癌痛及WHO三阶梯止痛治疗原则.ppt

1、癌痛及WHO三阶梯止痛治疗原则,成都市第五人民医院肿瘤科薛志红,疼痛,定义：疼痛是与实际或潜在的组织损伤或类似损伤相关联的感觉和情绪、认知和社会成分的痛苦体验,是肿瘤最常见的相关症状之一,疼痛列入第五大生命指征,2000年后疼痛成为第五大生命指征： 呼吸、血压、脉搏、体温、 疼痛,疼痛,疼痛是一种疾病，而不仅仅是一种症状 癌性疼痛都是恶性肿瘤晚期表现，是慢性疼痛 患者说痛就是痛！ 患者说有多痛就有多痛！,第十届世界疼痛大会 2002,癌痛,定义：与癌症及癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛，癌痛通常为慢性疼痛 根据病因分为： 与肿瘤侵犯相关的疼痛（78%） 与癌症治疗相关的疼痛（10%） 与肿瘤

2、侵犯及癌症治疗无关的疼痛（8%）,癌痛规范化评估是前提,疼痛必须常规评估 疼痛必须量化评估 疼痛必须全面评估 疼痛必须动态评估 必须提供社会心理支持 必须提供患者教育材料,癌痛评估的原则和步骤,相信患者的主诉对疼痛的评估一定要相信患者的主诉，也就是说疼痛应该像患者所说那样，而不是医生认为应该是怎样 询集全面、详细的疼痛病史要使医生对病史有一个全面的了解，以下三者缺一不可，即：病人的陈述，医生启发、引导以及家属的帮助 注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素在了解患者的病史时应观察患者的精神状态和心理反应，这有助于发现那些需要特殊精神心理支持的患者，以便做出相应的支持治疗 仔细的体格检查 评估患

3、者疼痛的程度,癌痛动态评估,癌痛患者入院后，医师及护士在8小时内完成对患者的全面疼痛评估； 动态评估疼痛程度、性质变化，观察爆发性疼痛发作情况，疼痛减轻或加重相关因素及不良反应等，并予相应处理； 病程记录应体现对疼痛的评估和处理，有疼痛护理单，病床旁有疼痛评分脸谱图；能够根据患者病情变化适时调整癌痛治疗方案； 对癌痛患者动态评估率不低于90%,疼痛治疗的目标：有效安全缓解癌痛,目标,24小时内需要解救 药物3次,患者疼痛评分 3分,24小时爆发性疼痛频率3次,尽可能在24小时内控制疼痛,最终目标是：无痛睡眠，无痛休息，无痛活动。,疼痛评分法,数字分级法（NRS） 主诉疼痛程度分级法(VRS)

4、脸谱法,评估疼痛程度的方法(1),数字分级法(NRS),评估疼痛程度的方法(2),主诉分级法(VRs) 0级 无痛 1级(轻度)：虽有疼痛但可忍受，能正常生活睡眠不受干扰 2级(中度)：疼痛明显不能忍受要求服用止痛剂，睡眠受到干扰 3级（重度)：持续的剧烈难以忍受的疼痛，必须用止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位,评估疼痛程度的方法(3),Wong-Baker 面部表情量表,0 2 4 6 8 10,无痛 有点痛 轻微疼痛 疼痛明显 疼痛严重 剧烈痛,适用于：7岁以下儿童或认知障碍成年人,世界卫生组织的三阶梯治疗原则,按阶梯治疗,口服给药,1、按阶梯治疗,轻度疼痛 1-3分,

5、中度疼痛 4-6分,重度疼痛 7-10分,至疼痛消失 0分,第一阶梯：阿斯匹林、扑热息痛 有天花板效应,第二阶梯：可待因、曲马多 有天花板效应,第三阶梯：吗啡 无天花板效应,1、按阶梯治疗,2012NCCN指南提出：弱化二阶梯用药，提示避免使用曲马多、可待因,原因： 曲马多即使达到每日最大剂量400mg，镇痛作用依然弱于其他阿片类药物。 可待因本身没有镇痛作用，其依靠进入体内转化为吗啡、吗啡6-葡糖苷酸起到镇痛作用，应该避免,为什么推荐吗啡治疗癌痛？,吗啡在大多数国家和地区可以得到，且价格不昂贵 对其体内过程、作用机制了解研究较深: 药代动力学方面 药效与副作用方面 已有吗啡解毒药 可随时增加

6、剂量 起作用时间与半衰期相等 可经多途径给药:口服、皮下、静脉等,2、口服给药,主要的、首选、无创 简单、经济、易于接受 疗效确切，安全性高，值得信赖 更易于调整剂量 不易成瘾及产生耐药，患者易接受，长期应用依从性高,Portenoy RK: Compr Ther 1990; 16:60; Principles of Analgesic Use, ed 3. Skokie. III, APS, 1992, p 10: Rane A et al: Acta Anesthesiol Scand 1982: 74(suppl):102.,3、按时给药,即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无

7、论给药当时病人是否发作疼痛 而不是按需给药 保证疼痛持续缓解,镇痛药的按时给药原则,疼痛发作，需要服止痛药,PRN给药方案,持续预防疼痛疗法,过量镇痛疼痛,时间,时间,Tonessen TI: Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New York, Hemisphere Publishing, 1990, p 51, adapted from Twycross, 1982.,4、个体化给药,对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量 凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量 阿片类药物应从小

8、剂量开始，逐渐增加剂量，直到疼痛缓解。,5、注意具体细节,目的：患者获得最佳疗效而发生的副作 用最小，提高患者的生活质量 目标：使之达到“3-3”标准 疼痛强度3，最好达到0 24小疼痛危险次数3，需要解救药物次数3 阿片类药物剂量达到稳定时间，最好3天内完成,5、注意具体细节,阿片类药物常见不良反应特点 便秘 恶心呕吐 嗜睡及过度镇静 呼吸抑制 尿潴留 瘙痒 眩晕 体位性低血压 其中只有便秘不能耐受，余不良反应1周后大部分可缓解,吗啡过量呼吸抑制,呼吸次数减少8次/分，或潮气量减少 针尖样瞳孔 心动过缓、血压下降BP 80/50mmHg PaCO250mmHg 持续氧饱和度低于90%,吗啡过

9、量如何解救？,停用阿片类药物 通畅呼吸道，立即给氧10L/min，心电监护 9ml NS+0.4mg纳洛酮慢推，每隔30秒60秒给予患者1ml-2ml（0.04-0.08mg），直至症状改善，一旦呼吸稳定，减少或停用 重复给药三次，如果10分钟无效，而纳洛酮的剂量达到了1mg，考虑导致神智改变的其他因素,国内外成瘾的数据,大量国内外临床实践表明：癌症病人镇痛使用阿片药，成瘾者极其罕见 波士顿药物监督合作组：4/11882 (0.03%) 欧洲Kanner和 Foley治疗组： 1%,盐酸哌替啶不能长期用于癌痛治疗的主要原因是什么？,弱：镇痛作用仅为吗啡的1/8-1/10 长：体内代谢半衰期13-18小时 短：作用时间仅2.5-3.5小时 易产生副作用，代谢产物去甲哌替啶毒性增强了1倍，主要为- 轻者：烦躁、焦虑、肌颤、抽搐全身 - 重者：癫痫大发作中枢 - 心脏：致命性； 正性频率：心率加快 负性肌力：心肌收缩减弱，体位性低血压 纳洛酮不能拮抗哌替啶 WHO不把哌替啶作为推荐用药,影响