科素亚用于糖尿病肾病体会ppt课件

1、.,1,科素亚在糖尿病肾病中的应用分享,.,2,病史特点,患者：男性，58岁 主诉：多饮多尿烦渴12年，双下肢浮肿1月。 现病史：患者于12年前开始出现烦渴多饮多尿，在当地医院确诊为2型糖尿病，予“二甲双胍、格列美脲”口服降糖治疗，未正规监测血糖。1年前患者在当地医院门诊查空腹血糖13mmol/l,餐后具体不详，改用诺和灵R10u-10u-8u三餐前,监测空腹血糖在6-8mmol/L间。1月前病人出现双下肢水肿，水肿逐渐加重，休息无缓解，就诊我院门诊查尿蛋白（+），血肌酐125umol/l。本次发病以来，无颜面皮疹、关节痛，无尿频尿痛、夜尿增多，有视物模糊，尿量无明显增减，体重增重2kg。 既

2、往史：发现血压高2年，最高达180/100 mmHg予“拜新30mg bid”治疗，未正规监测血压，无烟酒嗜好。 家族史、个人史：无特殊。,.,3,BP：160/90 mmHg，R：21 次/分，P：85次/分，T：36.8C；神志清楚，颜面轻度水肿，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心尖波动位于予胸骨左缘第五肋间锁骨中线处，心律齐，各瓣膜区未及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢中度凹陷性水肿，双足部背动脉搏动扪及，皮温正常，感觉正常。,体格检查,.,4,实验室检查,血常规：Hb:115g/L,Hct:35%，白细胞及血小板无异常 尿常规：尿蛋白(+) ，定量：4.8g/24h，尿比重

3、1.025 肾功能、BUN:10.9mmol/L, Cr:132umol/L, UA:440umol/L 电解质：Ca2+:2.12mmol/L, K+:4.15mmol/L,P3+:1.6mmol/L 甲状旁腺激素(iPTH)：70 pg/ml 肝功能：转氨酶正常，白蛋白30.9g/L 血糖：空腹8.5mmol/L，三餐后2小时分别为13.5mmol/L、 14.8mmol/L、 12.5mmol/L、 HbA1c：8% 血脂：TC:6.8mmol/l,TG:1.8mmol/l，LDL:5.5mmol/l，HDL:1.1mmol/l,.,5,实验室检查,自身免疫抗体及ANCA系列：阴性 免疫

4、球蛋白、风湿三项、补体：正常 乙肝及感染疾病系列：阴性 尿本周氏蛋白及血清免疫固定电泳：阴性 眼底检查：糖尿病视网膜病变（双侧眼底棉絮状软性渗出） 心电图：大致正常心电图,.,6,影像学检查,胸片：心肺膈未见异常 彩超： 泌尿系B超示双肾大小正常，皮髓质分界欠清晰，呈弥漫性改变 双侧肾上腺及肾动静脉未见明显异常 心脏彩超：EF70%,各心腔大小正常，舒张功能正常； 双下肢血管彩超：静脉未见异常，动脉轻度硬化 ECT： 双肾血供大致正常，eGFR:65ml/min,.,7,诊断？,.,8,功能改变*,糖尿病肾病的自然病程,ESRD,结构改变,血压升高,心血管死亡,微量白蛋白尿,出现糖尿病,2,5

5、,10,20,30,年,* 肾脏血流动力学改变，肾小球高滤过 肾小球基底膜增厚 , 系膜扩张,临床2型糖尿病,临床蛋白尿,血肌酐升高,.,9,白蛋白排泄异常的定义,/meetings_events/CKD_Controversies_Conference.php,.,10,DN的筛查,初筛时间 1型糖尿病在确诊5年后进行初筛 2型糖尿病确诊后应该立即开始筛查 筛查内容 随机尿白蛋白/肌酐（ACR）、尿微量白蛋白测定、血肌酐 、 GFR,.,11,糖尿病患者，有以下情况应考虑为DN 存在大量蛋白尿 (B) 或以下情况存在微量白蛋白尿： 存在糖尿病视网膜病变

6、(B) 1型糖尿病病程至少超过10年 (A),糖尿病肾病诊断建议（1）,.,12,以下情况应考虑为非糖尿病原因所致: (B),无糖尿病视网膜病变 GFR较低或GFR迅速下降； 蛋白尿急剧增多或肾病综合征； 顽固性高血压； 其它系统性疾病的症状或体征； ACEI或ARB开始治疗后2-3个月内GFR30ml/min,糖尿病肾病诊断建议（2）,.,13,诊 断,2型糖尿病，糖尿病肾病（期)， 慢性肾脏病（CKD2期）； 糖尿病视网膜病变 高血压病（3级，极高危组）,.,14,诊断依据,2型糖尿病病史12年 尿蛋白(+)，镜检红细胞阴性，尿比重1.025，24小时尿蛋白定量4.8g/24h 血肌酐13

7、2umol/l, eGFR 65ml/min 糖尿病性视网膜病变,.,15,鉴别诊断,慢性肾小球肾炎:尿红细胞阴性，10年糖尿病病史 高血压肾病:心电图正常，心脏彩超房室无增大肥厚，高血压病史短，尿比重不低（1.025），无夜尿增多 继发性肾脏疾病:无颜面皮疹、关节痛等系统症状，自身免疫性抗体、血管炎系列及尿本周蛋白、感染性疾病及乙肝系列等检查正常,.,16,治 疗？,.,17,问题,血糖高 血压高 蛋白尿 高血脂 肾功能异常,.,18,糖尿病肾病血糖目标值,建议糖尿病（包括DKD）糖化血红蛋白的控制目标为7%，来预防和延缓伴有CKD的糖尿病微血管并发症。（1A） 有低血糖风险的患者糖化血红蛋

8、白控制目标不7%。（2C）,.,19,高血糖是靶器官损害的基础原因，HbA1c控制目标达到7%，可显著减少糖尿病微血管并发症的发生。HbA1c降低1%，并发症发生率降低35% HbA1c8%:,HbA1c达标减少并发症,肾病下降56% 视网膜病变下降76% 神经病变下降60% 心血管并发症下降41%,（DCCT/UKPDS/ the Kumamoto Study ）,.,20,强化降糖未增加获益,ADVANCE, ACCORD, and VADT研究显示：强化降糖（HbA1c8.0持续超过4年，死亡率显著增加；高糖化血红蛋白水平时，血清肌酐、ESRD, CVD事件及住院率均会成倍增加,.,21

9、,超重或肥胖,饮食，生活方式干预 二甲双胍,胰岛素,3个月后A1C6.5%,3个月后 A1C6.5%,正常体重,胰岛素,糖尿病,中国2型糖尿病防治指南 (2007),中国2型糖尿病防治指南(2007年),二甲双胍、TZD（格列酮类）、磺脲类、格列萘类、 -糖苷酶抑制剂,二甲双胍、TZD（格列酮类）、磺脲类、格列萘类、 -糖苷酶抑制剂,.,22,2007年NKF-KDOQI制定糖尿病 肾病诊治指南,第一个针对糖尿病并发慢性肾脏病的指南，由两部分组成 糖尿病及慢性肾脏病的临床实践指南(Clinical Practice Guidelines, CPGs) 临床实践专家建议(Clinical Pra

10、ctice Recommendations，CPRs),2012年NKF更新了KDOQI临床实践指南,.,23,2008年美国高血压协会（ASH） 发表高血压伴糖尿病肾病最新声明,基于JNC-7的最新循证医学证据 更新高血压办糖尿病降压药物使用流程 首次提出治疗首要目标是减少心肾事件 首次强调治疗重点是降压达标和蛋白尿达标 首次提出首选最大程度减少蛋白尿的降压药物,George L et alJ ClinHypertens. 2008，10：707-713,.,24,2009年美国糖尿病协会（ADA） 糖尿病诊治指南,糖尿病伴高血压及糖尿病肾病诊治建议,生活方式干预 血压30%,.,25,AD

11、A/ASH/NKF的共同特点,多因素综合防治 治疗目标一致,.,26,大多糖尿病并发CKD患者存在高血压，降压治疗可延缓慢性肾病进展,糖尿病肾病的血压控制建议,2010年 中国高血压防治指南,2007年 中国糖尿病防治指南,2012年 美国糖尿病肾病诊治指南,2008年 美国高血压学会声明,2010年 美国糖尿病诊治指南,糖尿病肾病血压控制目标 130/80mmHg,.,27,糖尿病肾病降压药物选择建议,高血压伴微量白蛋白尿的1型或2型糖尿病患者，应用ARB或 ACEI可有效延缓肾脏病进展(中) ARB用于高血压伴大量白蛋白尿的2型糖尿病患者，可有效延缓肾病进展，优于其他降压药物(强) ACE

12、I用于高血压伴大量白蛋白尿的1型糖尿病患者，可有效延缓肾病进展，优于其他降压药物(强) 利尿剂可增强ARB和ACEI对糖尿病肾病的治疗益处 为达到血压目标，常需多个降压药物联合治疗,.,28,血压正常的糖尿病伴大量白蛋白尿患者应该用ACEI或ARB治疗 血压正常的糖尿病伴微量白蛋白尿患者考虑用ACEI或ARB治疗 减少白蛋白尿可作为DN的治疗目标,蛋白尿治疗,2012 NKF糖尿病和慢性肾脏病临床实践推荐,.,29,蛋白尿治疗,尿白蛋白/肌酐30-300ug/mg都应使用ACEI/ARB，不管是否存在高血压 尿白蛋白/肌酐300ug/mg的1型DN首选ACEI 尿白蛋白/肌酐300ug/mg的

13、2型DN首选ARB ACEI/ARB可相互替代 ACEI/ARB联合优于单用,K/DOQI CKD高血压与降压药物的临床实践指南,.,30,糖尿病并发CKD1-4期患者，包括肾移植患者 LDL-C目标值为 100 mg/dL(2.6mmol/L) 应接受他汀药物治疗(1B) 对于无心血管治疗指征的2型糖尿病接受维持性血透患者，不推荐他汀药物治疗(1B),血脂目标值及药物选择,.,31,治疗方案,诺和灵 氯沙坦钾片 100mg bid 硝苯地平控释片 30mg， bid 舒降之 40mg， qd 开同 4片 tid 黄葵胶囊 4片 tid 百令胶囊 1.0g tid 羥苯磺酸钙 0.5 tid 拜阿司匹林 0.1 qd,.,32,最近随访结果,出院6个月，病人一般情况好，未再浮肿。血压稳定在130/75mmHg左右,糖化血红蛋白7%,空腹血糖5mmol/L,餐后两小时血糖8mmol/L,血脂基本正常，血白蛋白40g/L,血尿酸400umol/L,血肌酐115umol/L,复查尿蛋白定量为1000mg/24h，尿微量白蛋白690mg/L，较入院时有50%以上的减少