慢阻肺高风险患者的管理PPT参考课件.ppt

1、,Andrew McIvor MD, MSc, FRCP Professor of Medicine Firestone Institute for Respiratory Health,慢阻肺高风险患者的管理和挑战,1,仅供医疗专业人士参考,114233.022 有效期2015/06/18,1,2,2,慢阻肺的全球影响,慢阻肺位列慢性非传染性疾病的第二位: 全球有600 x106患者 每年3百万人死于慢阻肺(WHO健康报告 1997) 慢阻肺的负担正在逐年上升 (DALY):慢阻肺的负担1990年位列12，2050将跃至第5(Murray 174:740-3),3,3,慢阻肺是近年来唯一一个

2、死亡率明显上升的主要病因,1965 到1998美国经年龄校正后死亡率百分比变化,1.0,2.0,3.0,0.0,1965死亡率构成比,2.5,1.5,0.5,心脏病,中风,其他心血管病,慢阻肺,所有其他死因, 59%, 64%, 35%,+ 163%, 7%,www.gold慢阻肺.com,CVD = cerebrovascular disease,4,4,5,5,Barnes PJ. N Engl J Med 2000;343:269-280. Sethi S. Clin Pulm Med 1999;6:327-332. NHLBI 2000. American Thoracic Socie

3、ty. Am J Respir Crit Care Med 1995;152:S77-S121. Ball P. Q J Med 1995;88:61-68. British Thoracic Society. Thorax 1997;52:S1-S28. McCrory et al. Chest. 2001 Apr;119(4):1190-209.,慢阻肺 = 慢性阻塞性肺疾病; AECB =慢性支气管炎急性加重,6,6,15,慢阻肺急性加重 恢复缓慢,伴有呼吸困难加 重的急性加重率,天数,基线,急性加重,-14,-9,-4,1,6,11,16,21,26,31,Seemungal TAR,

4、 et al. Am J Resp Crit Care Med 2000;161:1608-13.,7,7,慢性阻塞性肺疾病的自然病程：严重急性加重和死亡,8,Suissa S, et al. Thorax. 2012 Nov;67(11):957-63.,8,急性加重的频率和严重度增加,每10000患者天发生下次严重急性加重的机率,每10000患者天发生下次严重急性加重或死亡的机率,9,Suissa S, et al. Thorax. 2012 Nov;67(11):957-63.,9,ww.ECLIPSE-慢阻肺.com,频繁急性发作表型: ECLIPSE急性加重的频率/严重度的GOLD

5、分级 (1),两者p0.01,Hurst JR, et al. N Engl J Med. 2010;363:1128-38,Reproduced with permission Massachusetts Medical Society (MMS), Copyright MMS,ECLIPSE 1 年数据,10,10,频繁急性发作表型: ECLIPSE 急性加重表型的稳定性,Hurst JR, et al. N Engl J Med. 2010;363:1128-38,ECLIPSE 3 year data,11,11,基于BlackBerry 慢阻肺 患者监测,所有输入和传输均经轨迹球和触

6、控屏 自动上传条件问句 完全由研究中心控制 所有数据完全保密 PEF等安全上传 患者数据库实时更新 最简单的可能操作，特别是针对老年有慢性病,12,12,在智能手机上应用信息系统来探讨慢阻肺急性加重和患者症状日记记录的急性加重的一致性 Neil W. Johnston, MSc; Kim Lambert, RN, MSc; Patricia Hussack, RN; Maria Gerhardsson de Verdier, MD, PhD; Tim Higenbottam, MD, DSc; Jonathan Lewis, BSc; Paul Newbold, PhD; Martin Jen

7、kins, MMath; Geoffrey R. Norman, PhD; Peter V. Coyle, MD; R. Andrew McIvor, MD Chest. 2013;144(2):507-514. doi:10.1378/chest.12-2308,13,13,慢阻肺诊断、处理及预防全球倡议, 2011: 主要章节,定义和概况 诊断和评估 治疗选择 管理稳定期慢阻肺 管理急性加重 管理合并症,REVISED 2011,14,14,缓解症状 改善活动耐量 改善健康状态 预防疾病进展 预防和治疗急性加重 降低死亡率,慢阻肺诊断、处理及预防的全球倡议管理稳定期慢阻肺: 治疗目标,15

8、,15,16,16,Effectiveness of BFC (ICS/LABA) vs Tiotropium (LAMA) in COPD Strange et al ATS 2014,US Claims Data 慢阻肺2009年3月-2012年3月 主要终点 到首次急性加重的事件 (Cox) 医院访视 门诊口服激素/抗生素 次要终点(比例风险),17,比较布地奈德福莫特罗与塞托溴铵在慢阻肺治疗中的有效性 ATS 2014,17,Effectiveness of BFC (ICS/LABA) vs Tiotropium (LAMA) in COPD Strange et al ATS 20

9、14,BFC 布地奈德福莫特罗粉吸入剂 信必可 1381 BFC vs. 2670 Tiotropium 1198 人配对 Refills 3.3 BFC 4.2 Tiotropium,18,比较布地奈德福莫特罗与塞托溴铵在慢阻肺治疗中的有效性 ATS 2014,18,Effectiveness of BFC (ICS/LABA) vs Tiotropium (LAMA) in COPD Strange et al ATS 2014,与塞托溴铵相比，长期布地奈德福莫特罗治疗，与更少的急性加重相关 风险比 0.78 , 95% CI= 0.7,0.87 , p=0.0001 至急性加重的时间：

10、352 天 BFC vs. 243 天 Tiotropium 1次的急性加重 ：50.7 vs 59.3% 急性加重率： 1.2 vs. 1.5 RR 0.82 p=0.0004 口服激素/抗生素0.93 vs. 1.12 p= 0.004 急性治疗 0.19 vs 0.25 p= 0.014 住院 0.11 vs. 0.13 p= 0.16 NS,19,比较布地奈德福莫特罗与塞托溴铵在慢阻肺治疗中的有效性 ATS 2014,19,尚没有RCT比较了不同联合制剂在COPD中的疗效 一项布地奈德/福莫特罗和FLU/SAL为期7天的交叉研究显示两种ICS/LABA在起效速度方面有所不同，这种差异带

11、来在晨间活动方面疗效有所不同 1 与安慰剂比较的有关急性加重的研究显示两种ICS/LABA都减少急性加重相似2，但是联合使用LAMA时这样的观点可能会受到挑战3,4 一项加拿大倾向配对队列研究显示，不同ICS / LABAs治疗COPD的疗效具有差异5 一些对RCTs研究的独立meta分析显示不同ICS治疗COPD的肺炎风险可能存在类别内的差异6,7,1. Partridge et al. Ther Adv Respir Dis 2009; 3: 147157. 2. Calverley et al. Proc Am Thorac Soc 2004; 1: 121124. 3. Aaron e

12、t al. Ann Intern Med 2007; 146: 545555. 4. Welte et al. Am J Repir Crit Care Med 2009; 180: 741750.,治疗COPD所有的ICS/LABA都相同吗?,Blais et al. Clin Ther 2010; 32: 13208. Singh S et al Curr Opin Pulm Med. 2010; 16: 118 Nannini et al. Cochrane Database Syst Rev 2012;9:CD006829555.,20,21,选择何种ICS/LABA 治疗COPD?,

13、21,22,在真实世界中选择不同ICS/LABA治疗对急性加重有何不同影响?,在加拿大，应用BUD/FORM较FLU/SALM相比，前者减少2539%的急性加重，并且减少29%额外的LAMA治疗。,Healthcare utilisation in the first year after initiating ICS/LABA therapy,Blais L, et al. Clin Ther. 2010;32(7):1320-1328.,该研究是在加拿大COPD患者中开展的一项回顾性、观察性、配对队列研究，对比了不同ICS/LABA治疗的有效性。 A retrospective obser

14、vational matched cohort study in Canadian COPD patients examining the comparative effectiveness of the ICS/LABAs,22,23,加拿大观察研究* 比较不同ICS/LABA联合治疗,Blais L, et al. Clin Ther. 2010;32(7):1320-1328.,2,校正风险比,长期使用BUD/FORM，与FLU/SALM相比，与较少的需入院治疗的急性加重率相关。,*Retrospective observational matched-cohort study,23,一

15、项比较联合制剂布地奈德/福莫特罗和氟替卡松/沙美特罗治疗COPD的回顾性配对队列研究,Providing Answers To Healthcare by Observational Studies,真实世界验证,Larsson et al. J Intern Med 2013; DOI:10.1111/joim.12067 Clinical trial identifier: NCT01146392,24,目的,PATHOS研究的目的是在通过“倾向分数”配对的患者中，分析瑞典健康数据库的数据，回顾性观察比较BUD/FOR和FLU/SAL的以下 方面的有效性 : COPD 急性加重 除ICS/

16、LABA外的COPD处方 包括涉及死亡在内的肺炎事件,1. Janson C, et al. BMJ2013; 346:f3306. 2. Larsson K, et al. J Intern Med2013; 273(6):584-94.,BUD/FOR，布地奈德/福莫特罗 FLU/SAL，氟替卡松/沙美特罗,25,所有人群登记,乌普萨拉大学 Department of Public Health and Caring Sciences,初级保健中心的21361名患者,随访直至死亡或者迁出,1. Janson C, et al. BMJ2013; 346:f3306. 2. Larsson

17、K, et al. J Intern Med2013; 273(6):584-94.,26,方法,主要的数据集为基线人群，包含确诊为COPD的任何年龄、性别的患者，没有预设的排除标准 进行倾向指数配对的患者为接受ICS/LABA 联合制剂干粉剂 (布地奈德/福莫特罗或者氟替卡松/沙美特罗治疗的患者 索引日定义为COPD诊断后首次给予 ICS/LABA 联合制剂处方的日期 患者随访自1999年1月1日至 2009年12 月 31日 研究结束：任何ICS/LABA治疗结束日期, 迁出或死亡 主要观察终点：急性加重及肺炎发生率,1. Janson C, et al. BMJ2013; 346:f33

18、06. 2. Larsson K, et al. J Intern Med2013; 273(6):584-94.,27,结果,COPD 急性加重 定义为: COPD相关的住院、急诊治疗、或者口服激素或抗生素使用 14天以内的事件记为一次事件 COPD 处方 定义为ICS, LABA, LAMA, SABA, ICS/LABA联合制剂 评估期 事件归于患者发生时接受的治疗。如果治疗改为其它ICS/LABA联合制剂，新的药物处方日期被记为新的开始日期（针对有效性和安全性，但不针对死亡率） 比较年事件率采用泊松回归分析 采用倾向指数配对以减少因不均衡的协变量引起的潜在混杂，统计分析在配对的人群中进

19、行,28,倾向指数配对,倾向指数配对用于评估每一个COPD患者的疾病严重程度，配对前基于个体基础，使用高达31个变量* 索引日前的2年基线期用于所有变量 纳入倾向指数的变量包括: 性别、年龄、COPD诊断时间 治疗药物 (基于率): 抗生素、SABA、口服/吸入激素、抗胆碱能药物、心血管用药 因急性加重、任何心血管原因、肺炎和哮喘的住院(基于率) 合并症：哮喘诊断、糖尿病、癌症、心衰、高血压、卒中诊断 FEV1 % 预计值(如果有 ),* It was not possible to match for weight, height, BMI (measurements available f

20、or only a minority).,29,患者,在规定的时间段符合COPD 诊断标准患者 n = 21,361,FLU/SAL (2738 28%*) 配对人群 n=2734,瑞典连网的来自 76个初级卫生保健中心 8% 瑞典人群,有记录使用 ICS/LABA 治疗的患者 (索引日) n = 9,893,BUD/FOR (7155 72%) 配对人群 n=2734,1:1倾向指数配对,* 除4 例 FLU/SAL组的患者无法与更大的BUD/FOR 组患者进行配对,1. Janson C, et al. BMJ2013; 346:f3306. 2. Larsson K, et al. J

21、Intern Med2013; 273(6):584-94.,30,索引日前的患者特征,数据以患者%表达， 除非另有说明,1. Janson C, et al. BMJ2013; 346:f3306. 2. Larsson K, et al. J Intern Med2013; 273(6):584-94.,31,结果: 药物暴露,布地奈德,氟替卡松,总体平均随访时间 3.5 2.4 年,1. Janson C, et al. BMJ2013; 346:f3306. 2. Larsson K, et al. J Intern Med2013; 273(6):584-94.,信必可都保在中国被批

22、准用于COPD治疗的使用剂量是160微克/4.5微克，2吸/次，一日两吸，具体请参见信必可中国说明书。,32,COPD 急性加重,使用泊松回归分析校正后的医疗资源使用事件（急性加重或处方）的年发生率。 NNT：每患者年预防一次急性加重所需治疗的患者数 *P0.0001; *P=0.0003.,NNT = 3.4,NNT = 16,Larsson K, et al. J Intern Med2013; 273(6):584-94.,33,时间依赖的急性加重结果,RR = 0.82(CI: 0.75, 0.88),RR = 0.79(CI: 0.74, 0.85),RR = 0.74 (CI: 0

23、.69, 0.79),Larsson K, et al. J Intern Med2013; 273(6):584-94.,*指使用联合制剂的治疗时间。,34,基于急性加重史的急性加重*,D 26% RR = 0.74 (CI: 0.70, 0.80),D 30% RR = 0.70 (CI: 0.62, 0.79),D 27% RR = 0.74 (CI: 0.69, 0.79),* 急性加重史被定义为入主前服用过口服激素和/或抗生素,Larsson et al. J Intern Med 2013; DOI:10.1111/joim.12067,(n=2734),(n=2734),(n=1

24、914),(n=1914),(n=820),(n=820),35,基于年龄的急性加重,在大于或 小于 60 岁的患者中，BUD/FORM的疗效均优于FLU/SAL。但在大于60岁的患者中疗效优势更大。,D 25% RR = 0.75 (CI: 0.66, 0.85),D 31% RR = 0.69 (CI: 0.65, 0.75),D 27% RR = 0.74 (CI: 0.69, 0.79),(n=2734),(n=2734),(n=600),(n=600),(n=2134),(n=2134),Larsson et al. J Intern Med 2013; DOI:10.1111/jo

25、im.12067,36,基于哮喘病史的急性加重,率比 = 0.72 (Cl: 0.67, 0.79),率比 = 0.76 (Cl: 0.69, 0.83),率比 = 0.74 (Cl: 0.69, 0.79),(n=2734),(n=2734),(n=1060),(n=1060),(n=1674),(n=1674),Larsson K, et al. J Intern Med2013; 273(6):584-94.,37,PATHOS研究中的三联治疗布地奈德/福莫特罗 +噻托溴铵 vs. 氟替卡松/沙美特罗 + 噻托溴铵,50% 配对的 ICS/LABA 使用者同时伴随LAMA处方,Janso

26、n C et al ATS abstract 2013,38,PATHOS与加拿大研究 : 住院率,ICS/LABA配对队列研究 1 年治疗期住院率,急性加重/100患者/年,29% 事件降低 p0.001,Blais et al. Clin Ther 2010; 32: 13208. Canadian cohort did not report infectious COPD exacerbations requiring antibiotics or pneumonia related events,(n=2734),(n=2734),(n=1131),(n=1131),自首次处方ICS/

27、LABA 随访1年,自首次处方ICS/LABA 随访11年,39,非急性加重相关结果,40,额外支扩剂的使用,RR = 0.84 (CI: 0.79, 0.89); p.0001,(n=2734),(n=2734),LAMA 处方/患者-年,SABA 处方/患者-年,RR = 0.78 (CI: 0.72, 0.84); p.0001,(n=2734),(n=2734),Larsson et al. J Intern Med 2013; DOI:10.1111/joim.12067,41,ICS/LABA 转换,转换治疗方案的患者的年急性加重率高于未转换的患者。 使用FLU/SAL治疗的患者出

28、现转换治疗方案的几率是 使用BUD/FORM患者的45 倍。,(n=2734),(n=2734),n numbers indicate the total number of patientsin the original treatment group,Larsson et al. J Intern Med 2013; DOI:10.1111/joim.12067,42,一项比较联合制剂布地奈德/福莫特罗和氟替卡松/沙美特罗 治疗COPD的回顾性配对队列研究 一项基于日常临床医疗数据的配对研究,Providing Answers To Healthcare by Observational

29、Studies,1. Janson C, et al. BMJ2013; 346:f3306. 2. Larsson K, et al. J Intern Med2013; 273(6):584-94.,BUD/FOR，布地奈德/福莫特罗 FLU/SAL，氟替卡松/沙美特罗,43,尚没有RCT比较了不同联合制剂在COPD中的疗效 一项布地奈德/福莫特罗和氟替卡松/沙美特罗为期7天的交叉研究显示两种ICS/LABA在起效 速度方面有所不同，这种差异带来在晨间活动方面疗效有所不同 1 与安慰剂比较的有关急性加重的研究显示两种ICS/LABA都减少急性加重相似2，但是伴随使用LAMA时这样的观点可能

30、会受到挑战3,4 一项加拿大倾向配对队列研究显示，不同ICS / LABAs治疗COPD具有疗效差异存在差异5 一些对RCTs研究的独立meta分析显示不同ICS治疗COPD的肺炎风险可能存在类别内的差异6,7,1. Partridge et al. Ther Adv Respir Dis 2009; 3: 147157. 2. Calverley et al. Proc Am Thorac Soc 2004; 1: 121124. 3. Aaron et al. Ann Intern Med 2007; 146: 545555. 4. Welte et al. Am J Repir Crit

31、 Care Med 2009; 180: 741750.,治疗COPD所有的ICS/LABA都相同吗?,Blais et al. Clin Ther 2010; 32: 13208. Singh S et al Curr Opin Pulm Med. 2010; 16: 118 Nannini et al. Cochrane Database Syst Rev 2012;9:CD006829555.,44,COPD 患者中的肺炎风险(按照ICS 类型分层) ICS使用的Meta分析 (为期1-3年的研究),Singh S et al Curr Opin Pulm Med. 2010; 16:

32、118,* 氟替卡松的增加又显著差异， p0.0001 ns = 没有统计学的显著差异,45,Nannini et al. Cochrane Database Syst Rev 2012; 9: CD006829,ICS/LABA vs. LABA 结果: 肺炎,根据 ICS/LABA种类分解,Favours combination,Favours LABA,46,随治疗时间的累计肺炎率,FLU/SAL 任何肺炎 住院的肺炎,BUD/FOR 任何肺炎 住院的肺炎,Janson C, et al. BMJ2013; 346:f3306.,47,氟替卡松/沙美特罗组患者的肺炎发生率显著增加,TORCH Crim et al Eur Respir J 2009, 34: 641,FPS HR 1.64 (95% CL 1.33 to 2.02),FPS HR 1.94 (95% CL 1.19 to 3.17),INSPIRE Calverley e