强块 适用于AORI Type 2 较大的或非包容性骨缺损 可处理翻修过程中所见到的大部分骨缺损T，操作简便，易于恢复关节线，加强块潜在的稳定性有力于翻修术后早期负重。 缺点: 不能满足所有缺损（形状和尺寸）有时备货不全 只能应用骨水泥或植骨加强。其固定到骨缺损区或硬化区也是个问题。 术后平均随访5.6 年的优良率94%,骨缺损,112,PPT学习交流,打压植骨技术,1993年, Whiteside 最早报道应用打压植骨技术恢复股骨和胫骨端的大块骨缺损。 Whiteside LA

42、. Cementless revision total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 1993;286:160167. AORI Type 1 t到Type 3 的胫骨和股骨骨缺损均可应用 颗粒骨具有潜在的骨重新塑型并与宿主骨愈合的特性。 需要应用非骨水泥延长柄 对于节段性骨缺损（即非包容性缺损），应先转变为腔隙性骨缺损（即包容性缺损），可用钛网包裹缺损区。 负重时间需延长。,骨缺损,113,PPT学习交流,Structural Allograft,大块结构骨移植适用于 较大的 AORI Type 2 和 Type 3 骨缺损。 可填充较大

43、的缺损并未将来的手术提供骨量。 需要长柄提供稳定性 在胫骨或股骨端，缺损超过50%时，应选择结构植骨而尽量不用颗粒骨打压植骨技术，因为前者提供更可靠的初始稳定性。,文献报道 Dennis 报道30例应用结构植骨，随访50个月，优良率r86% Engh et al 报道35 例结构植骨，随访50个月87% 的优良率 Ghazavi et al 报道术后4年 随访 77% 的成功率 Dennis DA. The structural allograft composite in revision total knee arthroplasty. J Arthroplasty. 2002;17(su

44、ppl 1):9093. Engh GA, Herzwurm PJ, Parks NL. Treatment of major defects of bone with bulk allografts and stemmed components during revision total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 1997;79:10301039. Ghazavi MT, Stockley I, Yee G, Davis A, Gross AE. Reconstruction of massive bone defects with a

45、llograft in revision total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 1997;79:1725.,骨缺损,114,PPT学习交流,对结构植骨取出后的组织学研究发现，术后41个月，所有的异体骨均完整，但没有再血管化。新生骨在异体骨周围覆盖在死骨上。没有塌陷或松动。延长杆可能是异体骨的保护者。 尽量保存宿主骨，特别是有韧带附着区的骨 慢性感染，神经病变，代谢性骨病，严重的免疫抑制及局部放射性骨坏死者禁忌使用结构植骨。,骨缺损,115,PPT学习交流,骨缺损,大多数包容性骨缺损应用颗粒自体或异体骨植骨，较大的包容性骨缺损可应用结构异体

46、骨植骨、钽金属近端袖套,骨缺损,116,PPT学习交流,Figure 4. Stepped tibial cone (A). Schematic diagram of tantalum tibial cone placed in the proximal tibia (B). Femoral cone (C). Trabecular metal augments, wedges, and full blocks (D). (Courtesy of Zimmer, Warsaw, Ind.) address large cavitary lesions encountered during re

47、-vision TKA,骨缺损,117,PPT学习交流,临床研究显示，多孔钽具有优良的骨长入特性。 In samples that had an average pore size of 430 m, new bone was found to occupy 42% of the pores at 4 weeks, 63% at 16 weeks, and 80% at 1 year. Bobyn JD, Stackpool GJ, Hacking SA, Tanzer M, Krygier JJ. Characteristics of bone ingrowth and interface

48、mechanics of a new porous tantalum biomaterial. J Bone Joint Surg Br. 1999;81:907-914. Bobyn JD, Toh KK, Hacking SA, Tanzer M, Krygier JJ. Tissue response to porous tantalum acetabular cups: a canine model. J Arthroplasty. 1999;14:347-354.,骨缺损,118,PPT学习交流,This accomplishes two goalsone is to support

49、 the overlying prosthesis and the second to ll the cavitary lesion. most cavitary and small segmental defects (25% and up to 2-cm bone loss). 4,骨缺损,119,PPT学习交流,多孔钽的力学测试,Mechanical testing demonstrated minimum shear xation strength of 18.5 MPa at 4 weekssigni cantly higher than CoCr-sintered beads (9

50、.3 MPa) and several other porous metals (1.2-12.1 MPa). 9,11,12 This increase in shear strength was attributed to the greater porosity of the tantalum cylinders, leading to a higher volume of bone occupying the pores for any given percentage lled. They concluded that porous tantalum is an effective scaffold for relatively complete incorporation with new bone by 16 weeks, with little change after 1 year. 11,骨缺损,120,PPT学习交流,Anteroposterior (Fig. 1-A) and lateral (Fig. 1-B) radiographs of a patient with severe deficie