颅脑外伤患者的麻醉管理PPT参考课件.ppt

1、颅脑损伤与麻醉管理概述，相关生理学，第一，脑代谢，脑是代谢率最高的器官，相当于全身耗氧量的20%；大脑依赖有氧代谢，能量储备有限，耐缺氧能力差；大脑代谢率增加，大脑血流量相应增加。第二，脑血流量，占心输出量的12.15%；脑血流量与脑灌注压成正比，与脑血管阻力成反比；脑灌注压是平均动脉压和颈内静脉压之间的差值。正常的CBF主要取决于颈内动脉的压力。当平均动脉压在50150 mmHg范围内变化时，脑血流量可以保持相对恒定。缺氧和二氧化碳升高会增加大脑血流量。在25-80毫微克范围内，二氧化碳对脑血流的调节最敏感，大约需要30秒钟才能完成反射。颅内压是由脑实质、脑脊液和脑血流量决定的，任何部分的变

2、化都会影响另外两个部分。如果超过生理极限，失去相互调节的平衡，就会导致颅内压升高；正常值为515毫微克。颅脑损伤患者的特点是急、重，常伴有其他器官和系统的损伤，导致颅骨、脑膜、脑血管和脑组织的机械性变形。损伤的类型取决于机械变形的位置和严重程度。原发性脑损伤：神经组织和脑血管损伤；继发性脑损伤：脑缺血、脑血肿、脑肿胀、脑水肿、颅内压增高等。这会使胃饱，增加反流性误吸的风险。颅脑外伤的临床应用分类是基于脑损伤部位和损伤的病理变化，基于硬脑膜是否完整：开放性脑损伤伴硬脑膜破裂、脑脊液流出、闭合性脑损伤伴颅腔与外界相通。根据病情轻重，分类为轻度(1)伤后昏迷时间为O30分钟(2)轻度头痛、头晕等自觉

3、症状(3)神经系统和脑脊液检查无明显变化，主要包括单纯脑震荡，有无颅骨骨折。根据疾病的严重程度，将其分为中度(1)损伤后不到12小时的昏迷时间(2)神经系统的轻微阳性体征(3)体温、呼吸、血压和脉搏的轻微变化，主要包括轻度脑挫裂伤，伴有或不伴有颅骨骨折和蜘蛛状室管膜下出血，以及不伴有脑压迫。根据疾病的严重程度，分为严重(1)伤后昏迷超过12小时，意识障碍逐渐加重或昏迷重新出现(2)明显的神经系统阳性体征(3)体温、呼吸、血压和脉搏的明显变化主要包括广泛的颅骨骨折、广泛的脑挫裂伤、脑干损伤或颅内血肿，根据疾病的严重程度分为极严重(1)伤后严重原发性脑损伤和深度昏迷。有脑强直或其他部位器官损伤和休

4、克等。(2)有晚期脑疝，包括双侧瞳孔放大、生命体征严重紊乱或接近停止呼吸、闭合性颅脑损伤的损伤评分和分类、格拉斯哥昏迷评分(GCS)采用睁眼、言语反应和运动反应评分15项，并分类为急性闭合性颅脑损伤。格拉斯哥昏迷评分眨眼反应，评分自发眨眼4次呼叫眨眼3次疼痛刺激眨眼2次无眨眼反应1次，格拉斯哥昏迷评分运动反应，评分运动根据指令6次疼痛定位5次逃避疼痛(屈曲)4次疼痛刺激屈曲3次疼痛刺激伸直2次无运动反应1次，格拉斯哥昏迷评分语言反应，评分导向回答5次语言模糊4次无意义语言3次无意义语音2次无语言反应1次，轻：1315分，20分钟内意识障碍。中：912分，意识障碍20分钟至6小时。重：38分，意

5、识障碍超过6小时。超重：35分。判断昏迷的标准：不能睁开眼睛；不能说可以理解的话；病人不能遵照指示。(GCS评分8)，但应排除酒精中毒，服用大量镇静剂和癫痫持续状态。术前评估急性颅脑损伤、通气不足、肺扩散功能障碍和肺通气/灌注比例失衡。1.缺氧和厌氧代谢物乳酸代谢性酸中毒，器官功能障碍，能量供应不足，钠泵功能障碍，钾外流，钠。h流入、高钾血症、细胞内酸中毒中神经毒性物质增加和血脑屏障破坏2。对神经系统的影响：一旦23毫升/100克/分钟的一氧化碳停止吸入氧气，22.67千帕的一氧化碳就会进入昏迷状态。3.对循环系统的影响(心肌耗氧量10毫升/100克/分钟)在急性缺氧的早期，化学感受器兴奋交感

6、神经，辣根过氧化物酶抑制剂一氧化碳，脑血管和冠状动脉扩张，而内脏血管如肺、腹腔和肾收缩，这加剧了内脏的损伤。脑保护的主要措施和原则如下：1 .扩大血容量以增加脑灌注压；2.改善血液粘度(中度血液稀释)；3.扩张血管，改善脑微循环，预防或治疗脑水肿；1.轻度低温；2.巴比妥酸盐；3.钙通道抑制剂(尼莫地平等。)；和治疗稀释的低钠(SIADH)。治疗原则：限水和必要时补充钠：250毫升/天有精神症状的血钠115120毫升/升，3%高渗盐水12毫升/千克/小时可增加血钠12毫升/升/小时，每小时测定一次血钠，24小时内增加血钠12毫升/升，血清钠130毫升/升。预防水和电解质紊乱，预防围手术期动态检测摄入和排出量、电解质、体重、血红蛋白、红细胞比容、血浆蛋白和尿液比重。在尿量增加的情况下，应及时检测和处理每小时的尿量和比重，尤其是在下丘脑附近操作时。关于术后苏醒，两校认为早期苏醒和早期拔管有利于神经功能的评估，由于麻醉血浆残留浓度高，有利于阻断苏醒过程中组织耗氧量的增加、CA的增加和血流动力学的显著变化。延迟拔管会使患者在恢复室遭