儿童重症哮喘ppt课件

1、1,儿童重症哮喘,王立波 陆国平 复旦大学附属儿科医院,哮喘的发病机理,引起哮喘的危险因素,炎症,气道高反应,气道阻塞,哮喘恶化的危险因素,症状,遗传因素,环境因素,哮喘病人,正常人,气道炎症,过敏性炎症,气道高反应,气道重塑,哮喘症状,平滑肌功能缺陷,急性炎症,慢性炎症,结构改变,急性炎症,激素治疗的 应答状况,时间,哮喘炎症过程,Barnes PJ,过敏,避免接触过敏原,WHO过敏性疾治疗的最佳方案,医生和患者建立长期伙伴关系,脱敏治疗,药物治疗,哮喘治疗药物的分类,哮喘治疗的全身使用GCS,局部ICS的特点,高呼吸道局部活性 低全身生物活性,2受体激动剂,M胆碱能受体拮抗剂,与受体激动剂

2、合用可相互增强疗效，如异丙托溴铵，一般不单用 应用较大剂量2激动剂不良反应明显，可换此类药物，尤其是夜间哮喘及痰多和哮喘患者 0.025%溶液1-2ml持续雾化吸入。气雾吸入后5分钟左右起效，约30分钟作用达峰值，维持4-6小时,磷酸二酯酶抑制剂-茶碱,强心、利尿、扩血管、扩气管 重症（24小时内未用）：首剂4-6mg/kg，0.6-0.6mg/kg.h维持，有效浓度5-15ug/ml 注意毒副作用：心率与心律，呕吐,全身 循环,全身性 副作用,(Barnes, N. Eng. J. Med.1995),全身生 物活性,80-90%咽下,10 - 20 % 在肺部沉积,胃肠 吸收,经“肝脏首过

3、效应”失活,雾化吸入,药物微粒大小对气道沉积及临床疗效的影响,微粒大小,无临床效果 被机体吸收代谢, 5 mm,可获得理想临床疗效,临床效果不明确 可被机体直接吸收 产生全身副作用,2-5 mm, 2 mm,临床影响,沉积部位,口咽,大中小支气管,毛细支气管及肺泡,有效药物微粒,适用于直接进入系统循环的药物：如胰岛素,各种装置的适用年龄,哮喘持续状态,哮喘持续状态,哮喘呈急性重度发作 (PEFR50%预计值) 对吸入2受体激动剂反应差（PEFR增加10%） 持续时间长 (12小时以上),急性重症哮喘 危及生命的哮喘发作、并且对常规治疗反应较差、需要急诊或住院治疗的哮喘。 出现以下一种或多种症状

4、 心率、呼吸频率增快，语言断续或不能说话 辅助呼吸肌运动 动脉血氧饱和度 91%-92% 奇脉（吸气时收缩压较呼气时降低20mmHg） 气峰流速(PEFR)或第1秒最大呼气量(FEV1)50%预测值,Eur Respir J. 2005 Nov;26(5):812-8.,病理基础,1. 严重的支气管痉挛 2. 过度的粘液分泌 3. 明显的粘膜水肿 4. 广泛的气道炎症 扭转这些因素是重症哮喘成功的关键,诱发因素,1.长期用受体激动剂，未进行抗炎治疗 2. 吸入大量的过敏物质 3. 呼吸道合胞病毒或鼻病毒感染 4. 强烈理化因子的激发 5. 脱水引起气道分泌物干燥，痰栓阻塞气道 6. 伴有各种并

5、发症,高危因素,曾经有严重哮喘发作，需要气管插管和机械通气 在过去1年，曾经因哮喘发作而住院或急症处理 现在正在使用或刚停用口服糖皮质激素 近期没有使用吸入性糖皮质激素 过分依赖于吸入2受体激动剂,急重症哮喘的重要特征肺过度充气,过度充气,弹性回缩力,胸廓外向弹力,气流受限,声门狭窄,解剖因素,分泌物,粘膜水肿,动态压缩,临床类型,突发起病型 3小时内出现严重哮喘发作 主要为支气管痉挛，支扩药能迅速缓解 粘膜下大量中性粒细胞浸润，气道分泌物少 触发因素：暴露高浓度过敏物或刺激物，使用受体阻滞剂 缓慢起病型 进行性气道壁炎症，分泌物聚积，支气管痉挛 未经适当治疗，伴感染、过敏、刺激物吸入,血气分

6、析,Stage1 气道阻塞 PaO2 PaCO2 pH Stage2 V/Q比例失调 PaO2 PaCO2 pH Stage3 肺泡通气下降 PaO2 PaCO2 pH Stage4 呼吸衰竭 PaO2 PaCO2 pH,wood 临床评分标准,项目 0分 1分 2分 1.PaO2(kPa)或 9.311.3 in air 8.7 kPa 为呼吸衰竭,呼吸微弱，面部青紫，不能平卧 哮鸣音明显减弱或消失 心动过缓或血压下降 意识混乱或昏迷 PEF低于最佳值的33% 当PaCO2正常或升高，PaO260mmHg，且吸氧无明显改善，PH下降,致命性哮喘（危及生命的哮喘，life threatenin

7、g asthma）,脆性哮喘,脆性哮喘(brittle asthma,BA) 20年前已经提出该病,近年来受到广泛的重视Ayres和Miles等主张把BA分为2类: I型脆性哮喘:积极治疗,仍有持续性大幅度PEF变异为特征的反复哮喘发作 II型脆性哮喘:哮喘得到良好控制情况下,突然出现急性哮喘发作,1. 呼吸衰竭 2. 自发性气胸 3. 电解质紊乱与酸碱平衡 4. 肺炎、肺不张或支气管扩张症 5. 肺气肿、肺源性心脏病 6.哮喘死亡的直接原因：心律失常、气道阻塞,并发症,哮喘危重状态的诊断和治疗2004,中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华医学会中华儿科杂志编辑委员会,氧疗 持续雾化吸入2受体激

8、动剂 静滴糖皮质激素如甲强龙 静滴氨茶碱 静脉滴注硫酸镁 静脉2受体激动剂；肾上腺素 雾化吸入抗胆碱药，口服白三烯拮抗剂 维持水电解质和酸碱平衡（7.1），防治并发症和 病情恶化缺氧不能纠正，出现酸血症，进行机械通气,治疗方法,32,初始病情评估 病史、体检、检查结果 ( 听诊、辅助呼吸肌的活动、心率、呼吸频率、PEF或FEV1、氧饱和度、动脉血气分析和其它检查 ),起始治疗 吸入短效2激动剂，通常采用雾化法，每20 min 吸入一个剂量，共1 h 吸氧使氧饱和度90% (儿童95%) 若症状不能迅速缓解，或患者最近已服用糖皮质激素，或急性发作的症状严重， 可全身用糖皮质激素 禁忌使用镇静药,

9、再次病情评估 需要时重复体检、PEF、氧饱和度等,中度发作 PEF为预计值或个人最佳值的60%80% 体检：中等度症状、辅助呼吸肌活动 每60 min雾化吸入2激动剂和抗胆碱能药物 考虑使用糖皮质激素 持续治疗13 h，病情有所改善,严重发作 PEF预计值或个人最佳值的60% 体检：静息时症状严重，三凹征 病史：高危患者 起始治疗没有改善 雾化吸入2激动剂和抗胆碱能药物 氧疗 全身糖皮质激素治疗 考虑静脉使用茶碱类药物 考虑静脉使用2激动剂 考虑静脉使用镁剂,疗效良好 末次治疗后疗效维持60 min 体检：正常 PEF70% 没有呼吸窘迫 氧饱和度90% (儿童95%),12 h内疗效不完全

10、病史：高危患者 体检：症状轻中度 PEF70% 氧饱和度没有改善,1 h内疗效差 病史：高危患者 体检：症状严重，嗜睡，意识模糊 PEF45 mmHg PaO260 mmHg,离院 继续吸入2激动剂治疗 多数患者可以考虑口服糖 皮质激素 患者的教育： 正确服用药物 检查活动计划 密切进行医学随访,住院治疗（高危） 雾化吸入2激动剂，或联合 抗胆碱能药物 全身使用糖皮质激素 氧疗 可考虑静脉使用茶碱类药物 检测PEF、氧饱和度、脉搏、 血茶碱浓度,住重症监护病房 联合雾化吸入2激动剂和 抗胆碱能药物 静脉使用糖皮质激素 考虑静脉注射2激动剂 考虑静脉使用茶碱类药物 氧疗,必要时进行插管和机械 通

11、气,出院 如果PEF预计值或个人最佳值 的60%, 并用口服或吸入药物维持,住重症监护病房 如果612 h内无改善，则转入ICU,改善,没有改善,1. 喷雾吸入短效受体机动剂， 第一小时每20分钟吸入1次 2. 吸氧，保持 PaO2 60 mmHg或SaO2 95%以上 3. 静脉用糖皮质激素 无即刻反应 近期口服糖皮质激素 病情严重 4. 禁用镇静药物,初始治疗,第1小时每20分钟一次，连用3次， 然后每小时一次,根据喘息，逐渐延长用药间隔。 保持心率180次/分，无室性异位节律发生 反复用药时要监测心血管功能和血钾；,吸入2受体激动剂,吸入支气管舒张剂：最有效的第一线缓解治疗,35 30

12、25 20 15 10 5 0,012345678时间(小时),FEV1改善率%,联合用药 沙丁胺醇 异丙托溴铵,喷射性雾化吸入用药,肾上腺素皮下注射,无条件吸入型2受体激动剂，或对吸入速效2受体激动剂效果不佳 药物剂量：每次皮下注射1：1000肾上腺素0.01ml/kg，儿童最大不超过0.3ml/次。必要时每20分钟一次，不能超过3次 预防心血管等不良反应的发生,吸氧,3050%氧浓度，湿化 维持 PaO2 60 mmHg， SaO2 95% 研究表明：无慢性疾病的哮喘，高氧不会导致呼吸抑制,甲基强的松龙 ：第一次剂量2mg/kg， 然后每6小时1次，每次1mg/kg； 氢化可的松 ：每次4

13、-8 mg/kg, 每6-8小时1次 地塞米松（不首选）：每次0.2-0.3 mg/kg, 每6-8小时1次 病情缓解后静脉用糖皮质激素应逐渐减量， 继而改用吸入普米克令舒 每天0.51 mg,应用糖皮质激素,全身激素的应用指征,重症哮喘或持续状态 大剂量冲击 近期内曾用激素 再复发 慢性反复发作，其它药已足量 （重度慢性反复发作） 喘息发作，其它药物应用受限 脆性哮喘，季节性哮喘？5-7天 应激状态（预防肾上腺功能不全）2-3天 协助诊断 7-14天 开始治疗时增强疗效，加速缓解 近期症状加重,5-7天,口服，qd,其它,1). 保持呼吸道湿润 补液,生理维持量1-1 .5倍,PH 7.1

14、避免环境过分干燥 2).控制感染 气道分泌物增加、环境条件差 支原体、衣原体感染诱发哮喘 大量糖皮质激素应用 用抗菌素有一定的合理性 3).禁用镇静药物,用于吸入无效的危重患儿，副作用大，现已少用 特布他林： 负荷量 10 g/kg 维持量 0.1 g/kg.min 直至出现疗效或副作用 异丙肾上腺素： 首剂 0.1 g/kg 以 0.1 g/kg.min 为单位逐渐加量 调整至出现疗效或副作用 最大量 1 g/kg.min,静脉用受体激动剂,静注：每次24mg/kg + 25%GS 静脉推注 Q68h，速度0.2 mg/kg/min 静滴：负荷量 46 mg/kg，30分钟内滴入 维持量 每

15、小时 0.61 mg/kg. 静滴,茶碱类药物,抑制钙离子介导的平滑肌收缩，扩张支气管 用于6岁以上，对其他平喘治疗无效的患儿 MgSO4：每次 25mg/kg + NS 100ml Ivgtt 2030分钟 可出现低血压、心动过缓、面色潮红等副作用,硫酸镁,机械通气指征： 1.持续严重的呼吸困难，哮鸣音和呼吸音明显减弱 2.呼吸肌极度疲劳 3. 血气分析： PaO2 6.65 kPa (50mmHg) 4.有并发征：气胸，纵膈气肿等,机械通气,危重症哮喘住院病死率3%，收入ICU者稍高 30%需要气管插管和机械通气，病死率大约8%,51,功能残气量（FRC）增高，产生auto-PEEP,产生

16、auto-PEEP,52,呼吸肌疲劳 肺顺应性下降 V/Q 比例下降 低氧血症和CO2特征变化 酸碱严重失衡和气道失液 左右心功能受损,主要病理生理,53,减少呼吸做功 防止呼吸肌疲劳加重，减轻氧耗 增加通气，改善CO2排除和氧气吸入 清除分泌物,机械通气的目的,54,对哮喘药物治疗反应不佳，出现高碳酸血症 不需要气管插管 无神志障碍,NIPPV适应证,55,56,扩张支气管，降低气道阻力，7cm H2O PEEP i可使小支气管直径增加1 mm，中等大小支气管扩张2mm，明显减轻气道阻力 萎陷的肺泡重新扩张并促进分泌物排出 呼吸肌得到休息，抵消PEEPi ，减少呼吸功 减轻了胸内负压过度波动

17、对血流动力学的不良影响 应注意高PEEPi与支气管痉挛肺过度充气相关，应避免过高的吸气压,治疗作用,57,主要在全身情况恶化，心功能受损，呼吸心跳骤停、呼吸抑制、意识障碍,有创呼吸适应症,58,1、严重的呼吸困难或呼吸暂停； 2、呼吸音减低到几乎听不到哮鸣音及呼吸音； 3、因过度通气和呼吸肌疲劳而使胸廓运动受限； 4、意识障碍、烦躁或抑制，甚至昏迷； 5、吸氧状态下紫绀进行性加重； 6、PaCO265mmHg,气管导管口径应大 控制性低通气：吸气峰压和平台压应尽可能低，潮气量(8-10ml/kg)，允许性高碳酸 呼吸频率慢，吸呼比1:2-3，保证足够的呼气时间 积极湿化气道 预防呼吸性碱中毒，防止心律失常等,机