高血压社区规范化管理与药物治疗课件

1、高血压社区规范化管理与药物治疗,王文 卫生部心血管病防治研究中心 中国医学科学院 阜外心血管病医院,高血压社区规范化管理的主要内容,规范化健康教育 规范化检出高血压、评估，危险分层 规范化分级管理（随访，检查） 规范化治疗：非药物疗法 药物治疗-长期平稳降压 规范化测量血压 规范化考核，评价效果,卫生部“全国高血压社区规范化管理项目”教材,2009-5-4 北京,卫生部心血管病防治研究中心 中国高血压联盟,我国医疗机构 （2006年卫生统计年鉴）,医疗机构：30万 家 医院 ：19246 家 社区中心（站）：22651 个 卫生院：40799 个 疗养院：264个；门诊部6429个； 诊所：2

2、05814个；妇幼院：3003个； 防治所：1402个；其他195个 村卫生室：61万 个（100万“赤脚医生”）,医院分级比例（19246家）,我国医疗卫生人员 （2006年卫生统计）,卫生人员：600万人 县乡医院 250万人 （卫生院 100万人） 城市医院330万人 医生200万人（基层医生 占80）,我国2亿高血压病人分布,城市6000万人 乡村1.4亿人 城市大医院就诊500万-1000万人 应在城市中小医院社区就诊5000万人 应在乡村卫生院（站）就诊1.4亿人 实际社区和乡村大多数高血压未规范治疗,全球高血压状况 (WHO),全球10亿高血压患者 (中国2亿人，每 10个成人中

3、2人是高血压） 全球710 万 人由于血压升高而过早死亡 （中国150万人死亡与高血压有关） 亚太队列表明66%心脑血管病发生与高血压有关 中国每年300万人死于心血管病 全国高血压人群知晓率30%，治疗率25%，控制率6%,我国城市居民主要疾病死亡率变化,1/10万人,高血压作为慢性病控制切入点的背景和依据,高血压病人多: 2亿人 高血压危害大: 是心脑血管病最主要危险因素 高血压检查与随访监及疗效评价方法简单 高血压治疗证据较多、效价好, 效益好 高血压相对容易控制 病人、医生、领导、社区易见到成绩,我国慢性病发病及就诊情况-2007中国心血管病报告,估计我国心血管病现患2亿3千万人 每年

4、新发脑卒中200万，累计存活1100万人 每年新发心梗50万，累计存活300万人 2003年慢性病就诊人数共5.74亿人次： 糖尿病 0.33亿人次- 恶性肿瘤 0.46亿人次- 脑血管病 0.93亿人次- 心脏病 1.65亿人次- 高血压 2.37亿人次-,不同危险因素与心血管病的归因危险的比较,注：调整因素 ：年龄、性别和上述危险因素；*TC6.24mmol/L、HDL-C1.04 mmol/L 、糖尿病(FBG7.0 mmol/L)、肥胖（BMI28kg/m2）,超重 / 肥胖,高血压,高胆固醇,1 规范化健康教育-高血压预防,高血压的易患对象的确定标准,收缩压130-139mmHg和/

5、或舒张压85-89mmHg； BMI24kg/或28kg/，和/或腰围 男85cm，女80cm）； 高血压家族史（一、二级亲属）； 长期过量饮酒每日饮白酒100ml（2两）； 男性55岁，更年期后的女性； 长期膳食高盐。,北京地区35-64岁2740人血压120-139/80-89mmHg正常高值者10年高血压患病率变化（1992-2002）高血压患病率由27.6%增加到48.8% ；65岁组ISH患病率为62%2002年成为高血压的比率(%),1992年基线血压 120/80 120-129/80-84 130-139/85-89 mmHg,64 %,45 %,23 %,高血压的危险因素,肥

6、胖： 超重： BMI 24 kg/m2 ； 肥胖：BMI 28 kg/m2 腹型肥胖：WC 男85cm；女80cm 高盐饮食: 我国北方盐摄入量15g/d，高血压患病率较高 中度饮酒：北方饮酒量较大，高血压患病率较高 精神紧张：长期精神过度紧张,饮酒量(毫升/月)与高血压患病率(%) 1991年全国高血压45万人调查，高血压杂志1995,3:50,2 规范化测量血压,测量工具：水银柱式血压计、电子血压计。 袖带的大小适合，至少覆盖上臂臂围的2/3。 袖带下缘应在肘弯上2.5cm。 听诊器胸件置于肘窝肱动脉处。 收缩压读数取柯氏音第时相，舒张压读数取柯氏音第V时相。 相隔1-2分钟重复测量，取2

7、次读数平均值记录。,血压测量标准方法,测量前一小时内避免剧烈运动、进食、喝含咖啡的饮料、吸烟、服用影响血压的药物；精神放松、排空膀胱；至少安静休息5分钟。 坐位，放松，安静 确定血压读数：所有读数均应以水银柱凸面的顶端为准；读数应取偶数（0、2、4、6、8）。电子血压计以显示数据为准。 如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上应再次测量，以3次读数平均值作为测量结果。,自测血压,自我测量血压简称自测血压。是指受测者在诊所外的其他环境所测血压。自测血压可获取日常生活状态下的血压信息。 推荐使用符合国际标准的（ESH、BHS和AAMI）上臂式全自动或半自动电子血压计。 正常上限参考值为135

8、/85 mmHg 。自测血压值低于诊所血压值。 自测血压有利于提高治疗依从性。,自测血压频率及时间,初始阶段：早（6:009:00）和晚（18:0021:00）各一次，每次测3遍；连续7天，计算后6天12个读数平均值。 早起后1h，坐位，服药前测量。 治疗阶段：如血压稳定则每周自测1天；如不稳定，则增加自测次数。如改变治疗，则自测血压2周,3 规范化检出、评估-高血压的常规检查,1. 基本要求： 初诊者询问病史，家族史，生活习惯。 体格检查：双上肢血压，心率，听诊（心肺、血管杂音）。 实验室：血红蛋白、尿常规、血钾、空腹血糖、心电图 2 常规要求： 实验室检查：血常规、尿常规、血钾、空腹血糖、

9、血脂、肌酐、尿酸、心电图等。 必要检查：X线、肾素、醛固酮、超声、影像。,高血压临床诊断评估及表述,高血压的诊断及临床评估内容： 高血压的诊断：初次发现高血压，尚不能排除继发性高血压，可诊断为“高血压”。基本上已排除继发性高血压，可诊断为“原发性高血压”。 高血压分级：按血压增高水平分为 1、2、3级。 高血压危险度分层：按危险因素和高血压水平分为：低危、中危、高危组。 高血压评估的书写模式： 写明诊断及血压级别。 对危险度是否表述不做规定。,影响预后因素,危险分层的有关项目,1 基本要求： 危险因素：血压、性别，年龄，吸烟，身高体重/腰围， 家族史，体力活动，血脂异常， 病史：脑血管病，心脏

10、病，肾脏病，周围血管病，眼底出 血；糖尿病 2 常规要求： 靶器官损害：左室肥厚、颈动脉增厚、血肌酐轻高、尿微 蛋白 检查：血压、尿、血钾、肌酐、糖、脂，尿酸、心电图 缺项：颈动脉增厚，高敏CRP，尿微量蛋白,按患者的心血管危险绝对水平分层,注：SBP为收缩压，DBP为舒张压。 1低 3中 3高 5很,高血压患者的心血管危险分层（简解）,按患者的心血管危险绝对水平分层,注：SBP为收缩压，DBP为舒张压。 1低 2中 5高,高血压患者的心血管简化危险分层,图1 对初诊高血压病人的评估及监测程序,180/110 不同日多次测量SBP140-179或舒张压90-109mmHg,评估其他危险因素、靶

11、器官损害及兼有的临床情况,开始改善生活方式,绝对危险分层,高危,立即开始 药物治疗,高危,立即开始 药物治疗,中危,监测血压及其 危险因素1-3个月,多次测压,SBP 140或 DBP 90,SBP 140 和DBP 90,开始药物治疗,继续监测,低危,监测血压及其 危险因素3-6个月,多次测压,SBP 140或DBP 90,SBP 140和DBP 90,考虑药物治疗,继续监测,4 规范化管理：高血压分层分级管理内容,5 规范化治疗高血压治疗目标,高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率； 目标血压： 普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下； 老年收缩

12、期高血压患者的收缩压降至150 mmHg以下； 年轻人或糖尿病及肾病，冠心病，脑卒中后患者降至130/80 mmHg以下； 如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低。但一般不低于110/70 mmHg 在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。,高血压非药物治疗的内容,平衡膳食 适量运动 戒烟限酒 控制体重 终身治疗 定期随访 心理平衡 预防为主,改变不良生活方式的益处 ,高血压药物治疗的原则,小剂量开始 多数终身治疗、避免频繁换药 合理联合、兼顾合并症 24小时平稳降压 个体化治疗,常用降压药的种类,钙拮抗剂 利尿药 受体阻滞剂 血管紧张素转换酶

13、抑制剂(ACEI) 血管紧张素II受体拮抗剂(ARB) 低剂量复方制剂,（二氢吡啶类）钙拮抗剂（CCB）,适用于各种类型的高血压患者 长效CCB降压作用强，一天1次，服用方便 无明确绝对禁忌证；与其它四种药联合 中国高血压试验证据多（Syst-China，STONE，FEVER，CHIEF） 适合国情（高盐饮食、嗜酒不影响降压疗效） 尤其适用于合并冠心病心绞痛、肺心病、周围血管疾病、老年高血压、颈动脉增厚、糖耐量异常、肾脏损害的患者 对糖代谢和脂代谢无明显影响。,利 尿 剂,噻嗪类利尿剂价格便宜、疗效肯定。 适用于轻中度高血压、老年、单纯性收缩期高血压、肥胖及高血压合并心力衰竭的患者。 在联合

14、用药中，其它降压单药治疗无效时，加用利尿剂，疗效显著。 联合药物：钙拮抗剂、ACEI/ARB。 副作用：低钾血症、胰岛素抵抗及脂代谢紊乱、痛风。 停药：血钾小于3.5 mmol/L; 痛风,受体阻滞剂,用于轻中度高血压，尤其在静息心率较快（80次/分）或合并心绞痛时。 与利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂联用，可以增加降压效果及减少副作用。 常见的副作用：疲劳、肢体寒冷。可引起糖代谢、脂质代谢紊乱。,受体阻滞剂,注意事项： 用药前心率低于55次/分、II度或II度以上房室传导阻滞时，哮喘和周围血管疾病不用受体阻滞剂。 停用受体阻滞剂可发生反跳现象，故在缺血性心脏病及高血压治疗中如果必须，应逐渐停用。

15、应用受体阻滞剂后心率下降为药物的治疗作用，但若心率低于50次/分，应减量或停药。 心功能不全、糖尿病、严重的血脂紊乱患者慎用。,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,临床应用的指征： ACEI是安全和有效的降压药物，可用于治疗各级高血压，尤其适用于高血压伴有： 1）左心室肥厚； 2）左室功能不全或心力衰竭； 3）心肌梗死后心室重构； 4）糖尿病； 5）周围血管病、雷诺现象或抑郁 禁忌症：高血钾，妊娠； 副作用：咳嗽，肌酐升高,血管紧张素受体拮抗剂（ARB）,血管紧张素受体拮抗剂是较新的一类降压药物，其适应症与禁忌症同ACEI。 咳嗽发生率低，适用于对ACEI不能耐受的患者。 低血压、高钾、肌酐升

16、高等不良反应的发生率同ACEI。,降压药物的选择（1）,降压药物的选择（2）,降压药物的选择（3）,临床试验结果支持的降压药组合,利尿剂和受体阻滞剂（糖脂代谢异常者慎用） 利尿剂和ACEI或ARB 钙拮抗剂 (二氢吡啶)和受体阻滞剂 钙拮抗剂和ACEI或ARB 钙拮抗剂和利尿剂 受体阻滞剂和受体阻滞剂； 白色为优选组合； 黄色为慎用组合,药物联合方案,ESC/ESH 2003 GUIDELINE,ESC/ESH 2007 GUIDELINE,实线代表普通高血压人群首选的联合用药;方框表示经对照干预试验证明此类药物有益,2007欧洲高血压指南:单药与联合治疗的选择,在两者中选择,低剂量二种药联合

17、,低剂量单药,轻型高血压 低危/中危，常规血压目标,2-3级高血压高危/很高危血压目标更低,如血压未达标,原单药加足量,开始低量不同药,原联药加足量,加第三种低量药,二至三种药联合至足量,联合足量,二种至三种药联合至足量,如血压仍未达标,C+D+A D+A+B C+A+B,降压治疗药物选用参考,确诊高血压,血压160/100mmHg 低危，中危患者,血压160/100mmHg 高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）,对象：,第一步,C D A B,C+D C+A D+A C+B,C+B C+D C+A D+A,第二步,加阻滞剂，可乐定等,第三步,注：A：ACEI或ARB，B：阻滞剂 C：钙拮抗剂 D

18、：利尿剂 ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂,C+D+A D+A+B C+A+B,联合用药方式,采取各药的按需剂量配比处方，其优点是可以根据临床需要调整品种和剂量 采用固定配比复方，其优点是方便，有利于提高病人的依从性。 复方制剂：复降片、降压0号、珍菊片、,举例：降压药调整,1. 轻中度高血压： 初诊：首剂小剂量开始 中短效药：每1-2周 长效药：每2-3周 2. 血压达标后： 长期有效平稳控制血压 不要频繁换药 不能随意停药（夏季血压偏低可减量）,高血压社区分级分层防治参考方案表（1）,高血压社区分级分层防治参考方案表（2）,高血压社区分级分层防治参考方案表（3

19、）,高血压社区分级分层防治参考方案表（4）,高血压社区分级分层防治参考方案表（5）,高血压社区分级分层防治参考方案表（6）,高血压社区分级分层防治参考方案表（6）,难治性高血压,定义：应用非药物治疗以及包括利尿剂在内的至少3种药物治疗仍不能将血压控制在目标水平称为难治性高血压。 原因：难治性高血压有真性与假性之分，应注意区别。 假性难治性高血压多为白大衣高血压，以及病人上臂较粗、使用的袖带不合适。 真性难治性高血压原因可有：未发现的继发性高血压；治疗依从性较差；应用有升压作用的药物；体重增加；酗酒；利尿剂治疗不充分、进展性肾功能不全、高盐摄入等情况。 防治措施：规范血压测量方法，正确使用降压药

20、物。明确诊断，找出原因，对症治疗。及时请专科医生会诊或转院诊治。 组合方案：利尿剂+钙拮抗剂+ARB+阻滞剂,高血压急症,处理原则： 不论是何种类型的高血压急症均应立即降压，在紧急处理的同时立即呼叫“120”，联系尽快转诊。 视情考虑口服短效降压药，如卡托普利、拉贝洛尔、可乐定。在密切监测血压的情况下，有条件的可缓慢静脉滴注硝普钠。 应注意降压的速度和程度，最初可使血压在原血压水平的基础上1小时血压下降20%25%；2-6h 降至160/100mmHg；夹层瘤SBP降至100mmHg（可耐受）。,社区乡村降压药物价格考虑（每片药价格）,几分钱 几角3元钱 35元 5元以上 尼群地平吲哒帕胺AC

21、EI络活喜 硝苯地平依那普利CCB雅施达 双氢克尿噻降压0号国产替米沙坦ARB 卡托普利非洛地平左旋氨氯地平 复降片 安内真 拜新同 阿替洛尔,规范化评估与考核指标(1),管理覆盖率 是指社区卫生服务机构管理的高血压患者人数在辖区高血压患病总人数的比例。 计算公式：管理覆盖率=现管理高血压人数/辖区高血压患病总人数100% 规范管理率 是指实施分级规范管理的高血压患者（进行药物及非药物治疗并定期随访的患者）人数占年度登记的高血压患者人数的比例。 计算公式：规范管理率=规范管理人数/年度管理人数100%,评估与考核指标(2),血压控制率 是指规范管理患者中血压达标的高血压患者人数占规范管理患者人

22、数的比例。 计算公式：血压控制率=（压达标人数/规范管理人数100% 高血压知晓率 是指社区居民中对高血压防治知识了解掌握的比率。 计算公式：高血压防治知识知晓率=被调查社区居民高血压防治知识正确人数/被调查总人数100%,社区高血压防治管理流程图,HCC：全国高血压社区规范化管理,培训100个地区20000名社区医生 规范化管理100万高血压患者 1年血压达标率大于50%,3-5年后降低心血管事件30% 已培训19地区6000名社区医生；共管理15万病人； 河北、广东，江苏各20000多例 阶段效果： 浙江、甘肃管理一年病人血压达标率60%-80%,中国高血压系列临床研究,试验治疗药 CVD

23、危险 1987 Syst-China 钙拮抗剂 STONE 1993 PATS利尿剂 2000 FEVER钙拮抗剂+利尿剂 2006 CHIEF钙拮抗剂+ARB ？ +他汀？,2006年京沪粤25000例门诊高血压调查CCB使用率55%,FEVER：非洛地平降低并发症研究,来源：国家九五科技攻关项目 牵头：阜外医院 立项：国家科技部 药品：康保德维 资助：山西长治康宝药厂 研究期：19982003 病人数：9800例,FEVER: 研究治疗流程,1344 Z,+ 非洛地平 5 mg/d + HCTZ 12.5 mg/d,+ Placebo + HCTZ 12.5 mg/d,HCTZ 12.5

24、mg/d,visits weeks,1 -6,2 -4,3 -2,4 0,5 1,6 2,7 3,8 4,9 5,10 6,11 9,12 12,16 24,20 36,24 48,28 60,months,Screening,Randomization,Add-on diuretic or other agents (not CA) if BP 160/90 mmHg, at investigators discretion,FEVER: Baseline Patients Characteristics - 1,1348 Z,Characteristics Sex (% men) Age

25、(years) Body mass index (kg/m2) Screening SBP (mmHg) Screening DBP (mmHg) Screening HR (bpm) Randomization SBP (mmHg) Randomization DBP (mmHg) Randomization HR (bpm) Antihypertensive treatment at screening (%),Felodipine (n = 4841) 61.8 61.5 7.1 26.2 3.4 158.7 17.6 92.4 9.6 76.7 9.2 154.2 12.2 91.0

26、7.2 76.4 8.2 89.2,Placebo (n = 4870) 60.5 61.5 7.2 26.3 3.3 158.9 17.3 92.7 9.6 76.7 9.4 154.4 12.0 91.3 7.1 76.3 8.3 89.0,FEVER: Baseline Patients Characteristics - 2,1349 Z,Characteristics Qualifying risk factors or disease: Smoking (%) TC 5.72 mmol/L or on therapy (%) Diabetes mellitus (%) Left v

27、entricular hypertrophy (%) BMI 27 kg/m2 (%) History of stroke (%) History of myocardial infarction (%) History of angina pectoris or CHD (%) History of congestive heart failure (%) History of transient ischemic attack (%),Felodipine (n = 4841) 29.8 24.5 11.3 10.8 41.3 14.2 2.1 13.3 6.2 10.1,Placebo

28、(n = 4870) 28.5 24.3 14.3 11.3 40.3 15.5 1.7 13.8 6.5 10.7,FEVER: Endpoint Analysis (first time occurrence in each category),1355 Z,Stroke Fatal Non-fatal All CV events All cardiac events All cause death CV death Coronary events Heart failure New onset diabetes Cancer,Felodipine 11.2 2.1 9.1 15.2 4.

29、6 7.1 4.6 4.5 1.1 4.1 2.6,Placebo 15.9 3.1 12.7 21.2 6.6 9.6 6.4 6.2 1.7 3.7 3.9,Hazard Ratio (95% CI),Per 1000 patient-years,0.4,0.6,0.8,1.0,1.5,2.0,Felodipine better,Placebo better,0.72 0.70 0.72 0.72 0.66 0.70 0.68 0.68 0.76 1.03 0.60,Kaplan-Meier Curves for Stroke (fatal and non-fatal),1356 Z,Fo

30、llow-up (months),HR = 0.73, 95% CI: 0.601-0.891, p = 0.0019,Proportion of patients with events (%),0,6,12,18,24,30,36,42,48,54,60,0,2,4,6,8,10,Placebo Felodipine,-27 %,FEVER: 总结,FEVER 研究表明：中国高血压病人在接受 HCTZ (12.5 mg/d)基础上，加上非洛地平（康宝德维，5 mg/d) ，与加安慰剂比较 SBP/DBP 降低 4/2 mmHg, 减少 卒中危险 (-27%), CV events (-28

31、%), all-cause death (-30%), CV death (-17%)。 国内首家企业带头支持的国家科技攻关课题，社会意义重大,4.高血压治疗的证据,In FEVER trial the CCB felodipine was compared to placebo in moderate risk hypertensive patients in whose BP had been brought below 160/90mmHg by backgroud therapy. In the felodipine group in which BP achieved slightl

32、y lower values than in the placebo group(-3.5/-1.5mmHg)the incidence of all CVD endpoints was significantly reduced by about 28%. FEVER研究入选基础血压低于160/90mmHg的中危高血压患者，非洛地平降压治疗血压差别轻微，但降低总心血管事件28。,2007欧洲高血压指南,5.何时开始高血压治疗,The recent finding of the FEVER Study on the protective effect of lowering SBP140mmH

33、g even in hypertensive pts lends support to the recommendation to consider antihypertensive interventions when SBP is 140mmHg. FEVER研究SBP140mmHg有保护作用，推荐SBP140mmHg进行抗高血压干预。,5. 高血压治疗进展,It should be pointed out that the recommendation of achieving a target BP below 140/90 mmHg is founded now on direct

34、data，since FEVER showed that hypertensive pts randomized to active treatment, who achieved BP of 138.1/82.3mmHg had a 28% reduction in stroke, CHD,CVD as compared placebo, who remained at 141.6/83.9mmHg. 应当重点指出，FEVER直接证据表明推荐血压目标低于140/90mmHg。治疗组138/82 mmHg 比安慰剂组142/84mmHg减少卒中，冠脉事件，心血管事件28。,国家“十一五”科技支

35、撑项目 CHIEF: 高血压综合防治研究,单位：中国医学科学院阜外心血管病医院 课题负责人：王 文 刘力生 主要研究者：朱鼎良 林曙光 黄 峻林金秀马淑平 唐新华 等 180家医院 资助单位：国家科技部 管理单位：国家卫生部 供药单位：苏州东瑞制药公司,CHIEF：中国高血压综合干预研究,1 对象：50-79岁高血压伴危险因素患者13500例 2 方法：采用中心随机开放对照的试验方法 降压治疗： A组：氨氯地平 +复方阿米洛利 T组：氨氯地平 + 替米沙坦 调脂治疗：降压试验中正常偏高胆固醇（4.0-6.1 mmol/L）者随机用辛伐他汀10mg/d或常规组； 改善生活方式治疗：按社区整群随机

36、分为强化生活方式干预或常规干预组； 3 主要终点：复合心血管事件 4 研究期：2007-2011,-2W 0 2W 4W 2M 3M 6M 9M 12M 24M 36M,Run-in period Randomization,A= Amlodipine 安内真； T= Telmisartan 安内强 D= diuretic（ Amiloride 2. 5mg/ hydrochloride 25mg per tablet）复方阿米洛利，,CHIEF study medication,W: week； M: month,SBP/DBP target 140/90mmHg for general h

37、ypertensive 130/80mmHg for diabetes or nephropathy SBP150mmHg for elderly hypertensive (Dosage will be titrated for uncontrolled hypertension),N=12000,高血压患者基线临床特征(1),CHIEF 研究早期阶段结果两组8周时的双期血压控制率率均超过70%（未加其他药）,Control rate,weeks,70%,A+T,A+D,TO：2008/7/15,42.33%,41.02%,57.72%,56.71%,72.39%,70.40%,77.63%

38、,78.26%,CHIEF 研究早期阶段结果两组8周时平均血压即已降到133/80mmHg（BP change）,A+T,A+D, A: amlodipine. D: diuretics, T: telmisartan,TO：2008/7/15,SBP （mmHg）,DBP (mmHg),CHIEF降压方案推荐,对象：中老年高血压，伴心血管危险因素（中、高危） 治疗方案（初始量）： 安内真2.5mg+安内强40mg，每早1次 安内真2.5mg+安利亚 半片，每早1次 随访调药：随机后第2，4，8，12周各1次 研究药最大量： 安内真5mg+安内强80mg，每早1次 安内真5mg+安利亚 1片，

39、每早1次,老年收缩期高血压特点与治疗参考,特点：大于岁高血压；多伴危险因素，； 收缩压高，舒张压不高；已发生体位性低血压 治疗：小剂量开始；密切监测坐立位血压 / D 参考建议 15 7 观察 15-179 7 试用小剂量利尿剂 18 7 初始小剂量降压药 150 老年降压治疗,HYVET试验,对象：80岁老老年高血压（一般体质尚好的） 方法: 随机双盲安慰剂对照 治疗：缓释吲达帕胺 1.5 mg 培多普利 单位：欧洲2300例，中国1500例 结果：降低卒中率39%和总死亡率21% 意义：改写高血压指南,ONTARGET主要结果及HOPE研究主要结果比较,ADAVANCE:降压、降糖净效益,

40、项目 （危险下降）降压结果 降糖结果 总死亡 （%） 14*7 心血管死亡 （%） 18* 12 联合终点 （%） 9* 10* 大血管事件 （%） 86 微血管事件 （%） 9 14* 总冠脉事件 （%） 14* 2 总肾脏事件 （%） 21* 11* 总眼底事件 （%） 50,卒中,DM 终点,DM 死亡,微血管病,UKPDS: 严格降糖与严格降压治疗终点减少(%)的比较 4800例 糖尿病治疗随访10年,*,*,*,*,高血压评估主要流程,新发现高血压： 测量非同日3次血压确诊高血压 化验检查（尿、血钾、肌酐、糖、脂，尿酸、心电图）排除继发性高血压 危险分层（BP、病史，TOD，RF）

41、分级管理（1，2，3级） 治疗：非药物 药物,高血压治疗血压达标时间,原则：能耐受，尽早达标；长期达标 对药物能耐受，血压达标6-8周 对药物耐受性差，血压达标可延至12周 老年人，血压达标时间可适当延长 血压未达标血压应160/100mmHg 血压未达标测量血压，查明原因调整治疗药：原药加量或两种药联合；换药；,血压达标的实际要求,血压目标值： 要求实际血压值 BP140/90mmHg, 120-138/70-88 多数人血压130/80 BP130/80mmHg, 110-128/70-78 多数人血压120/75,ESC-ESH2007年高血压指南,总体心血管危险评估与分层 总体危险评估作为考虑药物治疗和评价疗效的依据 药物治疗的血压阈值应依总心血管危险水平而定 伴心脑血管病，BP120-139/80-99mmHg也应立即药物治疗,降压药的选择,降压治疗的收益主要来自降压本身 常用5种降压药均可作为初始药和维持药 大部分患者需1种以上降压药才能使血压达标，联合治疗有效且可耐受 固定复方制剂使用方便，有利于