外科急腹症.ppt

1、什么是外科急腹症？外科急腹症是指以突然腹痛为主要表现，需要紧急治疗(包括手术)的腹部器官疾病的总称。其特点是：发病突然，病情严重，病因复杂，发展变化迅速，常涉及内、外、妇科和儿科的多种疾病。什么？什么？学习急腹症的重要性？这是一种常见疾病，有些需要紧急手术治疗。有些可能是内科疾病，手术应被视为禁忌症。延迟治疗将导致严重后果或患者死亡或永久残疾。因此，一线医生责任重大，必须在短时间内安排好各种检查，熟练掌握外科急腹症诊治的理论和实践。今天，我们讨论以下三个问题：如何诊断外科急腹症？如何鉴别急腹症？如何处理外科急腹症？外科急腹症的诊断方法主要是通过“详细”询问病史和“细致”体检，而不是单纯依靠先进

2、复杂的医疗仪器设备。(1)询问病史，掌握病史的特点。重点应该放在腹痛和消化道症状上。年龄和性别。既往病史：腹痛：重点了解腹痛的开始、腹痛的部位、性质和程度。(1)发病率：包括诱因、发病的先后顺序、症状的先后顺序和演变过程。(2)腹痛部位：一般来说，在疾病发作时疼痛最先且最明显的部位是病变部位。根据内脏的解剖位置，可以对病变所在的位置做出初步判断。除此之外，还应注意以下情况：转移性腹痛，如阑尾炎，可从上腹部或脐周区域开始，然后转移至右下腹部。异位内脏引起的腹痛。辐射疼痛。由于内脏疾病，由于神经支配，受刺激的内脏神经轻微冲动，并在相应的脊髓体表引起疼痛。常见的有：急性胆囊炎和胆管疾病可以注射；急性

3、胰腺炎可以辐射到左腰部和背部；肾和输尿管结石可以是同侧的；右下叶肺炎、胸膜火和心肌梗死可辐射至同侧上腹部。急性腹痛转移、腹痛常见放射区、腹痛背部放射区示意图。(3)腹痛的性质(往往表明病变的不同性质)对区分病变有重要意义：可分为三种类型：持续性、阵发性和持续性伴有阵发性加重：持续性腹痛和腹内炎症及出血，如急性阑尾炎；阵发性结肠腔器官阻塞或痉挛，如胆道蛔虫；持续腹痛伴有炎症和梗阻的阵发性加重。例如，当肠梗阻被绞窄时，所有胆管结石都并发胆道感染。(4)腹痛程度：一般来说，腹痛程度反映了腹内病变的严重程度，但不同患者对疼痛的敏感性不同。例如，腹痛在某些功能性疾病中可能很严重。此外，不同原因引起的腹痛

4、程度也不同：实质性器官的炎症可引起持续性疼痛。胃和十二指肠溃疡穿孔通常表现为突然和严重的刀形疼痛，这是由腹膜的化学刺激引起的。胆道蛔虫病是钻顶的阵发性疼痛。4。伴有消化道症状：外科急腹症常伴有消化道症状，发生在腹痛之后。(1)恶心呕吐：注意出现的时间和程度以及呕吐的内容和数量。(2)粪便状况：应注意粪便的存在、性质和颜色。腹痛后，停止排气和排便，这可能是机械性肠梗阻。果酱样血液是小儿肠套叠的特征。大量腹泻或排便后腹泻伴有急性腹泻，可能是肠炎或痢疾。5.其他伴随症状：绞痛伴尿频、尿急、排尿困难一般体检：应全面了解患者的一般情况。腹部检查：腹部检查应反复进行。(1)视觉诊断：观察腹型、腹股沟肿块、

5、肠型、肠蠕动波等。(2)检查：指导病人仰卧，屈膝，利用墙壁放松，从无痛区开始，然后检查可疑部位。注意压痛、腹膜刺激和肿块的存在。(3)打击乐：注意鼓声、肝浊音和流动浊音。(4)听诊时肠鸣音衰竭通常是急性肠炎或机械性肠梗阻的表现，而水声或金属声是由于肠梗阻引起的肠鸣音减弱或消失，提示急性腹膜炎(5)直肠指检(3)辅助检查：可选择必要的检查、x光、诊断性腹部穿刺、b超、纤维镜和CT来进一步确认病变的性质和位置。急腹症的鉴别诊断，(1)首先判断是否有外科急腹症？1.内科急腹症的特点(1)先发热、呕吐、腹泻，然后腹痛。(2)腹痛程度轻微，或疼痛无固定部位，且腹痛部位不明。(3)腹部压痛点的固定没有限制

6、，患者往往“喜欢按压”。一般来说，没有反弹疼痛，也没有腹肌紧张。肠鸣音正常或活跃。(4)如果是女性，下腹痛、会阴辐射或月经失调的患者应考虑妇科疾病。(5)其他部位可能有阳性征象，如右下肺的大叶性肺炎和胸膜炎、肺的罗音和胸膜的擦音。2。外科急腹症的特点，(1)腹痛发作更为剧烈，腹痛通常先于发热或呕吐。(2)腹痛严重，腹痛部位清晰，压痛点固定，大多数患者拒绝按压。(3)腹膜刺激：腹痛区压痛、腹肌紧张和反跳痛是外科急腹症的特殊体征。(少数肾绞痛、肺炎、冠心病和腹壁外伤除外)。(4)腹式呼吸减弱或消失，肠音异常，肠音亢奋或消失。更支持外科急腹症。(2)二是判断外科急腹症的性质，是否是由炎症、梗阻或出血

7、引起的，并确定腹痛的原因。1.急性炎症性疾病的共同特征是：(1)发作一般为急性，腹痛持续。(2)腹膜刺激征很常见，可能出现压痛、反跳痛和腹肌紧张(腹膜刺激征)。(3)全身中毒症状：血T、P、白细胞增多等。急性穿孔性疾病的共同特征是：(1)突然发作，伴有突然和持续的腹痛；(2)严重腹痛，呈刀形，从病变部位开始，迅速扩散至整个腹部；(3)腹膜刺激征：腹部肌肉压痛、紧反弹痛；(4)肠鸣减弱或消失(“静腹”)；(5)腹部x光检查可见膈下游离气体(3) 3。急性阻塞性疾病的共同特点是：(1)发病迅速，初期症状严重；(2)腹痛为典型的间歇期和阵发性加重的绞痛；(3)呕吐常伴有，早期是反射性的，晚期是逆流性

8、器官阻塞的独特标志：例如，肠梗阻可引起响亮的肠鸣音或过度呼吸。胆道梗阻可能伴有进食冷、发热和黄疸。(4)实验室检查、x光和b超检查可提供诊断依据。4.腹腔内出血的常见表现为：(1)呕血和便血；腹内出血可能是创伤性的，女性有绝经史；(2)持续性隐痛伴轻度腹膜刺激；(3)可能出现失血性休克迹象和移动浊音。(4)红细胞计数和月经蛋白逐渐减少。(5)诊断性腹部穿刺(或阴道后穹窿穿刺)可抽出未凝结的血液。(3)最后一步是估计或确定疾病的部位和/或器官以及疾病的严重程度，即最终确定哪个器官和部位常见外科急腹症的治疗原则，(1)诊断不清时，治疗时应密切观察、反复检查、仔细分析；观察中必要的治疗：禁食、胃肠减

9、压、观察血T、P、血压、纠正水电解质失衡、根据具体情况防治休克；在确诊前，应谨慎采取以下措施：不应轻易使用吗啡止痛剂，如果不能排除肠坏死和肠穿孔，应禁止使用泻药和灌肠剂。4、非手术治疗的适应症：(1)症状和体征稳定或改善；(二)疾病自发病之日起超过3天未发生变化；(3)腹膜刺激征不明显或不明显；5)剖腹探查的适应证：疑似腹腔出血的患者出现疑似肠坏死或穿孔，腹膜炎体征不缓解疼痛，腹部体征不缓解，经过数小时的观察或治疗，一般情况未改善或加重。(2)如果诊断明确，可根据外科原则进行治疗。(1)需立即手术：腹部穿透伤、腹部闭合伤伴血性休克或弥漫性腹膜炎、特殊类型急性阑尾炎、绞窄性肠梗阻、重症胆管炎、急

10、性胆囊炎、胆管炎伴消化道穿孔和弥漫性腹膜炎、急性重症胰腺炎伴高热、腹肌紧张或低血压等并发症。(2)闭合性腹部损伤可采用非手术治疗或严密观察下的全手术治疗。b超诊断为肝、脾、肾轻度裂伤，无明显积血或腹膜炎。普通型急性阑尾炎、急性单纯性机械性肠梗阻、急性胆囊炎、胆管炎、消化性溃疡、空腹穿孔或小穿孔已闭合，而腹膜炎仅限于术后吻合口瘘。原发性腹膜炎伴有局限性腹膜炎且引流通畅，腹腔和肝脏有一个脓肿，且脓肿腔较小。急性胰腺炎没有严重的并发症。结直肠癌引起的慢性肠梗阻。(3)外科急腹症麻痹性肠梗死一般不需要手术，一般不适合手术，但高胀气可引起肠壁坏死。穿孔者应手术减压治疗蛔虫和粪便引起的急性肠梗阻的腹膜后血

11、肿，且不进行性失血。常见外科急腹症的治疗原则(1)腹部实质性器官破裂和大出血伴休克1。积极抗休克和快速有效的止血操作。如果出血太严重而无法显露，操作者应迅速用手握住肝蒂、脾蒂或肾蒂。然后扩大切口，清理腹腔，用无创钳阻断血管，但严重肝破裂阻断肝蒂时出血无法控制。抗休克后，待血压略有上升后，逐渐取出纱布，识别受损部位，修复血管破裂处，并尽可能结扎肝脏。如果难以分离，可用“8”字缝合结扎，以防止术后出血或胆瘘。肝、脾、肾严重破裂或脾蒂、肾蒂大血管损伤应果断手术。只有当裂伤轻微且生命体征稳定时，才应考虑保留脾脏。2.警惕严重多发伤：以下几点有助于多发伤的早期发现：暴力强度分析：多数伤害是由汽车碰撞和高

12、空坠落造成的，全面集中的体检：皮肤损伤部位可以指示相应部位的内脏损伤，同时有必要考虑对冲损伤。胸部呼吸音减弱或消失表明血气胸。气管插管时在气管内发现了血液。即使数量很少，我们也应该高度警惕肺损伤。常规术前导尿：发现尿道断裂、肾损伤和其他泌尿系统损伤。术中仔细探查：血腹探查的主要目的是确定出血部位并准确止血。第二是消除或处理事物和伤害。如果3.引流管放置：肝部分切除、脾切除、肾切除者，特别是腹腔污染者，应放置引流管，以避免腹腔内渗血和积液引起的并发症，并观察腹腔内是否有再出血。(2)继发性腹膜炎1例。切断传染源：切断穿孔的阑尾和胆囊、坏死的肠道和消化性溃疡急性穿孔的病因治疗，并彻底清除腹腔脓液，

13、以尽可能消除感染。一般认为，即使在切除空、回肠和右结肠的病变肠段后没有进行肠道准备或有明显腹膜炎，一期吻合也是可行的。左半结肠病变段切除后，应根据具体情况灵活采用一期吻合加近端肠造口术或哈特曼手术。用大量生理盐水进行腹腔灌洗：吸完脓液后，彻底清除坏死组织和脓苔，用大量生理盐水冲洗腹腔和所有潜在的缝隙和隐窝，直至吸出的灌洗液变清。3.充分有效的腹腔引流：引流管或香烟引流条应常规放置在肠缝线处，靠近吻合口和盆腔，术后1-3天根据引流量抽出，用于防止吻合口或缝合口渗漏的引流材料应根据情况在术后5-7天抽出。(3)急性肠梗阻。找出梗阻的位置并排除梗阻因素：你可以沿着扩张的肠管在远端寻找，不要轻举妄动。

14、梗阻本身应首先解除，如去除束带、分离粘连、减少肠扭转和接受嵌顿疝。同时，应重视病因管理。2.梗阻肠活力的判断和治疗；3.肠道减压和腹腔污染的防治：当肠道高度扩张时，减压是必要的，肠切除者应尽可能使用切断处减压。远端可以首先被切除，然后待切除的肠完全自由，然后移出腹腔。肠道减压比肠道切除更容易污染腹腔，这一点必须认真对待。4.腹部引流及胃肠减压：如果进行升结肠或降结肠的端对端吻合，引流管应放置在吻合口附近。直肠膀胱(子宫)凹陷伴有严重腹部感染时，应放置引流管。小肠梗阻手术后应保留有效的胃肠减压管(鼻饲管)。大肠梗阻患者，尤其是结肠和直肠部分切除术后一期吻合的患者，应常规扩肛。(4)重症胆管炎1例

15、。积极采取手术治疗：大多数人认为肝内胆管结石、多发性胆总管结石、术后胆管疾病复发、疑有胆管狭窄、胆管肿瘤等。如果一般情况仍然良好，血压正常，手术应暂停。然而，必须应用广谱抗生素并密切观察，而且必须做好术前准备。如果没有明显改善或进一步恶化，应立即进行操作。入院时已处于休克状态的患者应积极抗休克并尽快手术。手术的目的是为了挽救病人的生命：急性重症胆管炎的急诊手术一般只能通过简单的胆总管切开术和外引流来完成。如果胆总管减压后休克迅速改善，且病情允许，可进行胆总管结石手术。一般来说，提倡在第二阶段进行更彻底的操作。(5)急性重症胰腺炎。焦点管理：刺激或移除胰腺囊以完全释放胰腺尾部。如果胰头有病变，进行科赫氏切口，游离十二指肠降部和胰头后部，彻底清除明显坏死的胰腺组织，进行全胃肠外营养，每1-2周进行一次CT检查。一旦发现胰腺内外的坏死感染病灶，可以进行手术或再次手术。2.病原学胰腺和十二指肠的降部和横部较深。腹痛的发病机制是最常见的临床症状之一，是机体器质性疾病或功能性疾病的信号，也是患者寻求药物治疗和临床诊断的重要线索。众所周知，来自腹腔的生理或病理刺激通过交感神经、副交感神经和腹膜壁的脊神经引入中枢神经系统。腹痛包括内脏痛、反射痛和躯体痛。1.内脏疼痛是由内脏疼痛神经的刺激引起