创伤病人病情评估和紧急处理ppt课件

1、1、创伤患者病情评估与紧急处理、福永人民医院麻醉科吕波，2、据统计，目前世界上创伤已成为后生子(14-44岁)死亡和致残的第一推动，在全部死亡病例中占第三位。 在美国，每年有145，000人死于创伤、因创伤失去劳动力的数字是更应该虎躯一震的创伤患者的特征1 )病情的紧急创伤患者入院后，必须尽快救出组织2 )病情的严重损伤伴出血和失液休克3 )病情的复杂严重创伤多为复合伤4 )剧痛创伤后、3、1、病史取得2、创伤患者气道管理3、创伤后大量出血患者的容量管理4、特殊部位创伤的管理注意事项、4、1、询问病史取得、事故经过的明确的创伤方式(钝性伤/穿透伤)，掌握简单的病史(过敏/服药/医疗/手术)以及

2、诊疗流程(ABCDE )、5、 优先创伤治疗处理流程ABCDE气道(airway )呼吸(breathing )循环(circulation )功能故障(disaBility )暴露(exposure ) .6、优先创伤治疗、判断气道通畅性、包括气道插管、保证其通畅性的措施呼吸规律，有木有，直接威胁生命的胸部损伤有木有，判断呼吸是否氧气，面罩给氧气加压循环是否稳定，抑制活性出血，进行液体复苏，监视患者的活动是否受到限制，迅速评价神经系统功能的身体暴露，清除衣物，呼吸困难，呼吸困难，呼吸困难，呼吸困难，呼吸困难，呼吸困难，呼吸困难，呼吸困难，呼吸困难，呼吸困难，呼吸困难，呼吸困难，呼吸困难，呼吸

3、困难，呼吸困难，呼吸困难，呼吸困难，呼吸困难。 二是为了抑制环境因素，预防低体温，在低体温下显着增加并发症的发生率；创伤患者急诊手术的气道管理是，让所有创伤患者用颈椎损伤、饱胃和低血容量助手两手抓住患者的乳突，把患者头部牢牢固定在急救车上，用手术把颈椎固定在一条直线上，减少插管时的颈部活动度脖子上不能使用牵引装置。 8、9、气管插管苏醒环甲膜切开或气管造口术，严重颌面部、咽头部、颈部损伤、1.0、紧急气管插管是必要的，呼吸道闭塞通气不足严重低氧血症GCS8心跳停止严重出血性休克、1.1、创伤患者气道闭塞或通气不足的原因气道闭塞面部、下颌或颈部直接损伤鼻咽部、鼻旁窦、 口腔或上呼吸道出血、胃内含

4、物误吸引或异物存留口、咽通气路或气管内导管的不适当(误入食道)通气不足，会继发于脑损伤、休克、中毒、低温或镇静过剩气管或支气管的直接损伤、气胸胸壁损伤、肺挫伤、误吸引颈椎损伤，如烟、毒瓦斯吸入的支气管痉挛等. 创伤患者气道处理流程困难，气道失败、呼吸鼎力相助、气球面罩通气能否维持SpO290%，环甲膜切开，否则在准备中尝试LAM和Combi，支气管镜、插管喉罩、光棍、声门上气道装置等是否允许时间插入带气囊的气管内导管吗？否则，是，安排插管后调整，最后的气道处理；否则，处理不当，气道管理学第2版原着CARIN A. HAGBERG .人民卫生出版社、1.3、1.4、1.5、3，明确创伤后大量出血

5、患者容量管理、出血部位考虑在早期阶段有活动出血做评估单侧闭合性损伤和出血量，1.7，出血严重度为生命体征，失血性休克等级(美国外科协会)，1.8，1.9，出血严重度为HCT，Hb，轻度：血色素下限91克/升，症状轻微。 中等程度：血色素9.0克/升6.1克/升，体力劳动后心悸短。 重度：血色素为6.0克/升为3.1克/升，休息时已惊慌失措。 极度：因血色素3.0克/升、2.0、输血1血色素100克l的患者，围手术期无需输血血红细胞2血色素7.0克，尤其是在急性出血时。3血色素是否在70-100 g L之间输入血红细胞，根据患者心肺功能代偿率有无上升有无出血，做评估2.1、出血严重程度的Lac、

6、BD，乳酸正常值2.0mmolL以下的剩余碱正常值3，2.2，GCS昏迷评分(Glasgow coma scale GCS ) 睁眼(e )语言(v )运动(M) 4自动睁眼5回答问题6按命令睁眼4语言障碍5刺痛2刺痛3刺痛4没有睁眼2刺痛3刺痛1没有说话2刺痛积分8人多表示脑损伤严重，常昏迷，预后差。2.3、创伤评分(TS) (trauma scote) TS ) (美国外科协会推荐)呼吸(a )呼吸宽度(b )收缩压(c )毛细血管充盈(D) GCS总分(e )等级积分等级积分等级积分1024 4正常1 90 4正常2 1415 5 2535 3浅， 或者困难0 7090 3慢111132

7、853355069无082853535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535 基于5个大姨妈测量指标(如53535353535353535353535353535353、2.4、呼吸、循环、中枢神经和毛细血管充盈状态、意识状态等)，采用数字等级法评价伤员的大姨妈状态，创伤评分为5个大姨妈状态正常者1.6分数越少，伤得越严重的1.3分数：大姨妈障碍大，死亡率达到96%。 413分钟：大姨妈损害显着，治失易死亡，但治疗可生存，急救价值大。 1416分：大姨妈故障小，成活率达到96%。做好2.5

8、、大量输血的准备建立静脉通路，建立至少两个大口径静脉通路，在外周静脉颈内锁骨下或股静脉大隐或肘前静脉断骨内点滴(小儿)、 有可能腹部创伤和大静脉破裂者在横隔膜以上有可能上腔静脉阻塞或破裂者必须在横隔膜以下建立提高室内温度，使霸盖、加温增湿器、液体早期预热、快速输液加温器、温毯、2.7、早期液体复苏的目标收缩期血压维持在80-100mmHg之间， 使血球比体积维持在25%-30%之间，使凝血时间和部分凝血酶催化剂时间维持在正常范围，使血小板计数维持在5万，使血浆钙元素离子维持在正常范围，使中心温度维持在35，防止血清乳酸的增加，防止BD负值的增加，防止酸中毒的恶化(不需要PH为7.15以上的一般

9、紧急处理)。 限制输液策略，早期：患者仍存在活动性出血，大量实验室资料显示，限制活动性出血动物使用液体是有益的。 在早期复苏期间积极补充液体的风险有高血压出血增加降低血红细胞容积不利于氧输送降低凝血因子浓度不利于自身止血增加输液量增加组织细胞水肿恶化电解质平衡紊乱的直接免疫抑制； 过早的再灌注、2.9、限制性输液的研究，1994年backill和同事发表的研究。 本研究将渗透性躯干损伤患者随机分为两个治疗组：标准常规治疗组(入院前治疗期间进口2L晶体液)和延迟复苏组(到达手术室前不输液)。 该条件为严格的研究期为3.7个月，最终选取598例患者，受伤抵达急诊室的平均救治和运行时间为3.0分，到

10、达手术室的平均时间为5.0分。 限制输液组这其间，平均装入液体约800ml。 立即复苏组在同一时间内平均输入的结晶液2500ml和血液130ml。 尽管整个研究期间有若干差异，但两组患者到手术室时的血压相似。 作者认为未复苏组患者发挥了自我止血作用。 手术期间未复苏组比即时复苏组输液量少，但无统计学差异。延迟复苏组痊愈出院率明显改善，立即高于复苏组(70%对62%，P=0.04 )。 洛杉矶医学中心1996年发表的关于创伤住院的回顾性报告支持了上述结果。3.0、复苏液体的选择等渗透结晶溶液生理盐溶液、乳酸林格氏液、复合电解质注射液平衡盐溶液有许多优点，特别适用于失血性休克暂时没有血源的情况。

11、事实证明，每1ml出血可以加入3ml平衡盐溶液进行补偿。 很多患者解释说这种治疗有效，效果不明显者应该输全血。 由于结晶液不能长时间停留在血管内，进口后3060min 80%流入组织间隙。 大量使用结晶液，会引起低蛋白血症、间质性浮肿，引起呼吸困难和高动力型心力衰竭等并发症。 因此，不能用平衡盐溶液完全替代全血，出血量超过20%者，必须将全血或血红细胞输血，使血细胞容积恢复到30%以上。 高渗盐水(HS )的7.5%的盐水HS能使液体从组织间隙转移到血管内，使休克和缺血造成的部分非出血性液体逆转，强力提高血管内容量，能迅速恢复患者的血压，但作用持续时间短，可与胶体液结合使用。 高渗盐水可能适用

12、于颅脑外伤患者。3.1、人工胶体体液通常输血与出血量等量，胶体体液初期分布电容等于相应的血浆量。 人工胶体现在分为动物胶、右旋糖酐、羟乙基淀粉3种。3.2、动物胶、分子量数万至十数万半寿期短，具有渗透性利尿作用，对凝血和交叉配血无影响，临床应用无明显剂量限制，适合短期扩张使用。 一般琥珀酰动物胶分子量约为4万达尔顿，3.3、右旋糖酐、右旋糖酐7.0分子量约为7万，右旋糖酐4.0分子量约为4万第二代人工乙酸，具有维持容量时间长、改善微循环血流障碍和抑制术后静脉血栓形成等优点，被用作休克的初步治疗的胶体溶液。 临床常用制剂为中分子量右旋糖酐和低分子量右旋糖酐。 由于对凝血功能有很大的影响，有引起抗

13、变态反应的可能性等，临床应用受到很大限制。 临床应用推荐的接触剂量为中分子右旋糖酐1g/kg，低分子右旋糖酐11.5g/kg。3.4、羟乙基淀粉、分子量在1.0，000 d至2000kd之间临床上应用较多的是中分子量低取代级的羟乙基淀粉，它能够长时间维持容量效应，对凝血和免疫系统影响轻，使用量无特别限制，一般在33ml kg以下目前使用羟乙基淀粉1300.4氯化纳金属钍注射液、3.5、血液制品全血浓缩血红细胞(血红细胞混悬剂)血浆-失血性休克恢复，凝血功能损害使用适应症，考虑出血到达容量40%以上，用量一般为10-15mlkg，出血可达血液容量的100%，与红细胞1:1的进口一致。 冷沉淀中含

14、有因子、VWF (血管假性血友病因子、纤维蛋白原、因子、纤维蛋白原)，适应证： 1纤维蛋白原浓度0.8-1g L，1单位的冷沉淀中含有约250ml的纤维蛋白原。 浓缩血小板浓度低于50*109 L时，考虑给予血小板。白朊的分子量在数万到数十万之间，3.6、后期复苏的目标是维持收缩压力100mmHg、使血球比体积维持在输血阈值以上、使凝血功能正常恢复的电解质平衡、使恢复正常体温的尿量无创或有创地恢复的措施， 心排出量最大纠正全身性酸中毒将乳酸水平降低至正常范围，3.7，四，特殊部位损伤管理注意事项，3.8，脑损伤，Level I Evidence: ICP正常时，避免长期持续PaCO225mmH

15、g葡萄糖皮质酮改善预后ICP也不能降低，Level II Evidence:避开早期SBP90mmHg进行纠正，预防和治疗脑继发损伤SpO290%或PaO260 mmHg的重型颅脑损伤患者首次2.4时间，PaCO235mmHg甘露醇0.251g/避免kg可以有效地特罗尔ICP大量的巴比妥类药物的guidelinsforthemanagementofservertramaticbraininuryjournalofneurotrauma 2.4 (s )，May 2007，3.9，颅脑损伤颅底骨折在禁止鼻插管和留置鼻胃管快速诱导插管时避免ICP上升：避免使用利多卡因1.5mg/kg氯胺酮scol

16、ine不是禁忌吗？ notetips:4.0，脊髓损伤，患者和气管插管移动时保护脊椎插管注意颈椎， 无法确保颈椎刹车器急性高位损伤：发生脊髓休克而C3-C5 :发生呼吸停止T1-T4 :心动过缓Scoline :损伤后48h可引起致命的高钾元素血症notetips:4.1、颌面部损伤、上颌骨骨折：常合并颅内出血、脑挫伤， 颈椎损伤相对禁止经鼻插管和鼻胃管留置，下颌骨骨折：下颌运动限制、舌下血肿、舌后坠、牙齿松动脱落，鼻无严重损伤，建议采用清醒经鼻插管，气道损伤食管损伤颈椎损伤大血管损伤伴胸部损伤，闭塞/皮下气肿/咯血/低氧常被引导到支气管镜插管， 血肿压迫气道必须在下肢建立静脉通路的第1肋：臂丛、可伴有主动脉损伤的710肋：常伴有肝、脾破裂的连枷胸：肺挫伤、常伴有血/气胸的Notes Tips:4.4、胸部创伤气胸、血胸Notes Tips 做通道前做胸腔闭式引流，全身麻醉诱导血胸先行液体复苏，避免闭式引流气胸笑气，4.5，胸部创伤心脏损伤，心肌挫伤： ECG显示心律不齐，ST-T变化，心肌酶催化剂的升高，心肌缺血处理可能需要阳性肌力药物心包填充：