滋养细胞肿瘤的诊断与治疗ppt课件

1、.1，营养膜肿瘤的诊断和治疗，在北京协和医院妇产科绵羊。2，前面营养膜肿瘤是多产年龄女性发生的常见肿瘤，在我国，大多数被命名为葡萄胎、流产、正常产后、胚胎发生的营养细胞。这个肿瘤很具破坏性，从子宫发出，很早就可以通过血液成为全身李东海全身疾病。随着一系列有效的化疗药物的发现，恶性滋养层肿瘤的治愈率高达80%。3，“gods first cancer，and mans first cure”，hertit at，1968，4，5，定义和分类，营养细胞肿瘤，营养细胞疾病是胚胎的营养细胞恶性变化而产生的肿瘤。滋养膜肿瘤包括葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛癌和中间型滋养膜疾病(胎盘滋养膜肿瘤)。6，滋养细胞

2、肿瘤是其他肿瘤特征的组织起源：与胚胎外细胞区别。细胞成分：有男性成分。免疫原性：具有很强的抗原性。林爽症状：亲血管性强，病情发展迅速。经过比较清楚：几乎都是怀孕后的次要。病理特征：细胞分裂相，增殖周期短。激素生成：特异性敏感的肿瘤标志物hCG。对化疗很敏感：化疗是治疗的主要手段。7，葡萄胎妊娠，葡萄胎是胚胎外胚叶的营养细胞增殖，绒毛水肿变性引起的鼓胀水泡。病变仅限于宫内，郑智薰恶性。葡萄胎的种类：-完全葡萄胎，8，葡萄胎怀孕，9，葡萄胎怀孕，10，葡萄胎妊娠镜中看到的，11，部分葡萄胎怀孕，12，部分圣像奇太镜下看到的，13，葡萄胎的病理变化，镜下：绒毛发生间质水肿的液泡变化，肿胀。癫痫血管不

3、足或消失了。营养细胞的增生程度不同。14，葡萄胎的病理变化，病理分级：分级：无增生或轻度增生分级：通常伴有增生、轻度或中度分化不良。高增生，中度或高度分化不良伴有，15、病理变化，80年代以前，80%葡萄胎妊娠的病理表现为绒毛水肿，伴有中央池形成和片状滋养层增殖。这种典型的病理变化近10年来只有39%。完全的葡萄胎往往表现为非典型的形态变化，容易将其误认为部分葡萄胎或自然遗产。* histopothol，1996，28336901-109。16，葡萄胎妊娠，u葡萄胎妊娠的流行病学：总发生率：因国家而异。日本的葡萄胎妊娠为1: 1000起，是北美和欧洲的3倍左右。据我国流行病学调查，葡萄胎的平均

4、发生率为1: 1290，最高为江西1: 728，最低为山西1: 3056。17，流行病学，种族因素：黑人发病率低，犹太发病率高，东南亚国家发病率高(Hayashi H，Am J Epidemiol，1982)；1153363667.)年龄：在英国进行的一项调查显示，25-29岁女性的葡萄胎妊娠发生率最低，15岁以下的孕妇发生葡萄胎的风险为6倍，40-45岁孕妇的发病风险为3倍，45-49岁的怀孕风险为26倍，50岁以上的女性增加了400倍以上，18，葡萄胎妊娠发生机制，基因印迹效果：这是依赖配偶起源的特殊等位基因的表型修饰过程。父母及母系染色体上的一些基因在胚胎的正常发育中徐璐不同，起着不可或

5、缺的作用。父母的遗传信息对胎盘营养细胞的正常发育至关重要，而母性遗传物质对胚胎的发育至关重要。19，发生机制，Surani在1986年报道的老鼠核配偶移植实验中成功说明了葡萄胎的发生机制。人工单性生殖方法：为了观察胚胎老鼠的发育，将上级或母原性早期生殖细胞核移植到没有卵子的原核生物的卵子中。，20，细胞遗传学起源的研究，细胞遗传学研究结果，完整的葡萄胎通常是二倍体核型，其中大多数是46，XX，染色体核基因都是上层；部分葡萄胎核型大部分是3倍体，大部分是由1个卵子和2个精子同时受精而成。在breakthrough on biology of CM : 1977 Kajii等地发现的CM的DNA成

6、分都来自父亲。21，完整的葡萄胎起源假说I，单精子空卵，空卵，23，X，23，X 46，XX，CHM(顺合子)(75-85%)，22，完整的葡萄胎起源假说II，双精子空卵，空卵，23，X，46，XX，CHM(纯或结合子，50/50)，空卵，23，完全葡萄胎的起源假说II，双精子空卵，空卵，23，Y，46，YY，无法生存，23，Y。24，完全葡萄胎的起源III，二倍体精子空卵，空卵，46，XY，CHM(杂合子)，空卵，46，XX，46，25，部分葡萄胎的起源假设I，双精子修正，23，X，69，XXX，PHM，23，X，或23，Y，或69，XYY，26，部分葡萄胎的起源假说II，单个精子修正，23

7、，x，23，y，23，x (y) 23，x 46，27，部分奖励机制的起源假设III，M1失败，23，X，69，XXX，m2失败，46，XX，23，X，或46，YY，28，郑智薰葡萄胎妊娠三倍体，46，XX，23，X，或23，y，69，XXI，29，葡萄胎的发病因素，饮食治疗中胡萝卜素和动物脂肪不足的孕妇年龄太大的葡萄胎妊娠史的自然流产史。30，葡萄胎妊娠的林爽方面，诊断水平提高，林爽方面也发生了很大变化。在6070年代，葡萄胎妊娠诊断时子宫明显增加，贫血、妊娠剧吐、子痫前期的发生率分别为51%、54%、26%、27%。阴道超声的应用及血液hCG的准确测定，使葡萄胎妊娠的早期诊断成为可能。诊断

8、时间提前，典型症状和体征很少出现，上述症状和体征的发生率分别为28%、5%、8%、1%。* obst et gynecol，1995，863336775-779。31，诊断和鉴别诊断，林爽症状HCG测定：血液(或尿液)中HCG含量和体内营养膜活动有关，32，HCG测量，正常妊娠血清HCG测量在bimodal曲线到妊娠7080日达到最高点，中值10万miu/ml时最高20万miu/ml。达到最高峰后急剧下降，在34周内小幅上升，分娩后3圈显示正常。葡萄胎患者的血清HCG测定值远高于正常怀孕，有些人可能达到数百万人，持续下降趋势。33，超声诊断，b型超声是葡萄胎诊断的重要手段之一。b子宫里有无数细

9、小的回声区，看起来像雪花，也称为“雪花综合征”。没有胎体和胎盘反射。采用灰度超声，有小水泡结构，将葡萄胎的诊断提前1113周，最近几年使用阴道探针，可以将葡萄胎的诊断提前到怀孕8周。34，葡萄胎的超声诊断，35，双胎之一葡萄胎的鉴别诊断，影像检查病理诊断遗传学诊断：确定的诊断手段林爽治疗及预后。36，葡萄胎妊娠治疗，葡萄胎组织切除：葡萄胎的诊断确定后，应及时切除。葡萄胎要预防出血、穿孔和感染，并尽量减少以后恶病质的可能性。预防化疗问题：是否对葡萄胎进行预防化疗仍然有不同的看法。有恶变危险因素的患者需要预防化疗。37、葡萄胎的恶变危险因素，如果有以下危险因素，恶性循环率将增加到40-56%，年龄

10、为40岁，恶变率为37%。50岁，恶性循环率56%，血液hcg100000 iu/l子宫体积明显大于绝经后月黄素化囊肿(6cm)病理以小葡萄为周重复症的葡萄胎。38，常用单药化疗，5-FU方案KSM(放线菌素-d)方案MTX CVF化疗MTX静脉注射方案MTX静脉注射CVF方案。39，对葡萄胎块的早期诊断，清宫后血液HCG的监视葡萄胎清除后，血液HCG液滴大量减少，正常情况下清宫后12周左右恢复正常。葡萄胎完全切除后12周，血液HCG达不到正常值，血液HCG液滴出现平台出现或升高的情况下，应考虑恶性循环的可能性，及时治疗。40，清宫后血液HCG变化，41、彩色多普勒血流显像(CDFI)的超声诊

11、断及脉冲多普勒(PD)在葡萄胎中的应用，对早期确定滋养层疾病的特点和预测化疗疗效具有十分重要的价值。RI=收缩期峰值速度-松弛期峰值速度/收缩期峰值速度，42，正常子宫超声显示，43，子宫肌层病变超声表现，44，子宫肌层病变彩色多普勒超声表现，45，彩色多普勒超声血管阻力金志洙测定，46，葡萄基泰恶性波动的早期诊断，盆腔动脉造影从50年代开始，通过评估营养膜肿瘤盆腔病变，明确病变位置和侵蚀程度的学者应用。但是有外伤和一些技术困难。47，骨盆动脉造影。48，如正常右子宫动脉造影中所见。49，如正常左子宫动脉造影中所见。50，如右子宫动脉造影所见。51，葡萄胎中的恶性早期诊断，CT:对早期肺转移瘤

12、的诊断具有非常重要的价值。据Mutch DG (1986)报道，恶性滋养层肿瘤胸部阴性者在40%肺CT中可看到小转移。52，如早期肺转移瘤CT所见。53，早期诊断葡萄胎中的恶性肿瘤，利用分子生物学测定葡萄胎中恶性端粒酶RNA基因表达端粒酶活性MMP(代谢酶)和TIMP(组织抑制剂)在葡萄胎恶性转移中的预测价值。54，葡萄胎静后葡萄入侵诊断标准(FIGO，2000)，清宫后每周血液hCG测定，连续3次平台。清宫后每周测定血液hCG，连续2次增加10%以上。病理组织学诊断。hCG呈阳性6个月以上。* int j gynecolcancer，2000，10336084-88。55、妊娠绒毛癌(ges

13、tational choriocarcinoma)、绒毛癌，恶性滋养细胞失去绒毛或葡萄胎等结构，散落在地上，侵蚀子宫肌层，或转移到其他器官，造成破坏，使患者死亡，非常恶性。绝大多数被称为正常或异常怀孕的次生绒毛或妊娠性绒毛癌。可增殖的滋养层大片侵犯子宫肌层和血管，经常伴有远处转移，看不到绒毛结构。，56，诊断林爽症状，最后怀孕期间阴道不规则出血恶病质贫血，感染转移灶症状。57，诊断征，骨盆检查前相关征，58，阴道外阴转移性肿瘤，59、广泛肺转移伴呼吸衰竭，60，颅内高压，61，病理诊断，62，63，鉴别诊断，侵蚀性葡萄胎：林爽诊断，不完全流产病理诊断，产后胎盘残留：-血液HCG测定-诊断刮刀-

14、超声等影像检查的价值，宋弘钆教授提出营养膜肿瘤的林爽分期，期间I病变仅限于子宫II病变超过子宫，但生殖器IIa转移到子宫旁组织或附属IIb阴道III病变，或没有生殖器转移的IIIa转移瘤直径小于3cm，或不超过一侧肺的半IIIb肺转移超过上述范围IV病变，转移到如脑干肾等其他器官。65，66，滋养层肿瘤预后评分标准(WHO)，67，FIGO超越子宫，限制为子宫ii病变的滋养层肿瘤解剖分期(2000)，期间仅限于I病变超过子宫，但生殖器III病变转移到其他器官，如脑干肾脏，没有肺伴随或生殖器转移。 68，FIGO滋养层肿瘤预后评分标准(2000)。69，FIGO推荐诊断标准，诊断林爽时应结合解剖

15、学分期及预后评分。例如，如果一名患者为绒癌脑癌，预后的分数为16分，则诊断时应标记为绒癌333616。该分期和评分系统更客观地反映了GTT患者的实际情况，并结合疾病诊断，更简要地指出了患者症状轻重和预后的危险因素。一些患者可能属于风险高的组，而一些患者可能属于风险低的组。70，例如1: 45岁患者，葡萄胎清宫手术后10周，血液hCG 900 miu/ml，子宫内无残留，没有过渡灶。FIGO分段和得分应为：1。(低分期，低评分)患者23360 40岁，足月产后7个月，不规则阴道出血5个月，头痛同时咳嗽1个月1周。胸部x光片提示4个转移，脑CT提示颅内转移为5cm，腹部CT提示双肾转移。血液hCG 42000 miu/ml。FIGO分段和得分必须为：15。(高兵器，高分)，71例，3: 44岁，流产后8个月不规则阴道出血。b发现子宫肌层内8cm多血管空间占用，血hCG 18000 miu/ml，阴道前壁5cm转移结节。单一药物化疗失败。没有发现其他器官转移。FIGO分段和得分应为： 333610。(低兵器，高分数)，72，绒癌的治疗，直到发现有效的化疗药物，一旦诊断为绒癌，就会实施子宫切除