妇科阴道流血的相关疾病.ppt

1、,妇科阴道流血的相关疾病,梅河口市医院妇产科 崔淑萍,阴道流血是妇科患者就诊的最常见的症状。 妇女生殖道任何部位，包括宫体、宫颈、阴道和外阴，均可发生出血。虽然绝大多数出血来自宫体，但不论其源自何处，除正常月经外均称“阴道流血”。,阴道流血原因,1、卵巢内分泌功能失调：可引起异常子宫出血。包括无排卵性功能失调性子宫出血和排卵性月经失调两类。以及月经间期卵泡破裂，雌激素水平短暂下降所致的子宫出血。 2、与妊娠有关的子宫出血：常见的有流产、异位妊娠、妊娠滋养细胞疾病、产后胎盘部分残留、胎盘息肉、子宫复旧不全。,3、生殖器炎症：外阴溃疡、急性阴道炎、急性宫颈炎、宫颈息肉、子宫内膜炎。 4、生殖器肿瘤

2、：子宫肌瘤是引起阴道流血的常见良性肿瘤，分泌雌激素的卵巢肿瘤（卵泡膜细胞瘤和颗粒细胞瘤）也可以引起阴道流血。恶性肿瘤如外阴癌、阴道癌、宫颈癌、子宫内膜癌、子宫肉瘤、输卵管癌、绒毛膜癌。卵巢颗粒细胞瘤属于低度恶性肿瘤。,5、损伤、异物：生殖道创伤如外阴阴道骑跨伤，性交所致处女膜或阴道损伤，均可发生出血。放置宫内节育器常并发子宫出血。幼女玩弄别针等而放入阴道也可以引起阴道出血。 6、外源性性激素：雌激素和孕激素使用不当（包括含性激素保健品使用不当）可引起不规则子宫出血。,7、与全身疾病有关的阴道流血：如血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、白血病、肝功能损害等均可导致子宫出血。,阴道流血的形式,1、经

3、血量增多：一次月经的总失血量为经量，正常经量为30-50毫升，超过80毫升为月经过多。见于多种疾病，子宫肌瘤、子宫腺肌病、放置宫内节育器。 2、周期不规则的阴道流血：多为无排卵性功能失调性子宫出血，但应注意排除早期子宫内膜癌。 3、无任何周期可辨的长期持续阴道流血：,一般多为生殖道恶性肿瘤如宫颈癌、子宫内膜癌。 4、停经后阴道流血：发生于育龄妇女，应首先考虑与妊娠有关的疾病如流产、异位妊娠、葡萄胎。如发生于绝经过渡期（更年期），一般为无排卵性功能失调性子宫出血。 5、阴道流血伴白带增多：考虑晚期宫颈癌、子宫内膜癌、粘膜下子宫肌瘤伴感染。,6、接触性出血：性交后或阴道检查后立即有鲜血出现，多见于

4、急性宫颈炎、早期宫颈癌、宫颈息肉、子宫粘膜下肌瘤。 7、经间期出血：发生在下次月经来潮前14-15日，历时3-4日且血量极少，偶有下腹疼痛及不适。 8、经前或经后点滴出血：月经来潮前数日或来潮后数日持续少量阴道褐红色分泌物,见于排卵性月经失调、放置宫内节育器的副反应、子宫内膜异位症。 9、绝经多年后阴道流血：若流血量极少，历时2-3日即净，为绝经后子宫内膜脱落引起的出血或萎缩性阴道炎；若流血量较多，流血持续不净或反复阴道流血，应考虑子宫内膜癌的可能。,10、间歇性阴道排出血性液体：应警惕有输卵管癌的可能。 11、外伤后阴道流血：常见于其骑跨伤，流血量可多可少。,阴道流血相关疾病,子宫肌瘤（Hy

5、steromyoma）,子宫肌瘤又称子宫平滑肌瘤，是女性生殖器最常见的一种良性肿瘤。多无症状，少数表现为阴道出血. 较大的肌壁间肌瘤：使宫腔增大，子宫内膜面积增大并影响子宫收缩，使附近的静脉受挤压，导致子宫内静脉丛充血与扩张，从而引起经量增多、经期延长。 粘膜下肌瘤：粘膜下肌瘤伴有坏死感染时，阴道可不规则流血或血样脓性排液。,子宫内膜癌(carcinoma of the endometrium）,子宫内膜癌是指发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤，多为腺癌。好发年龄为60岁左右。是女性生殖道常见三大恶性肿瘤之一，占女性恶性肿瘤7%。一种是雌激素依赖型，临床上常见于无排卵性疾病，分泌雌激素的卵巢肿

6、瘤，长期服用雌激素的绝经后妇女。另一种是非雌激素依赖型，恶性程度高，分化差，愈后不良。,临床表现：阴道流血：最主要的症状，最常见为绝经后阴道流血。阴道排液：1/3患者阴道排液量增多，呈浆液性或血水样。疼痛：晚期癌肿压迫周围组织或神经引起下腹及腰骶部酸痛。晚期患者可出现贫血、消瘦、恶病质。,子宫内膜癌发病的相关因素,1.长期持续的雌激素刺激: 长期排卵障碍：PCOS患者发生内膜癌的危险性约为同龄女青年的倍。 产生雌激素的功能性卵巢肿瘤：如颗粒细胞瘤和卵泡膜细胞瘤。,子宫内膜癌发病的相关因素,外源性雌激素：雌激素替代治疗(ERT)与子宫内膜癌发生有关，应用ERT者发生内膜癌的危险性是未用ERT者的

7、34倍，且与雌激素剂量及用药时间有关。 他莫昔芬,子宫内膜癌发病的相关因素,2.体质因素 肥胖、糖尿病、高血压患者危险性增加。 不孕：无排卵引起的不孕，患子宫内膜癌危险性增加，内膜癌患者中约1520有不孕史 。 绝经期延迟：绝经年龄52岁者患子宫内膜癌的危险性为49岁前绝经者的2.4倍，绝经期出现阴道流血的妇女发生子宫内膜癌的危险增加4倍。,子宫内膜增生与长期受雌激素刺激、缺乏孕激素有关，腺体病变为主、伴少量间质病变，少数内膜增生可以发展成癌。ISGP（国际妇科病理协会）将其分为单纯增生、复合增生和非典型增生，后者为癌前病变。子宫内膜增生：单纯性增生发生癌变1%，复杂性增生发生癌变3%,单纯性

8、不典型增生发生癌变8%，复杂性不典型增生发生癌变29%。,子宫内膜癌发病的相关因素,3.遗传因素：约20%内膜癌患者有家族史，患有卵巢癌、结肠癌、乳腺癌、子宫内膜癌家族史者，危险性增加。,子宫内膜癌的病理类型：,1、子宫内膜样癌： 为最常见的病理类型，与雌激素和内膜增生有关者，分化和预后一般较好。,子宫内膜癌的病理类型：,2、浆液性腺癌 即为UPSC，与雌激素和内膜增生无关，恶性程度高，早期发生淋巴和上腹部转移，预后差。,子宫内膜癌的病理类型：,3、透明细胞癌 少见类型，多见老年患者，常与子宫内膜样癌混合存在，预后较子宫内膜样癌差，I期的透明细胞癌的5年生存率仅为44%。,子宫内膜癌的分期,子

9、宫内膜癌临床分期 （FIGO,1971） 分期 肿瘤范围 0期 腺瘤样增生或原位癌（不列入治疗效果统计） a 子宫腔长度8cm b 子宫腔长度8cm 腺癌组织学分级:G1 高分化腺癌 G2 中分化腺癌（有部分实质区域的腺癌） G3 低分化腺癌（大部分或全部为未分化癌） 期 癌累及宫体及宫颈，但局限于子宫，无子宫外病变 期 癌扩散至子宫外，局限于盆腔内（阴道、宫旁组织 可能受累，但未及膀胱、直肠） 期 癌播散超出真骨盆，累及膀胱及直肠（粘膜明显受 累），或有盆腔以外远处转移 a 癌侵犯附近器官，如膀胱、直肠受累 b 癌有远处转移,子宫内膜癌手术-病理分期 （FIGO 二0 0 00）,子宫内膜癌

10、的诊断,1 病史+症状+体征+分段刮宫病理 2 分段刮宫 3 其他辅助诊断方法： 宫腔镜检查（直视宫腔取活检送病理） 彩超（内膜厚度，有无赘生物及肌层受累） 放射学检查（子宫碘油造影、盆腔充气造影、盆腔动脉造影、盆腔淋巴结造影） 细胞学检查（筛选）,4、鉴别诊断,更年期功血 老年性阴道炎 子宫黏膜下肌瘤或内膜息肉 原发性输卵管癌 老年性子宫内膜炎合并宫腔积脓 子宫颈癌 子宫肉瘤,子宫内膜癌的治疗,子宫内膜癌的治疗应根据患者全身情况(年龄、有无其它合并症)，术前对癌变累及范围(临床分期)及恶性程度估计(病理类型及分级)，选择和制定相应治疗方案。,子宫内膜癌的治疗,早期患者：原则上以手术治疗为主，

11、按术后病理、手术分期及存在复发高危因素选用辅助治疗。 晚期患者：采用放射、手术、化疗等综合治疗。,手术治疗,全子宫切除(total hysterectomy)：主要适用于0期及I期内膜癌 。 扩大子宫全切除(extended hysterectomy)即子宫次广泛切除：即分离或不分离输尿管，向下推膀胱，打开子宫直肠腹膜，切除阴道12cm，目的是减少阴道的复发 。,手术治疗,广泛全子宫切除+盆、腹腔淋巴结切除术：被认为效果较佳 。广泛性全子宫切除术(redical hysterectomy)：期癌已侵及宫颈通常采用宫颈癌的手术方式，即广泛性全子宫切除术及后腹膜淋巴切除术。,子宫内膜癌发生卵巢转移

12、可能通过以下两条途径：,经输卵管直接蔓延或癌细胞经输卵管进入腹腔种植于卵巢 经过子宫底部的集合淋巴管与卵巢集合淋巴管（在卵巢的下部吻合）,有学者认为：年轻子宫内膜癌患者更易发生卵巢转移，故年轻患者不宜保留卵巢。 有研究表明子宫内膜癌单纯全子宫切除术后，患者卵巢转移总的发生率为6.7%，而约有3.9%的患者存在术中不可发现的隐性卵巢转移。,放射治疗,体外照射 ：目前体外照射主要应用加速器和 钴治疗机 单纯放疗：近年来，研究证实了内膜癌单纯放疗效果良好。临床I期5年生存率在70以上，期也多在50以上。但单纯放疗仅用于有手术禁忌证的病人和老年病人。 腔内治疗,放射治疗,体外照射 ：目前体外照射主要应

13、用加速器和 钴治疗机 单纯放疗：近年来，研究证实了内膜癌单纯放疗效果良好。临床I期5年生存率在70以上，期也多在50以上。但单纯放疗仅用于有手术禁忌证的病人和老年病人。 腔内治疗,子宫内膜癌的激素治疗孕激素,长效孕激素用于子宫内膜癌时，可使子宫内膜向正常方向转化，使内膜癌组织逐渐萎缩，最后消失。 也有研究认为孕激素抑制子宫内膜癌细胞的DNA合成。使组织学变化表现为子宫内膜癌的腺体异形和多形腺细胞减少，核分裂象减少，向高度分化方向发展，胞浆的颗粒嗜酸性增加及分泌空泡增多，最后肿瘤被增生的或萎缩的内膜所替代 。 长效孕激素的抗癌机制：,子宫内膜癌的激素治疗孕激素,2.长效孕激素的其他治疗作用： 改

14、善癌症恶液质：应用孕激素后约80%以上的患者可有食欲增加，体重增加，恶液质情况明显改善。这种体重增加并不合并体内的水盐潴留 减轻疼痛：大剂量孕激素可减轻晚期肿瘤的疼痛 对骨髓的保护作用：化疗联合长效孕激素可使白细胞下降减少，对骨髓有一定的保扩作用。此外，曾有报道孕激素的使用可以增加放疗的敏感性,子宫内膜癌的化学治疗,1 .适应证： 晚期子宫内膜癌期或期患者术后有可评估病灶，或有可评价疗效的指标如CAl25升高。 复发的子宫内膜癌，经或未经过放疗或孕激素治疗。 估计存活期在3个月以上。 4周内未接受过化疗；具有正常肝、肾功能，胆红素及血液其他检查指标在正常范围。,疗效评价,完全缓解(CR)：可评

15、估肿瘤完全消失， CA125恢复正常(如果有升高)。 部分缓解(PR)：肿瘤最大垂直径线至少减少50%，无新病灶出现。 稳定(SD)：肿瘤最大垂直径线减少不足50，或增大不足25。 进展(PD)：肿瘤最大垂直径线增加25 %或更多，或出现新病灶。,腹腔镜手术治疗子宫内膜癌,随着腹腔镜技术不断完善，其对部分妇科恶性肿瘤的诊治取得了与开腹手术相同的效果，腹腔镜充分体现了微创、对盆腹腔脏器干扰少，术后恢复快等优势。腹腔镜辅助下子宫内膜癌手术分期(laparoscopically assisted surgical staging of endometrial cancer LASS) 可完成子宫内膜

16、癌根治手术及手术分期。,腹腔镜手术适应症,子宫内膜癌的腹腔镜手术，主要局限于临床I 期和II期患者，即癌瘤局限于宫体。 IaG1期 全子宫 + 双附件切除 IbG2、3期 全子宫 、双附件切除（次广泛）+ 盆、腹腔淋巴结清扫术 II期 癌瘤累及子宫颈，但无子宫外病变，广泛全子宫 、双附件切除+盆、腹腔淋巴结清扫术 III、 IV期 不宜行腹腔镜,2.常用腹腔镜手术方法,腹腔镜辅助阴式子宫切除术（LAVH）或腹腔镜全子宫切除（LTH）：适用于Ia期患者，原则上同时切除双侧附件。 腹腔镜辅助阴式次广泛子宫切除术：适用于Ib Ic 期患者，手术范围包括镜下高位切断卵巢血管，切除圆韧带、主韧带、骶韧带

17、各2cm，从阴道取出子宫并切除阴道上段2cm，根据术中情况决定行盆、腹腔淋巴结切除术。 腹腔镜根治性子宫切除术：是用于临床II期以上的患者。,常用腹腔镜手术方法,腹腔镜盆腔腹主动脉旁淋巴结切除：对于子宫内膜癌患者是否常规行腹膜后淋巴结切除尚有争议。 Creasman等通过多因素分析认为，子宫内膜癌发生卵巢转移的危险因素：癌细胞的病理分级、肌层浸润深度以及病灶在宫腔的部位，其中与肌层浸润深度关系更密切。 临床I期的子宫内膜癌中，病理分级G1患者有3%存在淋巴转移，病理分级G3患者有18%存在淋巴结转移；侵润深肌层者，有35%盆腔淋巴结转移，17%腹主动脉旁淋巴结转移。,术后转移,对于腹腔镜手术处

18、理恶性肿瘤是能否完整取出病灶和经穿刺孔取出时是否造成穿刺部位种植与转移，一直是争论的焦点。,术后转移,Childers等报道105例妇科恶性肿瘤腹腔镜术后穿刺部位肿瘤转移的随访研究，发现其转移率为1%(1/105)，每个穿刺点均有0.12%(1/437)的转移率。 Sanjuandez报道2例经 LAVH 初始治疗的I期子宫内膜癌患者在术后39和48个月时发生切口部位的肿瘤转移。,术后转移,癌瘤复发并非腹腔镜手术所独有,开腹手术后,切口部位肿瘤转移发生率为1%，与腹腔镜穿刺部位肿瘤复发率相似。但术者在从穿刺孔取标本时应尽量保护好穿刺孔，减少腹壁种植的危险。,术后转移,腹腔镜操作容易造成腹腔细胞

19、学检查阳性和腹壁穿刺部位肿瘤转移。因此腹腔镜手术在子宫内膜癌的应用仍处于探索阶段,随着腹腔镜设备的不断改进、操作技术的熟练, 会有更多的子宫内膜癌患者及其他妇科恶性肿瘤的患者采用腹腔镜手术进行治疗,使其术后生存质量得到改善和提高。,子宫内膜息肉,是由于子宫内膜腺体和纤维间质局限性增生隆起而形成的一种带蒂的瘤样病变，它不是真正的肿瘤。 病理：表面被覆子宫内膜上皮，多发生在宫腔底部，质柔软，可变形，表面光滑，呈粉红色，也可继发出血坏死。,子宫内膜息肉,子宫内膜息肉的临床表现：,1、月经失调 量多，经期延长，痛经和不规则。 2、原发或继发不孕。 3、子宫增大，下腹部坠痛，白带增多，性交后出血的症状。

20、,病理,大体观察，最常见的类型是局限性的内膜肿物突出于子宫腔内，单个或多发，灰红色，有光泽，一般体积较小，平均直径在0.52cm之间。小的仅有12mm直径，大而多发者可充满宫腔。蒂粗细、长短不一，长者可突出于子宫颈口外。有的蒂较短，呈弥漫型生长。息肉表面常有出血坏死，亦可合并感染，如蒂扭转，则发生出血性梗死。 镜检：子宫内膜息肉由子宫内膜组成，表面被覆一层立方上皮或低柱状上皮。息肉中间部分形成纤维性纵轴，其内含有血管。由于蒂部狭窄，血液供应减少，息肉极易变性。最易发生息肉血管内血栓形成，因瘀血而变成深紫色，常在顶端开始发生坏死，最后可能腐崩而脱落。,临床诊断,该病可发生于青春期后任何年龄，但常

21、见于35岁以上的妇女。单发较小的子宫内膜息肉常无临床症状，往往由于其他疾病切除子宫后大体检查时始被发现，或在诊断刮宫后得出诊断。多发性弥漫型者常见月经过多及经期延长，此与子宫内膜面积增加及内膜过度增生有关。大型息肉或突入颈管的息肉，易继发感染、坏死，而引起不规则出血及恶臭的血性分泌物。,治疗,扩张宫颈，摘除息肉，继之搔刮整个宫腔，可将弥漫型小息肉刮除，并送病理检查。术后应定期随诊，注意复发及恶变，及时进行处理。后来有人采用宫腔镜下手术切除或激光治疗小型息肉，获得成功。 对40岁以上的患者，若出血症状明显，上述治疗不能根除或经常复发者，可考虑全子宫切除术。,宫腔镜下手术,1、常选用5G、S液体作

22、膨宫液。 2、双合诊检查了解子宫的位置、大小、形态、硬度、活动度等。 使用宫 颈钳夹住宫颈前唇、用探针经宫颈口轻缓进入宫腔探知子宫腔深度，宫颈口（包括内外口）小者用子宫扩张器扩张子宫颈至66.5号。 3、根据探知的宫颈深度，调整子宫镜限位器，将子宫镜插入宫颈管，过内口，循子宫壁一侧缓缓推入到宫腔内。开启冷光源，打开注水阀门，嘱助手通过加压器，向宫腔内注入膨腔液。压力维持在1822kPa（130160mmHg）之间。在膨宫良好的可视空间仔细寻找子宫息肉蒂部的准确位置。,子宫肉瘤（sarcoma of uterus）,主要来自子宫肌层或子宫血管壁平滑肌纤维，也可继发于子宫平滑肌瘤，易发生盆腔血管、

23、淋巴结或肺转移。 病理：质地柔软，切面呈鱼肉状，灰黄或粉红色，大多数瘤中心有坏死，与周围组织界限不清，基底部向肌层侵润。,UICC-AJCCS分期标准子宫肉瘤的临床分期：,期：癌肿局限于宫体 期：癌肿已累及宫颈管 期：癌肿已超出子宫，侵犯盆腔其他脏器及组织，但仍限于盆腔。 期：癌肿超出盆腔范围，侵犯上腹腔或已有远处转移,病理改变,子宫平滑肌肉瘤 （1）上皮样平滑肌肿瘤或平滑肌母细胞瘤或透明细胞平滑肌肿瘤：这种肿瘤核分裂相较少，一般3/10HPF， 可以浸犯周围肌层，但是，很少浸犯血管，部分为良性，多数为潜在恶性或恶性。 （2）粘液样平滑肌肉瘤：这种肿瘤缺乏一般的平滑肌肉瘤的形态，镜下形态为良性

24、，细胞少，间质明显的粘液样变，核分裂相较少，一般为0-2/10HPFs，但是，临床上几乎都是恶性，诊断恶性的依据是肿瘤的浸润型生长。,病理改变,子宫内膜间质肉瘤 （1）低度恶性的子宫内膜间质肉瘤：肉眼见子宫球状增大，有多发性颗粒样、小团状突起，质如橡皮有弹性，用镊夹起后能回缩，好像拉橡皮筋感觉。剖面见子宫内膜层有息肉状肿块，黄色，表面光滑，切面均匀，无漩涡状排列。 （2）高度恶性的子宫内膜间质肉瘤：恶性程度高。肉眼见肿瘤向腔内突起呈息肉状，质软，切面灰黄色，鱼肉状，局部有出血坏死，向肌层浸润。 （3）子宫恶性中胚叶混合瘤不少见。肿瘤含肉瘤和癌两种成分，又称癌肉瘤。肉眼见肿瘤从子宫内膜长出，向宫

25、腔突出呈息肉状，多发性或分叶状，底部较宽或形成蒂状。晚期浸润周围组织。肿瘤质软，表面光滑，切面见小囊腔，内充满粘液，呈灰白或灰黄色。,子宫肉瘤标本,子宫肉瘤病理,子宫肉瘤临床表现,(1)阴道不规则出血，量多。肿瘤如坏死或形成溃疡，可排脓血样或米汤样臭液。 (2)腹部肿块，有时自己可以摸到，特别有子宫肌瘤者可迅速增大。 (3)肿瘤压迫可引起排尿障碍，并可有腰腹疼痛。 (4)检查可发现子宫明显增大，质软，有时盆腔有浸润块。,子宫肉瘤的诊断依据,1.子宫肉瘤无特异的症状和体征，临床表现与其他生殖道肿瘤有许多类似之处，且发病率低，易被忽视，欲提高术前诊断率，必须予以重视； 2.绝经期前后或幼女不规则阴

26、道流血伴子宫增大者； 3.子宫肌瘤迅速增大，尤其是绝经后子宫肌瘤患者，应考虑有肉瘤变的可能； 4.既往曾接受过放射治疗的患者，子宫突然增大，伴异常阴道流血； 5.宫颈赘生物、诊刮，或子宫切除标本经病理证实，（但诊刮阴性者不能排除）。,宫颈癌（Cervical carcinoma）,最常见的妇科恶性肿瘤之一，全球妇女中仅次于乳腺癌的第二个最常见的恶性肿瘤,原位癌高发年龄为30-35岁，侵润癌为50-55岁。 病理分型：麟状细胞侵润癌、腺癌、腺麟癌。 临床表现：接触性阴道流血，年轻患者也可表现为经期延长，经量增多，老年患者常为绝经后不规则阴道流血；多数患者有白色或血性米泔状阴道排液；晚期可有大量米

27、汤样或脓性恶臭白带；癌肿侵犯周围组织可出现尿道刺激症状，大便异常，肾盂积水，肾功能不全等；晚期可有贫血、恶病质等全身衰竭症状。,宫颈癌的组织发展,宫颈癌的组织发展,宫颈原位癌（carcinoma in situ） CIS：指宫颈上皮细胞发生癌变，但基底层 未穿宫颈癌的组织发展透，间质无浸润，也称为上皮内癌（这是1932年由Broders 首先提出。,宫颈癌的组织发展,分级,子宫颈上皮内癌变：宫颈癌的癌前病变（Cervical intraepithelial neoplasia CIN） CIN I 级：mild dysplasia 轻度不典型增生 CIN II级：moderate dyspla

28、sia 中度不典型增生 CIN III级：severe dysplasia + CIS 重度+原位癌 各种级别都有发展为浸润癌的趋向，一般说来，级别越高，发展为浸润癌的机会越多。,子宫颈癌的分期：,第零期：指癌细胞仍局限在子宫颈上皮区内。 第一期：癌细胞只局限在子宫颈部位。而从第一期开始，癌症已经开始有了侵犯的现象。 第二期：癌细胞已经侵犯到阴道的上三分之二或是子宫旁的结缔组织。 第三期：癌细胞已经侵犯到阴道的下三分之一，或是已经侵犯到了骨盆腔。 第四期：癌细胞已经突破生殖器官部份，或是已经超过了骨盆腔的范围而直接侵犯了直肠或膀胱，甚至发生了远程的转移。,宫颈癌类型,病理类型,外观表现可有如下

29、四种不同类型: (1)菜花或乳头状型：最多见，是一个外生型的癌肿，呈菜花样，好发于子宫颈唇部，扩散性小，常伴有坏死、感染、出血现象，对放射线敏感。 (2)浸润型：主要呈浸润性生长，流血少，但侵犯性大，对放射线敏感性差。 (3)溃疡型：比菜花型少见，癌组织先破坏子宫颈表面，逐渐浸入，破坏更多而形成溃疡，此型多发于子宫颈唇及子宫颈管，常可见坏死组织，易合并感染，对放射线尚敏感。 (4)结节型：最少见，子宫颈普遍肥大，主要向子宫颈深部浸润。一般似硬橡皮或木板样硬，对放射线中度敏感。,镜下分型,1).镜下早期浸润癌 Microinvasive Carcinoma 关于镜下早期浸润癌的标准争论很多，一般

30、认为，在原位癌的基础上，镜下可见有癌细胞小团状似泪滴状，锯齿状穿破基底膜，进而出现膨胀性间质浸润。 镜下早期浸润癌轻微的一种为浸润间质不超过mm。 可测量的镜下早期浸润癌为浸润间质深度不超过mm，宽度不超过mm。,镜下分型,2).宫颈浸润癌 指癌灶浸润间质的范围已超过可测量的早期浸润癌，也就是说：浸润间质深超过5mm以上，宽超过mm以上。呈网状或团块状融合浸润间距。,诊断 Diagnosis,如果患者有接触出血，分泌物多，应排除宫颈癌。需要作详细查体及有关辅助检查： 1. 宫颈刮片细胞学检查：,结果分 V 级,Grade I ： Normal cells Grade II ： Usually

31、indicting inflammatory Grade III ：A more serious degree of cellular abnormal ，usually indicating need for biopsy. Grade IV ：Distinctly abnormal cells ，possibly malignant and definitely requoiring biopsy Grade V ：Malignant cells,2.碘试验： Schiller test 3. 阴道镜检查： Colposcopy 4.宫颈活检： Cervical Biopsy 5.宫颈锥切

32、术： Conization of the Cervix 6.氮激光肿瘤固有荧光诊断法：,治疗,凡经宫颈涂片= III 级者，应重复刮片同时活检，根据不同期别采取不同方法： 1.宫颈上皮内瘤样病变： CIN I 级 按炎症处理。 CIN II 级 应采用电熨、冷冻、激光或锥切。 CIN III 级 多主张子宫全切术，若年轻需要生育者可锥切，应严密定期复查。,治疗,2.镜下早期浸润： Ia期多主张扩大子宫全切术。 3.浸润癌：要根据年龄、全身情况、医疗条件和水平来决定。 常采用手术：IbIIa,子宫根治术及盆腔淋巴结清除术。,治疗,放疗：适用于各期患者，包括体外及腔内照射。 手术加放疗：病灶大先放

33、射治疗，缩小再手术，然后用放疗作为补充治疗。 放疗鳞癌较敏感，腺癌稍差。,治疗,4.妊娠合并宫颈癌如何处理： 不能经阴道分娩：将癌细胞挤入血流加速扩展。 原位癌：可继续妊娠，足月时剖宫取胎。 确认为浸润癌：立即中止妊娠。 Ia合并各期妊娠者可直接剖宫取胎后行扩大子宫全切术。 IbIIa合并早孕者，可子宫根治术及盆腔淋巴结清除术，或体外照射流产后再腔内。合并中、晚期妊娠者，可同时剖宫取胎，子宫根治或取胎行体外及腔内放疗。,子宫颈息肉,子宫颈息肉是慢性宫颈炎表现的一种，在已婚妇女中比较多见。来源于宫颈粘膜的息肉，表面有一层柱状上皮覆盖有丰富的微血管，因而颜色鲜红、柔软脆弱。轻轻触动就会出血，以至于

34、经常发生感染而形成溃疡。另有一种来自宫颈阴道部分的息肉，表面由复层鳞形上皮所覆盖，由于间质内主要为纤维结缔组织所以颜色浅红，质较韧，基底较宽位置表浅。 临床表现：以白带增多、脓性或血性白带为主要症状，还可出现性交后出血、腰骶部疼痛。,子宫颈息肉,病理改变,宫颈息肉最常见的类型是局限性的内膜肿物突出于子宫腔内，单个或多发，灰红色，有光泽，一般体积较小，平均直径在0.52cm之间。小的仅有12mm，大而多发者可充满宫腔。蒂粗细、长短不一，长者可突出于子宫颈口外。有的蒂较短，呈弥漫型生长。息肉表面常有出血坏死，亦可合并感染，如蒂扭转，则发生出血性梗死。 镜检：由子宫内膜组成，表面被覆一层立方上皮或低

35、柱状上皮。息肉中间部分形成纤维性纵轴，其内含有血管。,临床表现,子宫颈息肉易被忽略因为 患者缺乏明显症状 ,只是医生检查时才发现 ,即使有症状大多也轻微 ,主要是少量点滴出血鲜红色 ,或在性生活后少量出血 , 部分患者平时可有黄色白带 ,多数有异味 ,或白带中带有血丝 ，还可表现为绝经后阴道流血 , 极小的宫颈息肉常无自觉症状，息肉较大的，则容易出现血性白带或接触出血的症状，特别在性生活或排便用力后，可以发生少量出血。,治疗,对于宫颈息肉的治疗以手术切除为主，但若伴发有炎症时先要控制感染，出血时则以止血为主，炎症控制后再行手术。息肉虽然罕有癌变，但癌变率亦在0.2%0.4%，对于年龄超过45岁

36、，尤其是更年期前后患有宫颈息肉的，手术切除后应将息肉送作病理检查，如有恶变征象就要尽早采取治疗措施此外本病容易复发手术后应定期复查每三个月复查一次。,卵巢癌（颗粒细胞瘤）,卵巢癌是女性生殖器官常见的肿瘤之一，发病率仅次于子宫颈癌和子宫体癌而列居第三位。卵巢癌的病因尚不清楚，其发病可能与年龄、生育、血型、精神因素及环境等有关。 颗粒细胞瘤：属低度恶性肿瘤，可发生于任何年龄，肿瘤内可分泌雌激素，青春期前患者可出现性早熟，生育年龄患者出现月经紊乱，绝经后期患者则有不规则阴道流血。常合并子宫内膜增生，甚至发生癌变。,分类,成人型颗粒细胞瘤 大体检查：肿瘤多数为单侧性，双侧性占5%10%，肿瘤体积差异极

37、大，小者仅在显微镜下发现，大者可充满腹腔，多数为中等大小，平均直径12cm。肿瘤圆形、卵圆形或分叶状，表面光滑包膜完整，但有10%15%可有自发破裂，质地硬、韧或软，可为囊性实性或两者兼存。肿瘤切面最典型的外观为相当大的多囊性、半实性肿块囊内液多为水样、血性或胶冻液。切面实性部分为白色、棕色、黄色或灰色，可见灶性出血和坏死。少数肿瘤由大的单房少房或多房性囊肿组成，内含水样清液与浆液性囊腺瘤类似。,分类,幼年型颗粒细胞瘤 1979年由Scully首例报道，现在已被确认为颗粒细胞瘤的特殊亚型 大体检查：大多数肿瘤为单侧性双侧性约占2%。肿瘤体积较大，直径332cm不等，平均直径12.5cm。多数呈

38、实性或囊、实并存偶见薄壁的单房或多房囊肿，囊内含浆液或胶冻状液体亦可内含血性液。实性区域切面呈灰色、奶黄色或黄色高度恶性者可见出血坏死灶。,诊断,卵巢颗粒细胞瘤是临床特征明显的肿瘤。患者附件发现包块伴有明显的雌激素刺激引起的内分泌紊乱症状，诊断多不困难对于临床症状不典型的患者，则要根据其年龄肿瘤大小、质地、辅助检查等综合材料加以分析、鉴别后，得出较准确的诊断尚有少数患者，需术中冰冻病理检查得以确诊,颗粒细胞瘤,治疗,手术治疗 手术是颗粒细胞瘤最重要的治疗手段，根据临床期别的不同手术范围亦有区别。 (1)临床期：患者对侧卵巢剖探及病理检查均正常，子宫无病变，腹腔冲洗液细胞学检查阴性均具备者，手术

39、范围如表2所示。 对上述病人术中探查十分重要。应仔细检查盆、腹腔脏器、腹膜、子宫直肠窝等处，并多处取材活检。 (2)临床期以上：均应施行肿瘤细胞减灭术，切除全子宫、双附件、大网膜腹主动脉旁、腹膜后淋巴结及肉眼所见的转移瘤。残留肿瘤应小于12cm。 (3)复发肿瘤的手术治疗：对复发患者应以积极的态度争取再次手术，手术可以提高生存率。,化学药物治疗,包膜破裂的期及期以上术后病人。 少数因其他原因暂时不能手术者，术前应用。 疗程：手术后的第1年内应坚持化疗68个疗程方可有效地抑制肿瘤复发，取得较好疗效。 术后1年行二次探查手术，阴性可以停止化疗；阳性应调整化疗方案，继续化疗或辅以其他治疗。,放射治疗

40、,颗粒细胞瘤对于放射治疗虽然不像无性细胞瘤那样敏感但是与其他上皮性肿瘤相比尚有一定的治疗效果。尤其对于肿瘤封闭、固定盆腔、难以实施较彻底手术者，放疗更具意义。对于术后化疗后的局部复发患者，放疗亦是有益的综合治疗手段之一。,异位妊娠,异位妊娠，是指子宫体腔以外部位的妊娠，以输卵管妊娠为多见。临床表现有停经，早孕反应，腹痛或发作性小腹部疼痛，阴道出血，腹腔内出血，贫血，休克等症状。,宫外孕,确诊方法,1、血HCG，尿HCG。 2、B超 3、后穹窿穿刺。 4、诊断性刮宫并送病理腹腔镜检。,临床诊断,一般分为三型： 休克型：腹痛剧烈，面色苍白，头出冷汗，血压下降。 不稳定型：腹痛反复发作，病情不稳定，

41、胚胎未死，常伴有不同程度的贫血。 包块型：胚胎已死，病情稳定，盆腔形成血肿。,治疗,应用抗癌药物 1、适应症： (1)无破裂型输卵管部妊娠，孕囊直径小于5cm,腹腔内游离液小100ml,B-HCG小于1000u. (2)无心、肝、肾及血液异常。 （3）某些特殊情况，如宫角部妊娠、宫颈部妊娠。 2、禁忌症： （1）明显内出血症状。 （2）“B”超提示有胎心搏动。 （3）B-HCG大于1000mIU/L. (4)严重肝肾损害（MTX）不行尿液碱性。 3、主要用药：氨甲碟啶（MTX)和四氢叶酸；5-氟尿嘧啶。 4、给药方法：静脉全身用药，通过腹腔镜于伞端给药，宫腔或盆腔注入药物。 使用米非司酮,化学

42、药物,主要适用于早期异位妊娠，要求保存生育能力的年轻患者。 一般认为符合下列条件，可采用此法： 输卵管妊娠包块直径3cm； 输卵管妊娠未发生破裂或流产； 无明显内出血； 血HCG2000U/L。化疗一般采用全身用药，亦可采用局部用药。全身用药常用甲氨蝶岭（MTX），治疗机理是抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收而免于手术。,保守性手术,宫外孕的治疗原则以手术治疗为主，其中手术治疗的手术方式又有二种，一是切除患侧输卵管;一是保留患侧输卵管手术，即保守性手术。,微创治疗宫外孕,近年来微创的腹腔镜技术日趋成熟，广泛应用于妇产科领域，使宫外孕的治疗也从“巨创”走向“微创”。因其具有手

43、术创伤小、出血少、手术时间短、术后恢复快、住院时间短、 腹部几乎不留瘢痕、盆腔粘连少、输卵管阻塞轻微，更易于保留输卵管。组织凝固创面可以防止纤维素的渗出、沉积、明显提高患者手术后的生活质量。深受广大患者欢迎。,功能失调性子宫出血（dysfunctional uterine bleeding）,功能失调性子宫出血：是指由于卵巢功能失调而引起的子宫出血，简称“功血”。常表现为月经周期失去正常规律，经量过多，经期延长，甚至不规则阴道流血等。机体内外任何因素影响了丘脑下垂体卵巢轴任何部位的调节功能，均可导致月经失调。,疾病分类,无排卵型功血 无排卵型功血较多见，约占该病90%。多见于卵巢开始成熟的青春

44、期和卵巢开始衰退的更年期。由于卵巢功能低下，分泌的雌激素不足，因而不能对垂体产生正常的负反馈作用，没有促黄体生成激素的高峰出现，所以卵泡虽能发育但不会成熟，也就没有排卵。子宫内膜在雌激素长时间作用下，表现为过度增生。临床表现为停经一段时间后发生出血，出血量多，持续时间长；也有人表现为经量多，经期长。,疾病分类,有排卵型功血 有排卵型功血多发生在生育年龄的妇女。下丘脑垂体卵巢轴反馈机制已建立，卵巢有排卵，但黄体功能异常。又分为黄体功能不全和黄体萎缩不全两种，前者在月经前刮取子宫内膜表现为分泌不良，临床表现为月经周期缩短或月经前点滴出血；黄体萎缩不全表现为子宫内膜脱落不全，于月经第五天刮取的子宫内

45、膜仍有分泌期变化，临床表现为经期延长，基础体温呈双向，治疗较容易，可在月经后半期选用黄体酮类孕激素治疗。,功能失调性子宫出血分类,根据失调性子宫出血异常子宫出血分为： 1、月经过多：经期规则，经期延长大于7日或者经量过多大于80ml。 2、子宫不规则过多出血：周期不规则经期延长，经量过多。 3、子宫不规则出血：周期不规则，经期延长而经量正常。 4、月经过频：月经频发，周期缩短，小于21日。,功能失调性子宫出血的临床分型,一、无排卵型功血 依年龄分为两组。 （一）青春期功血：见于初潮后少女，由于HPOU轴不成熟，不能建立规律排卵所致。临床表现初潮后月经稀发，短时停经后害发不规则性月经过多，经期延

46、长，淋漓不止，而致严重贫血。 （二）更年期（围绝经期）功血：即40岁妇女至绝经前后之妇女功血，其间无排卵功血发生率逐年增加。临床表现为：月经频发，周期不规则，经量过多，经期延长。内膜活检多呈现不同程度的内膜增生过长，故诊刮是必要的，尤应注意排除妇科肿瘤（子宫肌瘤、内膜癌、卵巢癌、子宫颈癌）所致非功血性子宫出血。,功能失调性子宫出血的临床分型,二、排卵型功血 最多见于育龄妇女，部分见于青春期少女和更年期妇女。临床分为以下几种类型： （一）排卵型月经失调 1、排卵型月经稀发：见于青春期少女。初潮后卵泡期延长，黄体期正常，周期40天，月经稀发并月经过少，常为多囊卵巢之先兆，少见于更年期近绝经期妇女，

47、常进展为自然绝经。 2、排卵型月经频发：青春期少女卵巢对促性腺激素敏感性增强而使卵泡发育加速，卵泡期缩短，月经频发，但排卵和黄体期仍为正常。如患者为更年期妇女则呈现卵泡期和黄体期均缩短和早绝经。 （二）黄体功能障碍 1、黄体不健：即黄体过早退化，黄体期缩短10天。临床表现为月经频发，周期缩短，经前出血和月经过多，合并不孕和早期流产。内膜病理为不规则成熟或分泌化不完全。 2、黄体萎缩不全：亦称黄体功能延长，即黄体不能在35天内完全退化，或退化时间延长，或在月经期仍持续分泌一定数量之孕酮而致子宫内膜不规则性脱卸。经期延长，淋漓不止，合并黄体过早退化时，则表现月经频发、月经过多。,功能失调性子宫出血

48、的临床分型,三、月经中期出血 亦称排卵期出血。常伴排卵痛系排卵刺激和雌素波动引起少量出血（13天）和腹痛。个别出血较多并持续到月经期而形成假性月经频发。,治疗方案,卵性功血： 1一般治疗 患者体质往往较差，呈贫血貌，应加强营养，改善全身情况，可补充铁剂、维生素C和蛋白质，贫血严重者尚需输血。出血期间避免过度疲劳和剧烈运动，保证充分的休息。流血时间长者给予抗生素预防感染，适当应用凝血药物以减少出血量。 2药物治疗 内分泌治疗极有效，但对不同年龄的对象应采取不同方法。青春期少女以止血、调整周期、促使卵巢排卵为主进行治疗；围绝经期妇女止血后以调整周期、减少经量为原则。使用性激素治疗时应周密计划，制定

49、合理方案，尽可能使用最低有效剂量，并作严密观察，以免性激紊应用不当面引起出血。,治疗方案,3手术治疗 以刮宫术最常用，既能明确诊断，又能迅速止血。更年期出血患者激素治疗前宜常规刮宫，最好在子宫镜下行分段诊断性刮宫，以排除子宫内细微器质性病变。对青春期功血刮宫应持慎重态度。子宫切除术很少用以治疗功血，适用于患者年龄超过40岁，病理诊断为子宫内膜复杂型增生过长，甚至已发展为子宫内膜不典型增生时。通过电凝或激光行子宫内膜去除术，仅用于年龄超过40岁的顽固性功血，或对施行子宫切除术有禁忌证者。,宫颈糜烂,宫颈糜烂是慢性宫颈炎的一种表现形式。当宫颈外口表皮脱落，被宫颈口另外一种上皮组织所代替后，由于覆盖

50、面的新生上皮很薄，甚至能看到下方的血管和红色的组织，看上去就像真正的糜烂，所以才称之为宫颈糜烂。,宫颈糜烂的分级,1、轻度糜烂：系糜烂面积占整个宫颈面积的1/3以内； 2、中度糜烂：系糜烂面积占整个宫颈面积的1/32/3以内； 3、重度糜烂：系糜烂面积占整个宫颈面积的2/3以上。,检查与治疗,1、妇科检查。重点检查宫颈的大小、外形、质地、宫颈管粗细，是否有接触性出血，其次检查外阴、阴道、子宫及宫旁组织的情况。 2、阴道宫颈涂片。宫颈刮片细胞学检查为妇科常规检查，简便易行，经济有效，是最重要的辅助检查及防癌普查首选的初筛方法。 3、阴道镜检查。能迅速发现肉眼看不见的病变，在阴道镜检查中取可疑部位活检，能显著提高活检的准确率。 4、碘试验和肉眼观察方法。十分简单、廉价，至少可检出2/3的病变。目前，世界卫生组织（WHO）推荐在发展中国家采用肉眼观察。作为宫颈癌初筛方法即用3%-5%醋酸溶液涂抹宫颈后.观察宫颈上皮对醋酸的反应，再在白色病变区取活检。 5、宫颈活体组织的病理检查。是确诊宫颈癌的依据。,检查与治疗,治疗 1、药物治疗-副作用小，比较适合未生育的女性使用，国外治疗宫颈糜烂的药物最常见的是莎迪尔凝露，慧剑组合，还有外用药物消糜栓，效果较好，价格偏高。 2、物理治疗-适用于中度宫颈糜烂和重度宫颈糜