高血压的规范化诊断和治疗咸阳

1、高 血 压规范化诊断和治疗,解放军第四五一医院心血管内科 拓步雄 2011.08.27,我国高血压流行和治疗现状,三高 发病率高 死亡率高 致残率高 三低 知晓率低 治疗率低 控制率低,高血压导致靶器官损害,高血压,脑卒中 ,动脉硬化 内皮功能受损 ,GFR降低 CCr降低 血肌酐升高 尿蛋白增高 ,左室肥厚、 冠心病、 心肌梗死 ,高血压的诊断：我国血压水平和分类,类别 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） 正常血压 120 和 80 正常高值 120-139 和（或） 80-89 高血压 140 和（或） 90 1级高血压（轻度） 140-159 和（或） 90-99 2级高血压（中度）

2、 160-179 和（或） 100-109 3级高血压（重度 180 和（或） 110 单纯收缩期高血压 140 和 90,不同测定方法的高血压诊断标准,根据不同测量方法定义高血压的血压阈值,动态血压诊断高血压的标准,诊断标准：24小时血压 130/80mmHg，白天135/85mmHg。 夜间120/70mmHg。 夜间血压下降百分率：（白天平均值-夜间平均值）/白天平均值。 10-20% 杓型 10% 非杓型 血压晨峰：起床后2H内的收缩压平均值-夜间睡眠时收缩压最低 值（包括最低值1H之内的平均值）， 35mmHg为晨峰血压增高。,影响高血压患者心血管预后的重要因素,高血压患者心血管风险

3、水平分层,高血压分类与分层的解释,1.高血压定义为：在未使用降压药物的情况下，收缩压 140mmHg或/和舒张压 90mmHg。根据血压升高水平，分为：1级、2级、3级。一般需要非同日测量2-3次来判断血压升高及其分级。 2.心血管风险的分层：根据血压水平、心血管危险因素、靶器官的损害、临床并发症和糖尿病，分为低危、中危、高危和很高危。 3.心血管分级很高危患者：3级高血压伴1项及以上危险因素；合并糖尿病；临床心、脑血管病或慢性肾脏疾病等并发症。,高血压治疗的目标,治疗目标：降低心血管并发症发生与死亡的总体危险。治疗多种可逆性心血管危险因素、TOD以及各种并存的临床疾病。 降压目标： 1. 将

4、血压降至140/90mmHg以下； 2.65岁及以上的老年人的SBP应控制在150mmHg以下； 3.伴有肾脏疾病、糖尿病或病情稳定冠心病的患者，血压降至130/80mmHg以下； 4.脑卒中后的高血压患者，血压控制为140/90mmHg。 5.舒张压低于60mmHg的冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标。,高血压治疗的策略,初诊高血压,评估其他心血管危险因素、亚临床靶器官损害及临床疾患,生活方式干预,很高危,高危,中危,低危,立即开始药物 治疗,监测血压及其它 危险因素1个月,监测血压及其它 危险因素3个月,收缩压140 舒张压90,收缩压140 和舒张压90,收缩压140

5、或舒张压90,收缩压 140 和舒张压90,开始药物治疗,继续监测,考虑药物治疗,继续监测,多次诊室测血压或进行动态与家庭血压监测,多次诊室测血压或进行动态与家庭血压监测,高血压的治疗,非药物治疗,内 容 目 标 收缩压下降范围 减少钠盐摄入 每人每日食盐小于6克 2-8mmHg 合理饮食 减少膳食脂肪；适量蔬菜水果 8-14mmHg 规律运动 每周35次中量运动 4-9mmHg 控制体重 BMI24kg/m2；腰围男90cm 5-20mmHg 女85cm 减重10KG 戒烟 坚决戒烟 限酒 不提倡饮白酒；如饮酒，则每日白酒小 2-4mmHg 于1两; 葡萄酒小于2两；啤酒小于5两 心理平衡

6、调节情绪，缓解压力,高血压的药物治疗,一、降压药物应用的基本原则 1.小剂量 2.尽量用长效制剂 3.联合用药 4.个体化用药,高血压的药物治疗,二、常用降压药的种类 1.钙拮抗剂 二氢吡啶类不良反应为：踝部水肿，头痛、潮红 非二氢吡啶类不良反应为：房室传导阻滞，心功能抑制 2.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 不良反应为：咳嗽、血管性水肿、血钾升高 3.血管紧张素II受体拮抗剂(ARB) 不良反应为：血钾升高、血管性水肿（罕见）,高血压的药物治疗,4.利尿剂 噻嗪类利尿剂不良反应为：血钾、血钠减低，血尿酸升高 袢利尿剂：血钾减低 保钾利尿剂：血钾增高 醛固酮拮抗剂：血钾增高，男性乳房发育

7、5. 受体阻滞剂 不良反应为：体位性低血压，支气管痉挛,高血压的药物治疗,C+A A+D C+D C+B F,C+D+A C+A+B C+A+,C+D+A C+A+B D+A+,C+B C+D C+A D+A F,C A D B,确诊高血压,血压160/100mmHg 低危，中危患者,血压160/100mmHg 高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）,对象：,第一步,第二步,加其它降压药，如可乐定等,第三步,第一步均为小剂量开始，药物治疗血压未达标者，可使用原药基础上加量或加用另一种降压药。如血压达标，则维持用药；第二步也是如此。,降压治疗初始小剂量单药或多种药选用参考,高血压的药物治疗,联合治疗方

8、案推荐参考 优先推荐 一般推荐 不常规推荐 D-CCB+ARB 利尿剂+ 阻滞剂 ACEI+ 阻滞剂 D-CCB+ACEI 阻滞剂+ 阻滞剂 ARB+ 阻滞剂 ARB+噻嗪类利尿剂 D-CCB+保钾利尿剂 ACEI+ARB ACEI+噻嗪类利尿剂 噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂 中枢作用药+ 阻滞剂 D-CCB+噻嗪类利尿剂 D-CCB+ 阻滞剂,高血压的药物治疗,三、相关危险因素处理 1.调脂治疗 2.抗血小板治疗 （1）血压控制150/90mmHg开始应用； （2）服药前应筛查有无消化道出血的高危因素； （3）合并活动性胃溃疡、严重肝病、出血性疾病需慎用或停用阿司匹林。,高血压的药物治疗,3.血

9、糖监测：对于老年人，尤其是独立生活的、病程长、并发症多、自我管理能力较差的患者，血糖控制不宜过于严格，空腹血糖7.0mmol/L或HbA1c 7.0%，餐后血糖10.0mmol/L即可。 4.综合干预多种危险因素：常用的有降压、调脂、抗栓治疗。,特殊人群的高血压处理,一、老年高血压,1.老年高血压的临床特点 （1）收缩压增高，脉压增大； （2）血压波动大：血压晨峰现象增多，合并体位性低血压和餐后低血压者增多； （3）常见血压昼夜节律异常，夜间血压下降幅度10%（非勺型）或超过20%（超勺型），导致心脑肾靶器官损害危险增加； （4）白大衣高血压增多； （5）假性高血压增多：指袖带法所测血压高于动

10、脉内测压值的现象（SBP高 10mmHg或DBP 15mmHg）。,特殊人群的高血压处理,二、老年高血压的诊断 年龄在65岁及以上，血压持续或3次以上非同日坐位血压收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg，可定义为老年高血压。若SBP 140mmHg，舒张压90mmHg，定义为老年单纯收缩期高血压。 三、治疗 降压目标：150/90mmHg（包括80岁以上老年人），如能耐受可降至140/90mmHg 对单纯收缩期高血压参考建议： 当DBP60mmHg，如SBP150mmHg，则观察，可不用药 如SBP150-179mmHg，谨慎用小剂量降压药 如SBP 180mmHg，则用小剂量降压药。

11、,特殊人群的高血压处理,二、妊娠高血压,1.妊娠高血压定义：妊娠合并高血压分为慢性高血压、妊娠高血压和先兆子痫3类。 （1）慢性高血压是指妊娠前即证实存在或在妊娠前的20周即出现的高血压。 （2）妊娠高血压为妊娠20周以后发生的高血压，不伴有明显蛋白尿，妊娠结束后血压可以恢复正常。 （3）先兆子痫为发生在妊娠20周以后的血压升高伴临床蛋白尿（24小时尿蛋白 300mg） 重度先兆子痫为血压 160/110mmHg，有大量蛋白尿，并出现头痛、视力模糊、肺水肿、少尿和实验室检查异常（如血小板计数下降、肝酶异常），常合并胎盘功能异常。,特殊人群的高血压处理,2.降压治疗的策略 （1）非药物治疗：限盐

12、、富钾饮食、适当活动、情绪放松。 （2）在接受非药物治疗措施以后，血压 150/100mmHg时应开始药物治疗，治疗目标是将血压控制在130-140/80-90mmHg。 3.妊娠合并高血压治疗的注意事项 （1）轻度高血压：原则上用尽可能少的药物种类和剂量，血压轻度升高的先兆子痫，不建议常规用硫酸镁，但需要密切观察血压和尿蛋白以及胎儿状况。 （2）重度妊娠高血压：对重度先兆子痫建议静脉应用硫酸镁，密切观察血压、腱反射和不良反应，并确定终止妊娠时机。,特殊人群的高血压处理,4.降压药物的选择 常用的静脉降压药物有甲基多巴、拉贝洛尔和硫酸镁；口服药物包括-阻滞剂和钙离子拮抗剂；硫酸镁是治疗先兆子痫

13、的首选药物。妊娠期禁用ACEI和ARB。,特殊人群的高血压处理,三、高血压伴脑卒中,1.病情稳定的脑卒中患者 （1）目标血压应140/90mmHg； （2）对高龄患者、双侧颈动脉和颅内动脉严重狭窄的患者、严重体位性低血压患者应谨慎降压治疗。尽可能将血压控制在安全范围160/100mmHg以内。 2.急性脑卒中的高血压处理 （1）急性脑卒中溶栓前血压应控制在185/110 mmHg以内；,特殊人群的高血压处理,（2）急性缺血性卒中发病24小时内血压升高的患者应谨慎处理，除非收缩压180mmHg或舒张压100mmHg，或伴有主动脉夹层等，一般不予降压，降压的合理目标是24小时内血压降低约15%；

14、（3）正在服用降压药物者，可与卒中后24小开始使用降压药。 （4）急性脑出血患者，如果收缩压200mmHg或平均动脉压150mmHg，要静脉滴注降压药，血压监测每5分钟一次。如果收缩压180mmHg或平均动脉压130mmHg，并有疑似颅内压升高的证据者，要考虑监测颅内压，用间断或持续的静脉给予降低血压；如没有疑似颅内压升高的证据，则考虑用间断或持续的静脉给药轻度降低血压（MAP 110mmHg,目标血压160/100 mmHg ）。,特殊人群的高血压处理,四、高血压伴心房颤动,1.ARB可降低阵发性房颤的复发率；在胺碘酮基础上应用ARB可减少房颤复发。 2.最好使用华法林；也可给予阿司匹林；

15、3.如不能应用华法林，用阿司匹林+氯吡格雷替代,特殊人群的高血压处理,五、高血压伴冠心病,降压治疗的目标水平：一般130/80mmHg，但治疗更宜个体化。如有闭塞型冠心病、糖尿病或年龄大于60岁，舒张压应维持在60mmHg以上。 1.稳定性心绞痛、不稳定性心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死 （1）首选 阻滞剂 （2）若有 阻滞剂禁忌症，可代之以二氢吡啶类钙通道阻滞剂 2.ST段抬高型心肌梗死 （1）ACEI和 阻滞剂 使用于所有没有禁忌症的患者 （2）钙通道阻滞剂一般不宜使用,特殊人群的高血压处理,六、高血压合并心力衰竭,1.降压的目标水平：130/80mmHg 2.药物的选择和应用：在应用利尿剂

16、的基础上， -阻滞剂 +ACEI或ARB可发挥协同的有益作用。,特殊人群的高血压处理,七、高血压伴肾脏疾病,1.目标血压控制在130/80mmHg以下。 2.ACRI和ARB既有降压作用，又有降低蛋白尿的作用。 3.肾功能受损如血肌酐大于265.2umol/L，或肾小球率过滤低于30ml/min，或者有大量的蛋白尿，首选D-CCB；噻嗪类利尿剂可替换为袢利尿剂。 4.终末期肾病的降压治疗，未透析患者一般不用ACEI、ARB及噻嗪类利尿剂，可用CCB、袢利尿剂，降压目标小于140/90mmHg。,特殊人群的高血压处理,八、高血压合并糖尿病,1.降压目标：血压130/80mmHg。 2.老年或伴严

17、重冠心病的糖尿病患者血压目标是 140/90 mmHg。 3.收缩压在130-139mmHg或者舒张压在80-89mmHg糖尿病患者，可以进行不超过3个月的非药物治疗，若血压仍大于140/90mmHg的患者应开始药物治疗。 4.老年糖尿病患者降压目标可适当放宽至140/90mmHg。,特殊人群的高血压处理,九、高血压合并代谢综合征,1.代谢综合征诊断标准：（1）腰围，男性90cm，女性85cm；（2）BP 130/85mmHg，或有高血压病史；（3）TG 1.7mmol/L；HDL-c1.04mmol/L；（4）空腹血糖6.1mmol/L，糖负荷2h血糖7.8mmol/L，或有糖尿病史。 2.

18、治疗原则：早期干预、健康膳食、合理运动 3.降压目标：130/80mmHg 4.药物选择主要为ACEI或ARB，慎用-阻滞剂和噻嗪类利尿剂,特殊人群的高血压处理,十、难治性高血压,1.定义：在改善生活方式的基础上，应用了足够剂量且合理的3种降压药（包括利尿剂）后血压仍在目标水平上，或至少需要4种药物才能使血压达标时，称为难治性高血压。 2.处理： （1）原因的筛选 （2）处理原则 转高血压专科,特殊人群的高血压处理,十一、高血压急症和亚急症,高血压急症和亚急症曾经被称为高血压危象。 1.高血压急症是指：原发性或继发性高血压患者在某些诱因作用下，血压突然和显著升高（一般超过180/120 mmHg），同时伴有进行性心、脑、肾等重