高血压诊断与治疗

1、高血压诊断与治疗,北京医院 曾学寨,内容,高血压流行病学 高血压诊断与评估 高血压治疗,我国城市居民主要疾病死亡率变化,1/10万人,不同危险因素与心血管病的归因危险的比较,注：调整因素 ：年龄、性别和上述危险因素；*TC6.24mmol/L、HDL-C1.04 mmol/L 、糖尿病(FBG7.0 mmol/L)、肥胖（BMI28kg/m2）,全球高血压状况 (WHO),全球10亿高血压患者 全球710 万 人由于血压升高而过早死亡（中国150万人） 中国每年300万人死于心血管病，占总死亡人数的40%以上，其中高血压是首位危险因素，每年300万心血管死亡中至少一半与高血压有关。 亚太队列表

2、明66%心脑血管病发生与高血压有关,中国高血压流行病学,年年龄样本数高血压患病率 （%） 195915500,000 5.1 1980154,000,000 7.7 41 199115900,00012.6 54 2002 18 270,00018.8 31 2007- 辽宁，河北，江苏 地区 高血压患病率 25 %,我国人群50年来高血压患病率呈明显上升趋势 目前我国约有2亿高血压患者，每10个成年人中就有2人患有高血压，约占全球高血压总人数的1/5,中国高血压的流行病学,13.Zhou BF et al. J Hum Hypertens 2003;17:623630,WHO建议每人每日食盐

3、摄入量5g，每日钾的摄入量应达 4.7g/日(约120 mmol/日),膳食钠盐摄入量平均每天增加2克，收缩压和舒张压分别增高2.0mmHg和1.2mmHg。 高钠低钾膳食是我国大多数高血压患者发病的主要危险因素之一,中国高血压的流行病学,我国东北地区33个社区的25196例成人的横断面调查：超重/肥胖人群的高血压发生风险是BMI正常人群的2倍和8倍,Journal of Hypertension 2011, 29:000000,腰围男性90cm或女性85cm，发生高血压的风险是腰围正常者的4倍以上,中国高血压的流行病学,马冠生，李艳平，武阳丰等。中华预防医学杂志2005年9月第39卷第5期：

4、311-315,比例%,38.6%,80.6%,19922002，10年间我国居民 超重率和肥胖率分别上升了38.6%和80.6% 超重和肥胖患病人数增加了1亿人 2002年居民营养调查：我国居民 超重肥胖率为23.2%，接近总人口的1/4 超重和肥胖已经影响到我国近2亿6千万人,中国高血压高血压防治现状知晓率、治疗率和控制率（）,知晓率 治疗率 控制率* 1991 26.3 17.14.1 2002 30.2 24.76.1 美国2000 70 59 34 *SBP140mmHg 和 DBP90mmHg,中国人群高血压流行情况小结,高血压患病率的变化趋势,我国人群50年来高血压患病率呈明显上

5、升趋势 目前我国约有2亿高血压患者，每10个成年人中就有2人患有高血压，约占全球高血压总人数的1/5,高血压防治现状：,中国高血压患者的总体知晓率、治疗率、控制率分别低于50%、40%和10%,高血压发病的重要危险因素：,高钠低钾膳食是我国大多数高血压患者发病的主要危险因素之一； 超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素,我国高血压流行的两个显著特点：,从南到北，逐渐递增； 民族之间患病率有差异,高血压诊断与治疗,高血压流行病学 高血压诊断与评估 高血压治疗,高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。

6、,高血压定义,高血压患者需评估总体心血管风险,高血压指南特别强调了“总体心血管风险”的概念 血压水平 心血管危险因素 靶器官损害（TOD） 并存的临床情况（ACC） 总体心血管风险是决定高血压患者起始治疗策略及评估预后的重要依据,血压的测量,符合计量标准的水银柱血压计，或者经过验证（BHS和AAMI、ESH）的电子血压计。 肥胖者或臂围大者应使用大规格气囊袖带；儿童应使用小规格气囊袖带。 为提高准确性，血压建议测次，取平均值，两次测量结果差别比较大（5mmHg以上），应再次测量。 下述种情况舒张压应以柯氏音第时相(变音)为准： 柯氏音不消失者老年人(尤其是70岁者) 妊娠妇女、儿童(12岁)

7、严重贫血、甲亢和主动脉瓣关闭不全,血压水平测定 诊所血压 自测血压：自测血压135/85mmHg相当于诊所血压140/90mmHg 动态血压：24小时动态血压诊断高血压的主要依据，其诊断标准包括：24小时130/80mmHg,白天135/85mmHg,夜间120/70mmHg。 血压晨峰：起床后2h内的收缩压平均值 夜间睡眠时 收缩压最低值(包括最低值在内1h的平均值)，35mmHg为晨峰血压增高,中国高血压指南血压水平分类,类别 收缩压（mmHg) 舒张压（mmHg) 正常血压 140 90 1级高血压（轻） 140-159 90-99 2级高血压（中） 160-179 100-109 3级

8、高血压（重） 180 110 单纯收缩期高血压 140 90,血压水平120-139/80-89mmHg的人群，10年后心血管风险比血压水平110/75mmHg的人群增加1倍以上,影响预后的风险因素,心血管危险因素 高血压（1-3级） 男性55岁；女性65岁 吸烟 糖耐量受损（2小时血糖7.8-11.0 mmol/L）和/或空腹血 糖异常（6.1-6.9 mmol/L） 血脂异常TC5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C3.3mmol/L（130mg/dL）或 HDL-C1.0mmol/L（40mg/dL） 早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄50岁） 腹型肥胖（腰围：男性90cm

9、 女性85cm）或肥胖（BMI28kg/m2）,IGT增加糖尿病风险，影响高血压患者预后,美国糖尿病预防计划（DPP）研究表明糖耐量减低（IGT）患者如果不给予任何干预，超过80%的IGT人群将进展为糖尿病 VALUE研究表明高血压治疗过程中新发糖尿病增加心血管风险,Herman et al. Ann Intern Med 2005;142:32332. Aksnes TA, et al. Hypertension 2007; 50(3):467-73.,糖耐量受损(IGT)首次被我国高血压防治指南列入危险因素,筛查出2项MS组分但无超重/肥胖的腹内脂肪面积(VFA)的最佳界值为80cm2,男

10、性87.5cm(约90cm)、女性84.3cm(约85cm)为标准， 新指南相应的腰围界值：危险因素腹型肥胖中腰围标准改为男性90cm，女性85cm,Bao YQ, Jia WP, et al. Atherosclerosis. 2008;201(2):378-84.,1140例35-75岁的受试者，采用MRI检测腹内脂肪面积，根据CDS或IDF定义筛查MS组分 以VFA=80cm2,新指南根据我国人群腹内脂肪分布的特点， 更新腹型肥胖腰围标准：男性90cm，女性85cm,PPV：阳性预测值；NPV：阴性预测值,影响高血压患者心血管预后的重要因素,靶器官损害（TOD） 左心室肥厚 心电图：So

11、kolow-Lyons38mv或Cornell2440mmmms 超声心动图LVMI：男125, 女120g/m2 颈动脉超声IMT0.9mm或动脉粥样斑块 颈-股动脉脉搏波速度12m/s（* 选择使用） 踝/臂血压指数0.9（* 选择使用） 估算的肾小球滤过率降低（eGFR60ml/min/1.73m2） 或血清肌酐轻度升高：男性115-133mol/L（1.3-1.5mg/dL），女性107-124mol/L（1.2-1.4mg/dL） 微量白蛋白尿：30-300mg/24h或 白蛋白/肌酐比：30mg/g（3.5mg/mmol）,新指南修改的靶器官损伤指标,新指南明确左室肥厚诊断标准的实

12、践意义： 肯定了心电图这种简便易行的检查手段在LVH诊断的地位 使LVH可能在早期即被识别，利于早期干预,影响高血压患者心血管预后的重要因素,伴临床疾患 脑血管病：脑出血缺血性脑卒中短暂性脑缺血发作 心脏疾病：心肌梗死史心绞痛冠状动脉血运重建史充血性心力衰竭 肾脏疾病：糖尿病肾病肾功能受损血肌酐： 男性133mol/L(1.5mg/dL) 女性124mol/L(1.4mg/dL) 蛋白尿（300mg/24h） 外周血管疾病 视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿 糖尿病：空腹血糖：7.0mmol/L( 126mg/dL)餐后血糖：11.1mmol/L( 200mg/dL）糖化血红蛋白：（HbA1c

13、）6.5%,新版指南心血管风险评估和分层中主要更新内容小结,危险因素： 首次将IGT/IFG列入心血管危险因素 根据中国人的研究数据，更新腹型肥胖的标准 靶器官损伤 规范LVH的检查标准 增加血管损伤的评价指标PWV、踝/臂指数 增加eGFR60 ml/min/1.73m2 总体心血管风险分层 将糖尿病视为临床疾病，合并糖尿病患者均为“很高危”,危险性分层的绝对危险与降压治疗的绝对效益,中国高血压防治指南修订委员会,中国高血压防治指南 (2005 年修订版),中国高血压指南2005年修订版,中国高血压指南2010年修订版,高血压总体心血管危险分层,新指南中糖尿病自单独一项变为临床疾患中的一项，

14、合并糖尿病的高血压患者均为极高危人群,高血压诊断与治疗,高血压流行病学 高血压诊断与评估 高血压治疗,高血压降压治疗目标,共同之处：均强调降压达标，并同时干预危险因素/靶器官损伤/临床疾病 不同之处：降压药物的选择范围,高血压降压治疗原则,综合干预的理念： 高血压患者的主要治疗目标是最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险。需要治疗所有可逆性心血管危险因素、亚临床靶器官损害以及各种并存的临床疾病,早期干预的理念： 高危患者，虽然经过降压、调脂及其他危险因素的干预，患者的心血管“残余危险”仍然很高。 为了改变这种局面，需要进行更早期的有效干预，即对低、中危患者进行更积极治疗，并对检出的各种

15、亚临床靶器官损害进行有效治疗，以预防或延缓此类患者的疾病发展进入高危阶段,强调对危险因素/靶器官损伤的综合干预、早期干预,新指南高血压治疗目标,新指南高血压治疗目标,高血压治疗流程,注明：动态血压的诊断标准为24小时平均值收缩压130 mm Hg或舒张压80 mm Hg，或家庭自测血压平均值收缩压135 mm Hg或舒张压85 mm Hg。,2005年版指南中，中危、低危患者的观察期分别为3-6个月、3-12个月,收缩压140 舒张压90,收缩压140 和舒张压90,收缩压140 或舒张压90,收缩压140 和舒张压90,开始药物治疗,继续监测,考虑药物治疗,继续监测,多次诊室测血压或进行动态

16、与家庭血压监测,初诊高血压,评估其它心血管危险因素、亚临床靶器官损害及临床疾患,生活方式干预,很高危、高危,中危,低危,立即开始药物治疗,监测血压及其它危险因素1个月,监测血压及其它危险因素3个月,多次诊室测血压或进行动态与家庭血压监测,新指南缩短了中危/低危患者的观察期限，强调早期干预的理念,防治高血压的非药物措施,减轻体重，BMI：20-24 合理膳食 限制钠盐：每人每日6克 减少脂肪：占总热量的30%以下 增加蔬菜、水果和鲜奶 增加及保持适当体力活动 保持乐观心态，提高应激能力 戒烟、限酒： 不吸烟 不提倡饮酒；如饮酒，则少量,降压药的选择,降压治疗的收益主要来自降压本身 ACEI、AR

17、B、CCB、利尿剂、-阻滞剂及低剂量固定配比复方制剂均可以作为降压治疗的初始用药和维持用药 应根据患者的危险因素、亚临床靶器官损害以及合并临床疾病情况，合理使用药物，优先选择某类降压药物。,不同类降压药在某些方面的可能的相对优势,降压药之间的总体差别较小，但对特定的并发症或联合治疗方案而言，可能有较大差别。 CCB或利尿剂预防脑卒中的作用较强。 CCB与ACEI联合与其它联合治疗方案相比，可更有效预防各种心脑血管并发症发生。 ACEI或ARB对靶器官保护作用较好。 受体阻断剂则对预防心脏发作事件作用较强些。,新指南中降压药物适用人群的推荐,常用降压药物的适用人群（黄色表示新增人群）,降压药物应

18、用的基本原则,小剂量起始。 尽量应用长效制剂。 联合用药。 指南为原则，个体化治疗。,降压药物应用的基本原则,联合用药：以增加降压效果又不增加不良反应，在低剂量单药治疗疗效不满意时，可以采用两种或多种降压药物联合治疗。 大多数高血压病人为控制血压须用两种或两种以上降压药。 级高血压和（或）伴有多种危险因素、靶器官损害或临床疾患的高危人群 ，起始即可采用小剂量两种药联合治疗，或用固定复方制剂。,中国高血压防治指南联合治疗方案推荐,联合用药有两种方式,采取各药的按需剂量配比处方 优点：可以根据临床需要调整品种和剂量 采用固定配比复方 优点：其优点是使用方便，可改善治疗的依从性及疗效，是联合治疗的新

19、趋势。,高血压治疗血压达标时间,原则：能耐受，尽早达标；长期达标 对1-2级高血压且药物能耐受，血压达标时间4-12周 老年人，血压达标时间可适当延长 血压未达标测量血压，查明原因调整治疗药：原药加量或两种药联合；换药。,特殊人群的治疗,老年高血压,老年高血压常与多种疾病并存，并发症多 收缩压增高，脉压增大：老年单纯收缩期高血压（ISH）占高血压的60%。 血压波动大：血压“晨峰”现象增多，高血压合并体位性低血压和餐后低血压者增多。 常见血压昼夜节律异常 白大衣高血压增多 假性高血压（pseudohypertension）增多,治疗老年高血压的理想降压药物应符合以下条件： 平稳、有效；安全，不良反应少；服药简便，依从性好。 血压降低的目标值： SBP150mmHg DBP90mmHg 如能耐受可降至140/90mmHg以下。 对于80岁以上的高龄老年人的降压的目标