ICU感染的细菌耐药和抗生素(2016)

1、敢问路在何方优化危重患儿抗感染治疗策略，PICU徐峰(重庆医科大学儿童医院)，重症监护室是感染重灾区，是医院最高医疗水平集中的地方，是最先进设备集中的地方，是抢救危重患者最重要的地方，是患者家属了解医院水平最直接的窗口，钱呢？-买时间药？医院中的医院是一个重症监护室。重症监护室是受感染最严重的地区，而重症监护室是一个“不可能在短时间内生存”变成“不可能长时间死亡”的地方。重症监护室是无意义的终端宿主产生多药耐药的最佳场所。这是创造无望但永无止境的孩子的最重要的地方。根据世界卫生组织的数据，每年有1600万新生儿死于感染，其中60%的肺炎发生在发展中国家。PICU VAP的发病率在发展中国家为1

2、7%，每年约有1500万儿童患肺炎，200万5岁以下儿童死于肺炎。败血症占所有死亡的20%:在美国，每年约有4400名儿童死于败血症，在美国是婴儿的第四大死因，在中国是儿童的第二大死因：每年有26000名儿童死于败血症、菌血症、全身炎症反应综合征、败血症、严重败血症、脓毒性休克、脓毒性休克、多器官功能障碍综合征。 感染是危重患儿死亡的主要原因之一，PICU败血症死亡和抗生素时代感染仍是人类健康的主要杀手，现代感染与危重病的关系，重症患者易受重症监护病房感染，约占30.40%。 重症监护室医院感染率约为20.30%。机械通气患者的肺部感染率可能为50%。感染是指危重病感染，阻碍了危重病医学的发展

3、，增加医疗费用约1万元/例，延长住院天数10天/例，并直接或间接(通过多器官功能衰竭)导致死亡。1928年，英国细菌学家弗莱明发明了青霉素。从那以后，医学领域出现了一个新术语：抗生素。我们已经使用抗生素60年了。1929年，亚历山大弗莱明发现了青霉素，霍华德弗洛里和恩斯特链分离出青霉素用于动物实验。青霉素首次被用于治疗战争伤员，挽救了许多生命。20世纪50年代，大量抗生素被用于临床。第二次世界大战的一张海报，戏剧性地展示了这种新的神奇药物的优点，并表达了这个国家在战争中帮助士兵健康的高度动机，人们总是将“人们开发新的抗菌药物的速度”与“细菌产生耐药性的速度”作为一个种族进行比较。自20世纪90

4、年代以来，人类在这场竞赛中明显落后，市场上新的抗菌药物越来越少。按照五年周期，从1983年到1987年，美国食品和药物管理局批准上市的16种新抗菌药物，然后逐渐减少；从2003年到2007年，只有6种药物(除1种外用药物外，只有5种药物)；自2008年以来，只有一家上市。因为一种新的抗菌药物的研发成本约为10亿美元，这需要10多年的时间，而且一种新的抗菌药物在临床使用2年后可能会产生耐药性，导致抗菌药物的使用寿命很短。弗莱明的故事继续后，人们当然没想到会有抗生素滥用。细菌耐药性严重，抗生素已耗尽。我们的方式？在21世纪，没有抗生素，“神奇”抗生素，19世纪，20世纪，没有可用的抗生素？目前，耐

5、药菌株的生产速度远远超过抗生素的发展速度，不可避免地会出现“路一尺高，魔一尺高”的局面。“人类可以征服自然”只是一个奇妙的幻想。是策略错了，还是医学错了？疗效越来越差，改善越来越慢，成本越来越高，矛盾越来越深，情绪越来越烦躁。尽管有各种治疗策略指南，但有太多的文件需要阅读，而且所有使用的药物都已使用。我下一步应该做什么？长期严峻的挑战！挑战，适当抗生素治疗的定义，医院获得性肺炎治疗指南适当的治疗应包括以下几个方面：选择合适的抗生素，即对致病菌敏感的抗生素；使用最佳抗生素剂量；给药途径正确，以确保药物渗透到感染部位；必要时联合用药。只有在同时满足上述条件时，抗生素治疗才是正确的治疗方法，正确的治

6、疗时机和疗程，良好的临床效果，治疗成人医院获得性、呼吸机相关和医疗保健相关肺炎的指南。美国呼吸与重症监护医学杂志： 2005，171 (4) : 388-416，如何正确使用抗生素，抗菌药物的临床应用应遵循：正确的时间，正确的患者，正确的抗生素，正确的抗菌药物，如何利用现有的抗菌药物资源提高对严重感染的疗效，其目标和方法已经远远超出了以前的“选择抗生素”的概念，临床治疗也从合理使用抗菌药物发展到优化使用抗菌药物，并进入了一个以用药方案为基础的新时代治疗三角模式，患者、病原体、抗生素，患者能做的调整很少，效果往往不确定，病原体往往不能改变，主要是通过调整抗生素来达到最佳效果，抗感染治疗选择是临床

7、用药决策中最困难的，你想进行抗感染治疗吗？(这是一种传染病)使用哪种抗感染药物？(被细菌、真菌或其他病原体感染)使用哪种抗菌药物？(是什么细菌导致了感染)细菌对所选药物敏感吗？(最近对局部耐药性的监测结果如何)剂量是否足够？一天一次还是分次服用？静脉用药还是口服治疗？(药物的生物利用度)，抗感染治疗的选择是临床上最困难的药物决策，药物是否足够有效？(杀菌或抑菌，你想联合使用)病人的身体状况能承受这种药吗？(副作用，如肝脏和肾脏功能)没有更便宜的药物仍然有效吗？(药物经济学分析)服药1周后感染会复发吗？它会导致双重感染吗？(对正常菌群的影响)耐药菌会出现吗？(抗细菌耐药性突变浓度)，寻找新的抗感

8、染药物新药越来越少限于人外(畜牧业)减少对人类的影响，加强抗感染药物的临床管理按等级和线路合理使用抗感染药物优化抗菌治疗，优化抗感染药物的使用策略降低抗生素选择压力，加强医院感染控制减少耐药菌株在医院的传播，以及细菌耐药性的临床对策耐药措施，我们如何优化它们？抗感染药物的选择，顺藤摸瓜？逐步升级？抗菌药物治疗策略的新应用、药代动力学/药效学(PK/PD)的优化、冲击原则和降压治疗、序贯治疗、联合治疗、时间和疗程、新应用、抗菌药物根据其抗菌效果与血药浓度或作用时间的相关性分为浓度依赖性和时间依赖性。根据药物动力学/药物动力学指数优化抗菌药物使用的策略已逐步引入PICU，临床治疗取得了最佳疗效。根

9、据抗菌药物PK/PD的特点，抗菌药物大致可分为两大类：氨基糖苷类喹诺酮类、-内酰胺酶类、浓度依赖性抗生素、氨基糖苷类喹诺酮类和浓度依赖性抗生素。对病原菌的杀菌作用取决于峰值浓度，但与作用时间没有密切关系，即血药峰值浓度越高，对病原菌的杀灭作用越强。此类药物可通过增加血液药物的峰值浓度来提高临床疗效。动物实验和临床资料表明，Cmax/MIC 10 12.5 AUC 0-24h/MIC 125能达到良好的治疗效果，并能防止治疗过程中产生耐药菌株。氨基糖苷类和氟喹诺酮类是浓度依赖性的，制霉菌素和两性霉素B也是浓度依赖性的抗生素，可以一天给药一次(例如时间依赖型抗生素，当病原菌血药浓度为4-5 MIC

10、时，其杀菌效果将达到饱和水平，如果血药浓度继续增加，杀菌效果不会增加。抗菌效果与药物在体内大于对致病菌的最小抑制浓度(TMIC)的时间有关，但与血液药物的峰值浓度没有密切关系。应该改善TMIC以提高这些药物的临床疗效。TMIC和疗效：致命性肺炎球菌感染的动物模型，青霉素/头孢菌素等抗生素的血药浓度。dlagn微生物感染dis 1996，25: 213-217，Duration，3“D”原则，根据Pk/Pd理论，预测内酰胺类抗生素(包括碳青霉烯类)的临床疗效并改善上述时间的MIC。这一战略是在2001年于比利时举行的第21届国际急诊医学和重症监护研讨会上提出的。其核心是“从一开始就严打”，而不是

11、以前的“代代相传”的方法，这大大降低了PICU致命性感染的死亡率，并根据病原学结果，调整治疗方案，选择窄谱抗生素，临床怀疑感染，“传统”抗生素治疗，不适当治疗的风险增加，传统观念的初步经验治疗.通常是上升阶梯治疗逐步升级，还是？根据病原学结果调整治疗，根据危险因素选择抗生素，临床怀疑感染，现行抗生素治疗策略，增加广谱抗生素耐药性风险，降阶梯治疗，应用最广谱抗生素改善预后(降低死亡率，防止器官功能障碍，缩短住院时间)，然后(4872小时)，根据微生物学检查，注意降阶梯治疗，降低耐药性，提高成本效益比。2.国际呼吸机相关肺炎诊断和治疗共识发展会议。胸部，2001，1203360955。在PICU发

12、生的严重细菌感染治疗失败的主要原因是最初不适当的经验性抗菌治疗。改变或调整不适当的初始治疗不能改变预后、经验性抗生素应用和疾病预后，1 1。Kollef MH等人，胸部。1998年；113:412-20。2.Kollef MH等人，胸部。1999年；115:462-74。不适当的初始抗生素治疗将导致死亡率显著增加，42.0，17.7，P 0.001，危重患者2，死亡率(%)，60.8，33.3，0，10，20 (86/486)，(31/51)，(17/51)，不适当的初始抗生素治疗，不适当的初始抗生素治疗，适当的初始抗生素治疗，重症监护病房中严重感染的危重患者的死亡率与初始抗生素治疗不适当有关

13、，60%，80%，100%，Luna，1997，Ibrahim，2000，Kollef，1998，Kollef，1999，Rello，1997，Alvarez-Lerma，1996，初始适当治疗，初始不适当治疗，*死亡率阿尔瓦雷斯-勒马等重症监护医学1996；22:387-394。Ibrahim EH等人，胸部，2000年；118L146-155。Kollef MH等人，胸部，1999年；115:462-474 Kollef MH等人，胸部1998；113:412-420。Luna CM等人，胸部，1997年；111:676-685。Rello J et al . Am J Resp Crit

14、 Care Med 1997；156:196-200。致死率*，不适当的抗生素治疗，n=169，适当的抗生素治疗，n=486，MacArthur rd临床感染dis 2004383360284288，MONARCS研究： 2634患者：抗生素治疗不足3360 9%。抗生素治疗不当是死亡的危险因素之一。，住院死亡率(%)，20，30，40，50，10、总的来说，感染性休克、革兰氏阳性球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌，适当的抗生素治疗可以降低与革兰氏阴性细菌全身感染相关的死亡率，bochud p-y等人，重症监护医学2001；27:33-S48。体验药物治疗尤为重要！循证医学基础疾病严重程度、年龄、肝肾功能、既往使用抗菌药物情况；局部细菌耐药性的流行病学分析；一定时期和地区的