2009.3.5年老年高血压的诊断与治疗

1、李，2009年3月5日，中国老年高血压诊疗专家共识要点，回龙观医院，高血压分类，注：1。当收缩压和舒张压属于不同等级时，应按两者中较高的等级进行分类。2.单纯收缩压应根据收缩压水平分为1.2.3级，高血压分层，高血压分层，低危组：名55岁男性。女性，65岁，患有一级高血压，无其他危险因素。监测血压和危险因素3-12个月-10年，主要心血管事件的风险为15%。中度危险组：2级或1-2级高血压，有1-2种危险因素。监测血压和危险因素至少3-6个月-10年，主要心血管事件的风险为15-20%。高危组：1级高血压有三个或三个以上的危险因素，糖尿病或靶器官损害，3级高血压，但无其他危险因素，10年随访中

2、主要心血管事件风险为-20-30%。高危人群：高血压3级有一个以上的危险因素或糖尿病或靶器官损害，或高血压1-3级有临床相关疾病，监测血压和危险因素至少3个月至10年随访有30%的主要心血管事件风险高血压、超重和肥胖或腹型肥胖的危险因素：体重指数24为超重，体重指数28为肥胖。在3或4年内，基线体重指数每增加一次，女性患高血压的风险就增加57%，男性增加50%。随着腰围的增加，代谢综合征成分聚集的风险显著增加；腹部脂肪聚集与危险因素的增加密切相关。饮酒：根据每周至少饮酒一次的计算，与不饮酒者相比，男性饮酒者的高血压风险在4年内增加了40%。饮食中的高钠盐：钠的摄入与血压显著相关。如果每日盐摄入

3、量增加2克，收缩压和舒张压将分别增加2.0和1.2毫微克。吸烟：冠心病的相对风险增加了2倍，缺血性中风增加了1倍，癌症死亡风险增加了45%，总死亡增加了21%。吸烟被认为是心脑血管疾病的重要危险因素。血脂异常：总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇升高是心脑血管疾病的重要危险因素。糖尿病与胰岛素抵抗：糖尿病患者的血压水平高于非糖尿病患者。摘要：心血管疾病史，中国专家共识要点，前言老年高血压的定义，老年高血压的临床特点，治疗老年高血压的循证医学证据及治疗建议，前言，高血压是世界范围内最常见的心血管疾病和重大公共卫生问题。高血压是老年人最常见的疾病，是增加老年人充血性心力衰竭、冠心病、脑卒中、肾衰竭和主动脉

4、疾病发病率和死亡率的主要危险因素之一，严重影响老年人的生活质量。老年高血压是一种特殊类型的高血压，与年轻患者相比，其发病机制、临床表现和预后都有其特殊性。过去，老年人高血压的治疗是谨慎的，并且认为老年人血压的轻微升高是一种生理现象。随着一系列大规模临床试验的相继公布，高血压防治的理念不断更新，人们对老年人高血压有了新的认识。美国于2003年发布的全国高血压预防、监测、评估和治疗联合委员会第七次报告(JN7)，日本(JSH)2004年发布的高血压防治指南(JN7)，以及欧洲心脏协会(ESC)和欧洲高血压协会(ESH)于2007年联合发布的欧洲高血压指南。指出衰老是心血管疾病的危险因素，老年人患高

5、血压的风险高于成人。目前，我国已迅速进入老龄化社会，老年人高血压发病率逐年上升。老年人高血压的定义，老年的定义：在欧洲和美国，年龄限制一般是65岁。1982年，老年高血压的定义：1999年世界卫生组织/国际卫生组织高血压防治指南，年龄在60岁以上，血压持续或超过3次，SBP为140 mmHg或舒张压为90 mmHg，可定义为老年高血压。如果收缩压(SBP)为140 mmHg或舒张压(舒张压)为90 mmHg，则被定义为老年单纯收缩期高血压(老年高血压综合征)和老年高血压现状(1)。弗雷明汉心脏研究数据显示，高血压的患病率和血压的增加随着年龄的增长而增加。在60岁人口中，27%患有高血压，其中2

6、0%为二级高血压。在80岁左右的人群中，75%患有高血压，其中60%为二级高血压。80岁以上人群的高血压患病率高达90%。根据卫生部2002年组织的中国27万居民营养与健康状况调查数据，中国60岁及以上老年人高血压患病率为49%，即大约每两个老年人中就有一个患有高血压。高血压的知晓率、治疗率和控制率是高血压流行病学和预防研究中的重要参数。老年人高血压的现状(3)。虽然许多实验结果表明，老年高血压患者可受益于降压治疗，但其治疗率和控制率较低。弗雷明汉心脏研究数据显示，随着年龄的增长，接受抗高血压治疗的高血压患者的血压控制率下降。60岁、60-79岁和80岁人群血压控制正常率分别为38%、28%和

7、23%。在中国，只有32.2%的老年高血压患者接受治疗，控制率仅为7.6%。老年高血压的临床特点(1)收缩压主要升高，是脑血管疾病和冠心病危险的重要预测指标。老年人的收缩压随年龄增长而增加，而舒张压在60岁以后缓慢下降。越来越多的流行病学和临床研究证明，收缩压与脑卒中、左心室肥厚和心力衰竭的相关性强于舒张压。随着年龄的增长，ISH的发病率增加，脑卒中的发病率急剧增加。高血压是严重威胁老年人健康和生命的一种重要疾病，老年人高血压病占60%，临床上应予以充分重视。老年高血压的临床特征(2)脉压增高，这是动脉弹性的指标，也是老年人心血管事件的重要预测指标。根据对Syst-china、syst-Eur

8、和EWPHE等老年人高血压研究的总结分析，60岁以上老年人的基线脉压与总死亡、心血管死亡、中风和冠心病正相关。国内研究表明，老年脑血管病患者的脉压水平与脑卒中复发有关。老年高血压的临床特点(3)血压波动大。随着年龄的增长，压力感受器的灵敏度降低，而动脉壁的刚度增加，顺应性降低。血压随着情绪、季节和体位的变化而明显波动。老年人血压波动范围大，不仅影响整体血压水平和治疗效果的评价，而且在选择药物时需要特别小心。老年高血压患者常伴有左心室肥厚、室性心律失常、冠状动脉硬化和颅内动脉硬化。当血压快速波动时，会显著增加不良心血管事件的风险。老年高血压的临床特点(4)易发生直立性低血压。直立性低血压的常见定

9、义是，在将身体姿势改为直立姿势后的3分钟内，收缩压下降20毫微克或舒张压下降10毫微克，并伴有低灌注症状。JNC-7定义直立性低血压：直立状态下收缩压下降10毫微克，伴有头晕或晕厥。患有收缩期高血压的老年患者与糖尿病和低血容量症相关，而那些使用利尿剂、血管扩张剂或精神药物的患者易于出现直立性低血压。老年高血压的临床特点(5)异常正常血压的节律，在正常情况下，人的血压大多是白天高，晚上低。晚上，血压大多保持在较低水平，从早上醒来前后迅速上升，在早上10: 00-12: 00达到峰值。之后，血压持续维持在较高水平，夜间入睡前后逐渐下降，凌晨3: 00-5: 00达到谷值。在夜间睡眠期间，人体的收缩

10、压和舒张压通常下降10-12%和14-17%。然而，在一些人身上，夜间血压并没有显著下降。传统上，人们把白天高、晚上低的血压称为杓型血压(夜间血压比白天下降10-20%)，昼夜无明显变化的血压称为非杓型血压，少数人夜间血压下降20%以上，称为深杓型或超杓型血压。这种血压的昼夜节律是生物固有的，睡眠-觉醒周期或休息-锻炼周期只在一定程度上影响血压的昼夜节律。老年高血压的临床特点(6)它常与多种疾病并存，并有多种并发症。老年高血压常伴有动脉粥样硬化、高脂血症、糖尿病、老年痴呆症等疾病，脑血管意外的发生率和复发率明显增加。如果血压的长期控制不理想，老年高血压患者更容易遭受靶器官损害，如冠心病、中风、

11、缺血性肾病、间歇性跛行等。他们的心血管死亡率和总死亡率明显高于同龄正常人。中国人群的脑卒中发病率远高于西方人群，老年人由于血管弹性差，自动调节功能减弱，更容易发生脑卒中。因此，积极控制老年高血压对预防脑卒中极为重要。老年高血压的治疗(1)治疗目的：有效降压是高血压患者受益的基石，达到降压标准是高血压治疗的核心。治疗老年高血压的主要目的是保护靶器官，降低心血管事件和死亡的总风险。20世纪90年代高血压的治疗取得了很大进展。经过有效的降压治疗，心脑血管疾病的发病率和死亡率明显降低，证明降压治疗不仅安全可行，而且受益匪浅。由于老年高血压患者常伴有其他危险因素、靶器官损害和心血管疾病，2005年中国高

12、血压防治的目标被确定为收缩压降至150毫微克以下，如果耐受可进一步降低。老年人的降压治疗应强调收缩压达标，而不应过分重视或强调舒张压变化的意义。老年高血压的治疗(2)药物治疗策略，从小剂量开始，逐步降低血压，精心选择药物，密切观察多种药物的组合，逐步达标，监测立位血压，避免因人而异的低血压，个体化治疗，老年高血压的治疗(3)非药物治疗，合理饮食，减少钠摄入量，适当减轻体重，补充钾和钙盐，增加不饱和脂肪酸摄入量，增加膳食纤维摄入量，限制饮酒运动，缓解精神压力，维持心理平衡，治疗老年高血压。(3)非药物治疗，中国营养学会建议每人每日盐量不超过6g，体重指数控制在24kg/m2。人群平均体重下降5-

13、10公斤，收缩压下降5-10毫克，体重指数下降10%，可改善胰岛素抵抗、糖尿病、高脂血症和左心室肥厚。脂肪的量应该控制在总热量的25%以下，饱和脂肪酸的量应该是7%。中国营养学会建议成年男性每天喝25克酒精，相当于750毫升啤酒、250毫升葡萄酒、75克38度白酒老年高血压的药物治疗(4)老年高血压的理想降压药物应具备以下条件：1。稳定有效；2.安全，不良反应少；3.服药简单、方便，易于提高依从性。合理选择降压药物不仅有利于控制血压，而且有利于降低心血管疾病的发病率和死亡率，从而预防中风、冠心病、心力衰竭和肾功能不全。降低心血管事件的目的、抗高血压药物及其特点，常用的抗高血压药物有五种：利尿剂

14、、钙拮抗剂(CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)、受体阻滞剂。其中，利尿剂和钙拮抗剂能有效降低血压，副作用较少。受体阻滞剂也可用于某些老年男性前列腺肥大患者或血压不能被其他抗高血压药物控制的患者的抗高血压治疗。几种抗高血压药物的特点，利尿剂：能降低中风的发生率，减少心血管事件，降低死亡率，且价格低廉，不良反应少，被推荐为抗高血压治疗的基本药物。适用于老年单纯收缩期高血压，尤其适用于老年高血压合并心力衰竭和水肿的患者。长期使用大剂量利尿剂会显著增加电解质紊乱和糖脂代谢的风险，因此老年高血压患者应开始使用小剂量利尿剂并监测不良反应。重度肾功能不全的患者应

15、使用呋塞米。钙拮抗剂(CCB):第一代CCB(维拉帕米、地尔硫卓、硝苯地平)因其降压时间短、血管选择性低、不良反应多，不推荐作为第一抗高血压药物。长效二氢吡啶类药物主要用于临床，副作用小，对代谢无副作用，更适用于患有代谢综合征/胰岛素抵抗的高血压患者。建议使用长效、高血管选择性的CCB作为降压治疗的基础药物。无绝对禁忌症，降压效果显著。它可以和其他四种药物一起使用。主要不良反应包括头痛、外周水肿、潮红、便秘和交感神经兴奋性增加。ACEI:适用于患有冠心病、左心室功能不全、糖尿病、慢性肾病或蛋白尿的老年高血压患者。ACEI对心率和心输出量无明显影响，对新陈代谢无影响，副作用少。主要副作用是咳嗽和

16、皮疹。ARB类似于ACEI，特别是对于不能忍受ACEI咳嗽和其他副作用的患者。几种抗高血压药物的特点，-阻断剂：尽管近年来，-阻断剂在抗高血压治疗中的地位一直有争议，但禁止用于二度或二度以上房室传导阻滞和支气管哮喘的患者。长期大规模应用可引起糖脂代谢紊乱，但仍适用于伴有心肌梗死、心绞痛和心力衰竭的高血压患者。老年人常出现心动过缓和窦房结功能异常，因此应根据适应症决定是否使用受体阻滞剂。受体阻滞剂：在老年高血压患者中很容易引起直立性低血压，这通常是不可取的。因为受体阻滞剂对老年男性的前列腺增生有治疗作用，所以老年高血压合并前列腺疾病患者可能是优选的。睡前应少量服用，并应监测立位血压，剂量应根据患者对治疗的反应逐步调整。联合治疗采用多种不同的降压机制，具有良好的降压效果，不良反应少，更有利于保护靶器官，同时提高患者的用药依从性和成本效益比。当单一药物的常规剂量不能达到血压标准时，应联合使用多种药物进行治疗。老年高血压患者往往需要服用两种以上的降压药才能使血压达标。根据老年性痴呆的特点，可以选择不同作用机制的降压药物、高血压合并其他疾病的老年患者的降压目标和药物选择、循证医学证据和治疗建议对老年高血压患者进行降压治