急性胰腺炎中西医诊治及常见不典型表现与误诊分析ppt课件

1、.1、中西医对急性胰腺炎的诊断和治疗及常见的不典型表现和误诊分析，浙江中医药大学绍兴中医院急诊室水景法中医医师2016年3月3日。2、中国急性胰腺炎诊断和治疗指南(2013)中国医学会消化科胰腺疾病学群急诊急性胰腺炎林爽实践指南(2013)中国医师协会急诊医生分支急性胰腺炎TCM诊断和治疗专家共识意见(2013)中国中医学会脾胃疾病分支美国胃肠疾病学会急性胰腺炎林爽治疗指南(2013)，3，胰腺的解剖位置，胰管，胆管一起开放于十二指肠乳头间胰管腹部。4，胰腺和功能概述：内部和外部分泌器官：参与各种酶和激素释放生理功能：促进各种营养素的分解和吸收，同时参与蛋白质、脂肪、血糖和消化液分泌调节等。5

2、，1，概念急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP):由多种原因引起的胰蛋白酶在胰腺激活后，引起胰腺组织自身的消化、水肿、出血，甚至坏死的炎症反应。林爽方面的特点是急性腹部疼痛、恶心、呕吐、发烧、血液胰蛋白酶增加等。经常发生在捕食、脂肪餐、饮酒后。6，成人看得更多，平均发病年龄为55岁。大部分患者有轻度急性胰腺炎(mild acute pancreatitis，MAP)、自制重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)，约占200%，死亡率达5%。尽早确定SAP，评估AP流程的重要阶段，以提高结构成功率，同时帮助节约医疗资源。该病属于中医腹部疼痛、

3、脾心痛、结胸病等病的范畴，可参考辨证。7，2，诊断急性胰腺炎(a)急性胰腺炎林爽症状：腹部疼痛：95有腹痛，特征：发作性恶化引起的酸痛、钝痛或刀引起的疼痛等持续，腹痛48小时，甚至1周以上，几个小时内可以缓解的腹痛很少是胰腺炎引起的。部位：上腹部、腹痛大约一半左腰等部位发出的带状疼痛。5-10%的人没有腹痛。突然的震惊或昏迷，甚至突然死亡，主要是老人，虚弱的患者。8，恶心，呕吐：90秒有恶心和呕吐，呕吐物大部分是胃内容物，重的人可以把胆汁和血液混合。特征：呕吐后患者的症状没有缓解。原因：炎症-包括胃后壁在内的肠扩张、麻痹性肠梗阻或腹膜炎。9，发热：特征：一般高烧，通常持续35天。如果发烧不下降

4、或每天增加，特别是持续23周以上的情况下，要警惕胰腺周围脓肿的可能性。黄疸：黄疸可能表现为胆道因子或胰腺的扩大、假性囊肿、脓肿引起的胆总管压迫或肝损害等。低血压和休克：主要发生在重症急性胰腺炎。患者焦虑，皮肤苍白，湿冷，脉搏微弱。休克主要是有效循环血容量不足。10，全身并发症：心动过速和低血压，或休克；肺不张、胸腔积液及呼吸衰竭、胸腔积液的出现与急性胰腺炎的严重程度密切相关，提示预后不良的小肠尿和急性肾功能衰竭。耳鸣、复视、谵妄、语言障碍及肢体僵硬、昏迷等胰性脑病可以在疾病发生后早期发生，也可以在疾病恢复期发生。11，体征：轻度压痛，重症者腹膜刺激综合征，腹水，Cullen综合征，grey T

5、urner综合征。12，Cullen和Grey Turner特征，图a为左威胁腹部挫伤(grey Turner sign) (GRE-Turner sign)，13，迹象罕见的横排结肠坏死。由于液体积累或假性囊肿，可能接触到质量。相应并发症的征象。，14，(2)辅助检查1血清酶检查血清淀粉酶：发病6小时后可诊断AMS500U/L(Somogi单位)。尿淀粉酶：急性胰腺炎812小时后开始增加，可能是1000 U/L(Somogi单位)。不升高的情况是非常重症的急性胰腺炎。非常轻的胰腺炎；慢性胰腺炎的急性发作；急性胰腺炎的恢复期；高脂血症相关胰腺炎-甘油三脂增加，淀粉酶抑制剂可能会升高。15，注意

6、：强调血清淀粉酶测定的林爽意义，尿淀粉酶变化仅供参考。血清淀粉酶活性与状态无关。对患者的饮食是否开放或病情程度的判断，应该简单地将血清淀粉酶降低到正常水平，渡边杏进行综合判断。继续注意血液淀粉酶的增加：*状态反复* pseudocyst或脓肿*结石或肿瘤可疑*肾功能不全*高淀粉酶血症等。16，2血清标志物CRP:发病后72小时c反应蛋白(CRP) 150 mg/L，检查胰腺组织坏死的可能性。血清钙：钙明显下降，钙1.75mmol/L提示预后不良，胰腺广泛坏死。IL-6:血清白细胞介素6(IL-6)的动态测定暗示预后不好。17，3影像诊断x线检查：腹膜：肠麻痹，哨兵攀登结肠切割，腹水，腰部肌肉不

7、确定，扩散模糊阴影，肠麻痹肠梗阻。胸片：可以显示双肺和胸膜的变化。18，3影像诊断b超检查：在发病初期，24，48小时b超检查，有助于早期判断胰腺组织的形态变化，同时判断是否有胆道疾病。但是在急性胰腺炎中，经常受到胃肠道沉积的影响，不能对急性胰腺炎做出正确的判断。19，CT/MRI检查：增强或动态增强-对照CT扫描是诊断重症急性胰腺炎的“黄金标准”。MCTSI得分4可以诊断为MSAP或SAP。通过推荐CT作为诊断AP的标准影像学方法，明确提高发病1周左右的CT诊断价值，可以有效地区分液体积累和坏死的范围。在输液过程中要强调仔细追踪CT检查，根据病床需要，建议每周平均进行一次。20，21、CT扫

8、描严重性等级、b级、c级、d级、e级、22，23，24，25、26、27、28、(mctsi)、29、30，31、32、33、34、35、36、37，急性胰腺炎诊断应包括原因，如急性胰腺炎(胆结石、重症、ARDS)急性胰腺炎(胆结石、硬石)；急性胰腺炎林爽分类诊断：仅限林爽：Ransons标准或CT分级适用；临床研究：必须同时满足Apache点和CT等级。38，急性胰腺炎：第三阶段，急性反应期，全身感染期，残余感染期，39，40，41，42、43、44、45、46、47、48、49，我国病因特征，3，AP原因，50，(a)胆石症的一般原因1胆石症(包括胆石症)和胆石症、胆道感染或胆汁蛔虫都可能

9、导致急性胰腺炎，胆石症在我国最常见的原因是急性胰腺炎患者中一半以上的胆石症。51，胆结石患者急性胰腺炎的危险因素，泰勒TV et al . BMJ 1987 Armstrong的CP et al . br j surg 1985 sugi yama m et al . gie 2004，结石大小与胰腺炎的重症无关！23毫米细石，胆红素钙颗粒，胆固醇结晶是复发性胰腺炎或特发性胰腺炎的常见原因。52，(a)一般原因2大量饮酒和过量饮酒酒精摄取刺激胃酸分泌，促进胰腺外部分泌，促进胰腺分泌。刺激Oddis括约肌痉挛和十二指肠乳头水肿，导致胰液排出受阻，增加胰管内压。胰腺的蛋白质含量高，容易沉淀，蛋白质

10、栓剂形成，胰腺的排出不顺畅。53，暴饮暴食：短时间内，大量鱼尾纹进入十二指肠，引起乳头水肿和奇数括约肌痉挛，同时刺激大量胰腺和胆汁分泌，胰脏和胆汁排泄不畅，导致急性胰腺炎。3高脂血症高脂血症是胰腺脂质沉积或胰腺脂肪栓塞引起的胰腺炎中AP的常见原因。，甘油三酯11.3 mmol /L，急性胰腺炎甘油三酯5.65 mmol /L，降低急性胰腺炎风险。54，(2)其他原因壶嘴乳头括约肌功能障碍，药物和毒物，ERCP术后，十二指肠乳头憩室，外伤性，高钙血症，腹部手术后，胰腺分裂，壶嘴周围癌症，胰腺癌，脉管炎，感染性(，55，56、57、58，可诱发急性胰腺炎的药物，第1类：巯基，6-巯基，炔酸，丙戊酸

11、钠，美沙拉嗪，柳胺磺吡啶，复方辛诺明，雌激素，糖皮质激素，糖皮质激素陈嘉桦星形血管破裂，出血；Kallikrein的血压下降，休克，60，急性胰腺炎初级保健流程图，61，62，急性胰腺炎的诊断标准，AP诊断中以下3项中的2项，特定情况(急性或慢性疾病引起的严重精神障碍患者等)腹痛可能无法评估，血清淀粉酶可能低于正常上限的3倍，AP诊断中新出现的胰腺炎需要CT才能诊断。63，急性胰腺炎诊断阶段，病史和体格检查：突发性上腹部疼痛，腰部辐射AP特征危险因素：中年女性，酒精中毒，高甘油三酯血症，ERCP，特定药物，创伤等症状：恶心，呕吐，nachia，其他对于血液淀粉酶，如果不能评价轻微上升或腹痛的患

12、者，腹部b超不能明确胰腺的病变，建议CT检查强化CT: AP敏感性和特异性高的检查方法的诊断。如果受到医院条件或患者基本疾病的限制，可以进行CT扫描。CT不仅有诊断价值，还能评估病的程度(胰腺外炎症CT分数，EPIC)，一些没有做CT检查的医院可以考虑超声波，诊断血液脂肪酶。敏感性和特异性高于淀粉酶，可用于淀粉酶正常或轻度增加患者炎症因子水平诊断的监测。对重症AP患者有意义，如果需要逐步进行早期诊断和鉴别诊断，应进行超声定位。通过多次穿刺及生化和胰蛋白酶检查，提高AP或胰腺损伤的诊断CT，胰薄层扫描可用作胰腺炎的诊断，特别是MRCP比CT更好，不仅能诊断胆源性胰腺炎，还能确定并发症。64，鉴别

13、诊断，与可能引起急性上腹部疼痛的其他疾病的确认，胆道疾病经常与AP一起发生。因此，不仅满足于单个疾病的诊断，而且考虑到两种疾病共存的可能的腹主动脉瘤，很少但如果错过诊断，患者往往会死亡的事实，特别是格雷特纳诊断的时候，要注意通过慢性肾功能衰竭、重型颅脑损伤、重症肝病、急性中毒等复合ap确认严重疾病引起的胰腺血管疾病、可能与慢性炎症有关的患者的基本疾病。郑智薰胰腺感染的原因可能引起全身炎症反应，继发性急性胰腺炎，65，急性胰腺炎的病因诊断为胆汁性胰腺炎和郑智薰胆源性胰腺炎。66，初始状态评估：严重度评估，67，(4)，68，69，70，71，72，73，74，75，76，77，78，79，80，

14、81、82、83、84、85、86、87，88，4，中医病因病机1。情绪障碍：担忧，烦躁气滞血瘀腹部疼痛。2.减肥部分：暴饮暴食暴饮暴食暴饮暴食暴食暴饮暴食，减肥停滞，胃肠热积累热，内脏不痛，89，3。肝胆潮湿湿热：暴饮作业随便吃，辛辣油腻暴饮暴食，并扰乱蛔虫，跳进胆道，肝胆相照。湿热交叉阻力，熏蒸肝胆，脾气举，肝疏排出不利，发病，90、急性胰腺炎多种原因；病机演变：湿、热、瘀、毒消除胃和胃提升、肠传播、肝疏排出障碍、最终、乳、结、湿、热、瘀、觉、七个关键环节。病：卷-脾胃运输障碍-虚拟；标准-停滞、湿热、真实热、血液史塔西-真实。脾、胃、肝、胆、心、肺、肾、脑、肠等多个器官。91，5，鉴别诊

15、断：1急性胆道感染：胆汁酸痛，疼痛位于右上腹，总是右肩放射，Murphy症状阳性，血液及尿淀粉酶轻微增加(2倍以下)。b超、x线和胆道造影可以明确诊断。2消化性溃疡急性穿孔：有溃疡病史，腹痛位于上腹剑突下或右侧，是突然加重的典型急性扩散腹膜炎征象。可以检查x射线垂直胶片、胃镜和钡餐检查。92，3急性肠梗阻：严重腹部疼痛，呕吐。腹痛是阵发性，肠音亢进症，腹部局部扩张发生率高。血清淀粉酶略高，一般不超过500U/dl。可以通过腹部x光检查确诊。4急性心肌梗塞：急性心肌梗塞患者也可能伴有上腹部疼痛和休克，但腹部肿胀和腹膜炎症状不明显，胰酶一般不增加。急性重症胰腺广泛坏死的患者在心电图中可能出现急性心肌梗塞的图形，需要临床识别。93，6，中医辨证论治和辨证分型1早期阶段的实证和热证-急性胸部腹部疼痛严重，拒绝，疼痛伴随恶心和呕吐，或体黄，大便不畅或干燥结，尿液短红色，舌红苔黄色，脉搏数。症状期，实证主义，或与实际情况混合：截肢等腹部疼痛，疼痛，有肿块，或与青色一起