2013肾脏功能实验室检测解析

1、2020/7/9,1,实验诊断,肾功能检查,2020/7/9,2,2020/7/9,3,概 述 1、肾单位的组成 2、肾脏的生理功能 3、肾功能检查的目的,2020/7/9,4,1、肾单位的组成 肾小球 肾小体 球囊 肾 远端小管 远曲小管 远曲小管髓袢粗段 肾小管 髓袢细段 远曲小管髓袢细段 近曲小管髓袢细段 近端小管 近曲小管 近曲小管髓袢粗段,2020/7/9,5,2、肾脏的生理功能,排泄功能：排泄水、代谢产物和废物 调节功能：调节水、电解质和酸碱平衡 内分泌功能：肾素 促红细胞生成素 1，25-二羟骨化醇等,2020/7/9,6,肾单位,肾小体,肾小管,肾小球,肾球囊,近端小管,细段,

2、远端小管,曲部,直部,曲部,直部,髓襻,肾单位结构及功能,滤过功能,重吸收：2/3 水 电介质 小分子蛋白 葡萄糖 氨基酸 排泌：蛋白、尿酶,逆流倍增：尿液浓缩 重吸收：少量水、钠 调节体液和酸碱平衡,集合管,远端肾单位,2020/7/9,7,肾功能检查包括：,肾小球滤过功能检查 肾小管功能检查 肾小管性酸中毒诊断试验 肾功能试验的定位,2020/7/9,8,一、概 述,肾小球滤过率（glomerular filtration rate,GFR） 概念：正常成人每分钟流经肾脏的血液量为12001400 ml/min，其中血浆量600800 ml/min，有20%的血浆经肾小球滤过后，产生的滤过

3、液（原尿）约为120160 ml/min，此即单位时间内经肾小球滤出的血浆液体量，称GFR,2020/7/9,9,肾清除率(renal clearance rate C) 概念：指双肾于单位时间内（min）内，能将若干毫升血浆中所含的某物质全部加以清除。 利用清除率可分别测定肾小球滤过率，肾血流量、肾小管对各种物质的重吸收和分泌作用。,一、概 述,2020/7/9,10,物质经肾排出的方式 全部由肾小球滤出，肾小管不吸收、不排泌，如菊粉，可作为肾小球滤过率测定的理想试剂，能完全反映肾小球滤过率（GFR）。 全部由肾小球滤过，不被肾小管重吸收，很少被肾小管排泌，如肌酐等，可基本代表GFR。 全部

4、由肾小球滤过后又被肾小管全部吸收，如葡萄糖，可作为肾小管最大吸收率测定。 除肾小球滤出外，大部分通过肾小管周围毛细血管向肾小管分泌后排出，如对氨马尿酸，可作为肾血流量测定试剂。,一、概 述,2020/7/9,11,一、概述,肾小球滤过率（GFR） 单位时间内（分钟）经肾小球滤出的血浆液体量 清除率：单位时间将若干血浆中某物质全部去年清除 U（尿浓度) V(尿量ml/min) 某种物质清除率 C P（血浓度）,2020/7/9,12,二、肾小球滤过功能试验,血肌酐测定 内生肌酐清除率测定 血清尿素测定 肾小球滤过率测定 血2-微球蛋白,2020/7/9,13,（一）血清肌酐（Scr）,1、原理

5、1）血清肌酐的来源 2）血清肌酐的排泄方式 3）血清肌酐浓度升高的机制 2、参考值：男：53-106umol/L 女：44-97umol/L,2020/7/9,14,3、临床意义 1）急、慢性肾功能衰竭均可引起血清肌酐增高 评估肾功损害程度：肾衰竭代偿期： 178umol/L 肾衰竭期： 445umol/L 尿毒症期： 707umol/L 2）可鉴别肾前性和肾实质性少尿：器质性肾功能 衰竭血肌酐常超过200 umol/L；肾前性少尿血 肌酐常低于200 umol/L。,（一）血清肌酐（Scr）,2020/7/9,15,（二）内生肌酐清除率测定（Ccr）,1、原理 人体血液中的肌酐有内、外源性两

6、种，如在严格控制饮食条件和肌肉活动相对稳定的情况下，血浆肌酐的生成量和尿的排出量较恒定，其含量的变化主要受内源性肌酐的影响。而且肌酐大部分是从肾小球滤过，不从肾小管重吸收，排泌量很少，故肾单位时间内，把若干毫升血液中的内生肌酐全部清除出去，称内生肌酐清除率。,2020/7/9,16,2、方法 1）禁食肉类，避免剧烈运动，进低蛋白饮食3天 2）留24小时尿并抽血,送检血、尿肌酐 3）计算公式 Ccr=尿肌酐mol/L 尿量（ml）/每分钟 血肌酐mol/L 3、参考值：80-120ml/min； 40岁Ccr每年下降1ml/min 70岁为参考值的60%,（二） 内生肌酐清除率测定（Ccr）,2

7、020/7/9,17,Cockcroft公式： 140 年龄（岁） 体重(kg) 男性：Ccr= 血肌酐浓度（mg/dL）72 140 年龄（岁）体重(kg） 女性：Ccr= 血肌酐浓度（mg/dL）85 -不适用于老年、儿童、肥胖者,2020/7/9,18,4、临床意义 1）判断肾小球损害较敏感的指标 2）评估肾功能损害程度 衰竭代偿期： 51-80ml/min 肾衰竭失代偿期：50-20ml/min 肾衰竭期： 19-10ml/min 尿毒症期： 10ml/min 轻度损害：70-51ml/min 中度：50-31ml/min 重度：30ml/min 3）指导治疗,（二）内生肌酐清除率测定

8、（Ccr）,2020/7/9,19,内生肌酐清除率测定 （三）,临床意义 1.判断肾小球滤过功能损害的程度 （较BUN、scr早而敏感） 损害程度 Ccr(ml/min) 肾衰分期 Ccr(ml/min) 轻度 7051 早期 2011 中度 5031 晚期 106 重度 30 终末期 5,2020/7/9,20,（三）血清尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）,1、原理 血尿素氮主要经肾小球滤过随尿排出，肾小管也有少量排泌；当肾实质受损害，肾小球滤过率降低时，血尿素氮浓度增加， 因此可用以粗略判断肾小球滤过功能。 2、参考值：成人 3.2-7.1mmol/L 婴儿、儿童 1

9、.8-6.5mmol/L,2020/7/9,21,3、临床意义：增高可见于 1）各种原因引起的急、慢性肾功能衰竭。 （GFR下降到正常的50%以下时，BUN才开始上升,不作为早期指标) 尿毒症时有特殊价值，与病情成正比： 1表示透析充分。,（三）血清尿素氮（BUN）,2020/7/9,22,BUN/Cr(单位为mg/dl）的意义： 器质性肾衰时BUN / Cr10:1 肾前性少尿时BUN / Cr常10:1,2020/7/9,23,肾功能不全分期,Ccr Scr BUN （ml/min) (umol/L) (mmol/L) 肾功能不全代偿期 80-51 9 (氮质血症期） 肾衰竭期 19-10

10、 445-707 20-28.6 尿毒症期（肾衰竭晚期） 707 28.6,2020/7/9,24,（四） 99mTc-二乙三胺五醋酸（99mTc-DTPA) 原理：（99mTc-DTPA) 几乎完全从肾小球滤过并清除，敏感性与菊粉相仿。 正常参考值:男12515mL.min-1，女11515 mL.min-1 临床意义:同Ccr、Cin 优点：非创伤性、简便、安全、灵敏 缺点： 机体器官将接受一定的辐射剂量 仪器设备要求较高,价格昂贵 尚缺乏与Cin比较的资料,2020/7/9,25,（五） 血2-微球蛋白测定（2-M）,1、原理 正常人血中2-M浓度很低，可自由通过肾小球，然后在近端小管内

11、几乎全部被重吸收。 2、参考值：0.8-2.4mg/L，平均1.5mg/L 。 3、意义 肾小球滤过功能减退时血2-M升高，故血2-M可做为判断肾小球滤过功能的指标。,2020/7/9,26,第二节 肾小管功能试验,近端小管功能试验 对小分子蛋白的重吸收功能测定 肾小管葡萄糖最大重吸收量测定 远端肾单位功能试验 浓缩和稀释功能试验（Mosenthal Test） 尿渗量测定 急性少尿的鉴别诊断指标,2020/7/9,27,近端肾小管功能检查 （一）,2微球蛋白测定原理 2Microglobulin 2MG 2MG生成较恒定，分子量11800，不与血浆蛋白结合，自由滤入原尿,在近端小管几乎全部重

12、吸收，并被分解、破坏。 参考 值 成人血清 12 mg/L （肾小管阈值 5mg/L） 尿液 0.3 mg/L,2020/7/9,28,近端肾小管功能检查（二）,临床意义 尿2MG 近曲小管早期受损敏感指标（须结合血浓度) （小管间质疾病、药/毒物中毒、肾移植急性排斥及其免疫抑制剂的调整） 血2MG（1）肾小球滤过功能受损（较肌酐更灵敏 ） 2MG 血浓度 25mgL 尿浓度小球小管均受损 （2）恶性肿瘤、炎症疾病、肝炎、类风关,2020/7/9,29,近端肾小管功能检查 （三）,1微球蛋白测定1Microglobulin, 1MG 原 理 1MG分子量（26000d）小，以游离与蛋白结合两种

13、形式存在。前者排泄方式同2MG。 以免疫学方法可测得其游离血浓度。 参 考 值 成 人 尿 液 15mg/24h 血清游离形式 1030mg/L,2020/7/9,30,近端肾小管功能检查 （四）,（1MG） 临床意义 1. 近端肾小管功能早期损害 较2MG更特异、敏感 2. 评估肾小球滤过功能 较2MG 、Cr更灵敏 3. 重症肝炎、肝坏死可致血清1MG,2020/7/9,31,肾小管重吸收、分泌功能,近曲小管：重吸收 髓袢：参与浓缩稀释 远曲、集合小管：保Na排H、K、NH3、重吸收H2O,2020/7/9,32,远端肾小管功能检查 （一）,昼夜尿比重试验 ( mosenrhals tes

14、t莫氏试验) 原 理 当远端肾小管和集合管受损时，H2o、Na、Cl的重吸收发生改变，髓质部的渗透压梯度遭到破坏，影响尿的浓缩与稀释功能。 方 法 1. 受试日正常进食（每餐含水500600ml）勿额外进饮 2. 晨起8am排尿弃去。8am8pm (昼尿)，每2h留一次尿 8pm至次日8am（夜尿）随机留尿 3. 准确测定各次尿量及比重,2020/7/9,33,远端肾小管功能检查 （二）,（莫氏试验） 参考值 尿量 10002000ml/24h 昼夜尿 341 夜尿 1.018 比重差 0.009 临床意义 1.少尿加高比重尿见于肾前性少尿 2.多尿，低比重尿，夜尿增多，或比重固定在1.010

15、，表明肾小管浓缩功能差，见于慢性肾炎、急性肾衰多尿期，慢性肾衰竭，慢性间质性肾炎等。,2020/7/9,34,远端肾小管功能检查 （三）,尿渗透压的测定 原 理 与纯溶剂相比，任何物质溶于溶剂后均有冰点， 渗透压，其改变程度取决于溶质微粒的数量 方 法 1. 晚饭后禁饮8h，次晨留尿，采血（肝素抗凝）送检 2. 采用冰点降低法 参考值 成人 Uosm 6001000 m Osm/kg.H2O Posm 275305 m Osm/kg.H2O U/p比值 34.51,2020/7/9,35,远端肾小管功能检查 （四）,（尿渗透压的测定） 临床意义 1.反映肾浓缩稀释功能较可靠指标 Uosm/Po

16、sm 正 常 校正非肾病性尿渗量改变（糖尿、 高/低 钠氯） 在13间 浓缩功能受损 等 张 尿 浓缩功能几近丧失 （1 ） （小管间质病晚期） 低张尿1 仅有稀释功能（尿崩症）,2020/7/9,36,第三节 肾小管酸中毒诊断试验,肾小管酸中毒是由肾小管分泌氢离子或重吸碳酸氢根离子功能减退，而产生的一种慢性酸中毒。分四种类型。 目前常用的鉴别诊断试验： （一）氯化氨负荷试验 （二）碳酸氢离子重吸收排泄试验,2020/7/9,37,肾小管酸中毒分型,型肾小管酸中毒又称远端肾小管性酸中毒。远曲小管和集合管疾患致使泌氢力下降，氢潴留引起酸中毒而尿偏碱性； 型肾小管酸中毒又称近端肾小管性酸中毒。近端

17、肾小管回吸收重碳酸盐能力明显减退，致使大量重碳酸盐离子进入远曲小管，超过其吸收阈，因之重碳酸盐随尿排出，血重碳酸盐减少，引起酸中毒； 型肾小管酸中毒近端及远端肾小管均有障碍； 型肾小管酸中毒为远端肾小管酸中毒的一型，常伴有高钾血症及酸中毒,2020/7/9,38,（一）氯化氨（酸）负荷试验,1、原理 口服一定量的酸性药物氯化氨，人为使机体产生酸血症，增加远端肾小管泌H+的负荷，如远端肾小管功能正常，则主动泌H+，并产生多量氨，两者结合为NH4+，继而生成氯化氨随尿排出，使血PH值维持正常，尿液则明显酸化。但远端RTA病人则不能使尿液酸化。,2020/7/9,39,2、方法 受试者禁酸、碱性食物

18、。顿服氯化氨（0.1g/kg体重）前排尽膀胱，服药后第3、4、5、6、7、8留尿于干净中性容器，分别测服药前后尿PH。 3、意义 正常人服药后2小时，尿PH值低于5.3; 如尿PH一直大于5.5，可诊断远端肾小管酸中 毒。 本试验只适用于不典型或不完全的RTA，即无酸中毒全身表现。,（一）氯化氨（酸）负荷试验,2020/7/9,40,（二）碳酸氢离子重吸收排泄试验,1、原理 正常人经肾小球滤过的碳酸氢根离子大部分被近端小管吸收，小部分经远端小管重吸收，几乎完全被重吸收。II型RTA病人，其近端小管重吸收碳酸氢离子减退，故尿碳酸氢离子增高。 2、方法 按每日1-2mmol/L.kg口服碳酸氢钠，

19、逐日加量，连服3天，同时测血碳酸氢钠含量，当达到26mmol时，即留尿测尿HCO3-和肌酐量，并测此时血肌酐、 HCO3- 量，计算出HCO3-部分排泄率。,2020/7/9,41,3、参考值 正常人HCO3-部分排泄率1%,几乎为0。 4、临床意义 近端RTA病人此值若大于15%，则有诊断意义；若小于3-5%则不支持近端RTA的诊断，而支持远端RTA。,（二）碳酸氢离子重吸收排泄试验,2020/7/9,42,2020/7/9,43,病例分析,2020/7/9,44,病例分析一,患者，男性，50岁。主述：乏力，下肢浮肿三个月。首先应考虑什么疾病可能？应作哪些实验室检查？,2020/7/9,45,首先应考虑“肾脏疾病”可能，尤其是