创伤性气管及主支气管损伤ppt课件

1、创伤性气管和主支气管损伤，头部医生，编辑整理，2，英文名，injury of trachea and bronchus，3，类别，胸外科/气管和肺部疾病/气管和肺损伤/气管和主支气管损伤，4，ICD编号，S27.4，5，概要，创伤性气管， 支气管损伤在这里是由枪伤、尖溜溜器损伤、直接作用于自体切断气管等外力引起的胸部闭合性创伤间接外力引起的，以交通事故、胸部碰撞伤见，合并其他较严重创伤，气管、支气管创伤诊断迟缓，导致患者及时和早期死亡。 不含压电石英原性损伤。 胸部贯通伤和重度钝性损伤可能引起气管和支气管的撕裂，左右支气管的损害机会几乎相等。6、病因、穿透性创伤、尖溜溜器损伤和钝性创伤可引起气

2、管支气管损伤。 渗透性气管损伤一般位于颈部，气管在胸腔内位于中央，易受枪击或其他原因引起的渗透伤。 各种钝性外伤可以损伤气管。 颈部，强力的外部打击引起气管的损伤，甚至导致严重的结果。 胸部闭合性创伤可引起胸内气管损伤，一般发生率低，90%的裂口距隆起2.5cm以内，首先破裂点在主支气管软骨和膜状部联合处，右侧多位于主支气管纵隔胸膜复盖点与上叶支气管开口之间，左侧多位于主支气管大动脉弓下缘水平。7、病因、典型撕裂为环状和不完整，罕见撕裂沿气管膜部与软骨环垂直撕裂。 支气管完全离断很常见，但气管离断极少。 据报道，Bertelsen和Howitz在1178例因胸部闭合性创伤死亡的患者中，只有3.

3、3例并发气管损伤。8、发病机制、1 .颈部各种损伤可使气管受损，患者在受伤初期维持通气，随气管支气管破裂出血，不久出现呼吸困难，支气管镜检查气管内充满血性分泌物。 2 .胸部钝性创伤引起气管和支气管损伤的发病机制目前一盏茶尚不清楚，机制大致有3个：胸廓弹性，当前胸廓受到较强外力作用时，其横径明显增加，两肺分别向两侧移动，气管在惯性作用下向前运动，反弹力以将气管隆起部向外侧拉伸的力呼气外伤时，声门闭合，屏气，气管腔内压急剧上升，使气管破裂。 9、发病机制、外伤时，支气管定点出现较大剪切力。1.0、临床表现、胸部损伤后的支气管断裂在临床上主要表现为呼吸困难、颈部皮下或纵隔气肿、气胸或张力性气胸、气

4、胸、噻菌灵。 气胸患者进入胸腔引流后，吸入瓦斯气体直接从胸导管溢出，反而加重了呼吸困难。 支气管损伤伴有一定程度的出血，患者来到急诊室后，多数患者的气管支出血停止或不出血。 仅在大出血时，患者出现咯血症状。 上述临床症状取决于撕裂的位置、大小、支气管血管是否撕裂、纵隔胸膜是否完整。 在、1.1、临床表现中，根据外伤性支气管断裂的损伤部位，提出了损伤的支气管近位部向胸膜腔内开放(型)，近位部和胸膜腔不相连(型)这2种分类。 型支气管断裂容易出现气胸、血胸等，而型支气管断裂以纵隔气肿为主。 支气管断裂时，肺通气功能丧失一部分，大量血液分流，呼吸困难和噻菌灵出现在两型支气管断裂。 支气管断裂分为部分

5、断裂和完全断裂两种，断裂近位部与胸膜腔相通，或与胸膜腔不通。 支气管部分性断气道仍通气，但排痰受阻，易感染，处理发生不赶趟、肺脓肿和脓气胸。1.2、临床表现、主支气管完全断裂，双断端距离数厘米，断裂远端收缩后是否被外界隔离度或很快被分泌物封闭，不感染。患者早期表现为完全性侧肺衰竭，后期并发气管狭窄，馀肺感染报道较少。 可维持三年五载、十三年五载，晚期手术时吸入滞留分泌物后肺仍可恢复。 气管和主支气管有多种撕裂(图1、2、3、4 )。1.3、其他辅助检查、1.4、其他辅助检查、文献显示，25h%的患者因无典型临床征象而延误诊断。 原因是病变的支气管周围组织维持支气管两端的连接，可以向病变的肺部通

6、气，在外伤的初期，遇到钝性损伤后的难治性气胸时，应考虑支气管断裂的可能性。 2 .气管CT断层检查可发现气管断裂的直接征象、气管透光带变形和不连续、甚至偏离的征象。 3 .纤维支气管检查可明确气管支气管断裂和狭窄部位程度等，对早期晚期病例有肯定的诊断价值，而阴性检查结果可排除支气管断裂的存在。1.5、其他辅助检查、胸部创伤后严重咯血症状不能忽视，即使没有气管和支气管隔离的其他特征，也应立即考虑支气管镜检查。1.6、诊断、严重胸部钝性创伤患者来急救时，有严重的呼吸困难和噻菌灵，体检时张力性气胸、气胸、纵隔气肿和下颈部气肿具有重要意义，是即使没有气胸，x线胸像上提示气管破裂的最敏感征象。 最准确诊

7、断气管破裂的方法是支气管纤维镜检查。 所有临床怀疑气管损伤的患者，如果情况允许，必须立即进行支气管纤维镜检查确立诊断，避免诊断延迟死亡或并发其他问题。 张力性气胸和气胸经胸腔闭式引流后，大量瓦斯气体持续泄漏，随吸气动作加重，经上述生命体征确诊，病情平稳后立即在x线胸部x光片诊断。 大多数没有并发1.7、诊断、大咯血的病例，不需要急于进行支气管镜检查或其他检查。1.8、治疗、支气管撕裂后并发大咯血是胸部外科急诊处理最困难的并发症，患者大量咯血、血块造成气管阻塞和张力性气胸等需要抢救. 为了除去气管积存的血液，以急救气管切开术为目标。 为了缓和张力性气胸，必须立即用大针，从前胸第2肋间扎入胸腔排气

8、，然后进行胸腔闭式引流，用负压吸引排除胸膜腔内的气体。 在存在大量瓦斯气体泄漏的情况下，使用大胸导管(直径12cm )和有效的吸引系统，必须将胸膜腔中的泄漏瓦斯气体全部排出。 必须严格观察病情。 如果漏气严重，患者的一般情况不断恶化，必须在手术室做开胸手术，修补裂缝。 在、1.9、治疗、临床实践中，这些个病例因严重合并伤在现场领便当不多，有纵隔气肿和皮下气肿，有很多患者没有明显的气胸。 初期处理通常是设置胸导管进行简单的水封瓶的引流。 漏气多而持续的话，即使持续负压吸引也无法恢复肺部。 为了明确诊断，必须进行支气管镜检查，进一步决定是否需要早期修补。 这个小裂缝被治愈了。 另一种情况是，对损伤

9、了气管和支气管的急救患者进行诊断，如果有修补手术适应证，就送到手术室。 1 .手术适应证气管、支气管损伤大，边缘不完全撕裂和支气管完全断绝的病例，必须手术修补。2.0、治疗，如创伤占气管、支气管周径的1/3以下，经胸腔闭式引流肺部恢复时，可继续观察，否则应进行外科手术。 早期诊断、早期修补、预后良好。 一般来说，1cm以下的气管撕裂伤，经气管插管用低压气球堵塞裂缝，或者将气管插管向裂缝的远端开放裂开，710天后拔管观察，大多是自己愈合，没有狭窄并发症。 气管、支气管损伤因时间稍长合并感染者，一般不主张立即进行外科修补手术。 时间长，肺部感染严重，如有肺脓肿形成者，应行肺切除术。.2.1、治疗、

10、远端无感染，创伤后多长时间均应进行支气管重建术。 合并其他器官有严重创伤，患者一般情况差，呼吸困难，不应立即手术时，应先行气管切开，去除呼吸机内分泌物，必要时辅助呼吸。 2 .手术治疗(1)颈部气管损伤：患者若无呼吸困难，取平卧位，肩高，头向后仰。 在局部麻醉下做脖子低位领状的切口。 从两侧胸锁乳突肌的外侧缘，将颈前肌肉群、胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌分成中心线，露出气管来探查，留心成和呼吸一致的漏气声。2.2、治疗、气管损伤的裂隙常位于两个后角，软骨环两端与膜状部边界，分离应与气管壁紧密相连，尽量不损伤喉返神经和气管两侧纵行血管供应。 发现气管裂伤部位后，先漂亮地裂伤周围，切开气管裂口，4-0不吸

11、收手术缝合线全层间断缝合，检查无漏气，用周围软组织复盖，绝缘胶垫引流，缝合。 气管完全切断后，远位气管缩回纵隔内，用组织钳夹住远位气管边缘，尽快轻轻引出，留心气管不受损伤。 去除远位气管内的污垢和血液凝固块，使远位气管畅通。 在2.3、治疗的情况下，如果患者一般情况不太好，或者有较大的清创术的话，可以在远端气管内插入消毒的气管插管，进行通气，辅助呼吸，然后修正气管的切断端，进行末端吻合的方法，首先是在距离远端切断端1cm的地方进行2.3 用3-0或4-0不吸收线(如Prolene )，全层断续或床垫式缝合两端，插针点一般距离边缘0.30.5cm，不把所有的线缝在气管的同一水平面上，张力过大就不

12、能扯断气管。 可能的话，尽量在软骨环上缝上线，定径套所有的线，放射状送出，麻醉科医生根据患者的一般情况，经气管插管插入吻合口上方，弯曲患者的脖子，取出远端气管内插管，经气管插管通气。 将2.4、治疗、手术缝合线一个接一个，拆线，检查有无漏气，以周围软组织复盖缝合口。 尖溜溜器伤常伴有气管组织缺损，增加了修补和重建的难度。 缺损少者经一盏茶游离可无张力修复。 外伤累及环状软骨时，修补难度大。 气管完全破裂时，由于炎症的影响，进行急救、吻合时管腔容易变窄，因此采用在腔内内置硅凝胶t管的方法可以防止术后疤痕狭窄，其横支从吻合口以下的造口引出，起到支撑和固定的作用，但t管的上端不要超过声门而误吸、2.

13、5、治疗、(2)胸段气管损伤：胸段气管破裂的修补与初级一样，麻醉科医生的配合非常重要。 经口气管插管要谨慎进行，最好不要被支气管纤维镜引导导致气管破裂或裂开。 当破裂局限于气管时，气管内插管应达到破裂远端；当破裂波及主支气管时，气管插管应达到破裂的主支气管远端。 手术结束时，气管插管拔线超过缝合线或取决于具体病例。 应用射频波通气，气管插管前端应位于气管裂缝上，瓦斯气体流入管前端应位于裂缝前端，这种形式的通气可以保证气管修补时视野清晰和云同步有效的气体交换。2.6、治疗、较复杂的气管损伤、破裂涉及远位气管和近位主支气管时，或其他复合伤，如大血管损伤、外科修补工作极为困难，而且修补这种破损在技术

14、上很困难，需要对呼吸和循环的通讯端口进行云同步。 在这种情况下，可以考虑体外循环技术的应用，但必须考虑体外循环的优点和全身肝素化引起多发性创伤患者出血的危险。一般修补气管横行破裂可不吸收手术缝合线断续缝合，纵行气管破裂可连续缝合(图7 )。 对于复合气管损伤，采用射频波通气，正中切口，建立上下腔静脉和股动脉体外循环，牵引无名动静脉大动脉弓右肺动脉，暴露气管和两侧主支气管，用4.0不吸收手术缝合线固定两侧主支气管和气管膜状部，缝合膜状部破损后，缝合气管纵裂，与两侧主支气管吻合，最后用周围的。2.7、治疗必须考虑喉、食道、椎体和脊髓损伤的可能性。 必须对云同步进行修补处理。 晚期并发症由气管吻合口

15、狭窄、破裂部位血液循环破坏、手术缝合线周围肉芽肿所致。 (3)主支气管断裂：外伤性支气管断裂，理想的外科治疗是支气管重建，少数情况下，因肺损伤严重或继发感染，可考虑进行肺切除术。 用双腔气管插管或单腔插管插入健侧支气管内，使患侧开胸后也能维持正常的单肺通气。 患者取侧卧位，患侧后外侧通过第5肋间或第6肋间床切开开胸。2.8、治疗、奇静脉切除、隆起部和主支气管外露、尖溜溜分离，保留迷走神经为目标。 急性期纵隔血肿部位多提示支气管断裂部位。 在晚期手术时，首先切开远端支气管或部分切除瘢痕组织，将远端支气管无菌性、粘稠分泌物吸入一盏茶，符合支气管，使肺膨胀，使肺恢复。 支气管断裂时间长者，肺表面多胞

16、里肌肉沉积，符合支气管后，应尽量剥离沉积于肺表面的纤维状组织，在麻醉科医生鼓励下使肺复张，肺不能复张时，检查气道阻塞原因，确定肺不能复张时，应行肺切除术。2.9、治疗、术后早期出现全肺衰竭或部分肺膨胀衰竭时，应在肺衰竭出现早期积极用纤维支气管镜吸痰，给云同步少量荷尔蒙激素，减轻吻合口水肿，促进感染肺复发。 关于肺功能恢复的程度，虽然各报道不同，但多数作者强调吻合手术后不张的肺膨胀、通气性好、有氧功能，但肺容积不能恢复到原来的大小，通气量为健侧的一半，肺功能仅占总量的三分之一，术后1.1年肺内仍向左分流这些个情况与单侧肺不张、肺间质纤维化、引起分散功能故障两点有关，长期肺不张、健侧肺有代偿通气变化，重建呼吸道后，患侧肺呼吸道抵抗仍高，通气障碍遗留。3.0、预后、外伤性支气管断裂的死亡率与创伤引起的其他多脏器损伤有关，单纯的支气管断裂死亡较少，支气管重建术后吻合口瘀的发生率极低。