2016ESC房颤指南解读

1、解读2016年欧洲心脏骤停房颤指南，最新房颤管理指南，2012年欧洲欧洲心脏骤停房颤指南，2014年美国心脏骤停房颤指南，2015年中国：房颤：当前的理解和治疗建议，2015年中国房颤患者卒中预防指南，2016年7月710日，第14届国际房颤论坛(2016年，CAFS)，解读最新房颤指南，主要内容， 心房颤动的定义和分类心房颤动的流行病学病因和发病机制心房颤动的临床评价心房颤动的治疗目标和策略心房颤动的抗凝治疗心房颤动的速率律治疗心房颤动的上游治疗心房颤动的定义心房颤动是一种以快速和紊乱的心房电活动为特征的室上性快速性心律失常。 心电图：P波消失，代之以不规则的心房颤动波；RR间期是绝对不规则

2、的(当房室传导存在时)。阵发性房颤，7天，持续性房颤，超过7天，长期持续性房颤，超过12个月，永久性房颤医生和患者决定放弃进一步转换或维持窦性心律，而不是根据房颤本身的病理生理过程。永久性房颤可以根据症状、治疗效果和医生及患者的意愿来定义。非瓣膜性心房颤动是指没有风湿性二尖瓣狭窄、机械或生物人工心脏瓣膜或二尖瓣修复的心房颤动。心房颤动是21世纪的心血管流行病，占正常人口的0.4-1.0%，65岁以上人口的2-5%，80岁以上人口的8.8%。全球房颤人口约为3300万。据估计，到2050年，中国60岁的人口将增加到4亿。目前，中国60岁人口中有390万房颤患者，预计到2050年将达到1000万。

3、CHADS2(房颤患者中风风险评估)2:欧洲华法林的使用率约为55，而中国约为20。华法林国际标准化比率的全球标准比率为(2.03.0)，平均值为50.3。与印度相比，中国的印度卢比的标准汇率只有36。中国有50多名患者主要使用阿司匹林进行抗凝治疗。中国不使用华法林的主要原因是医生的选择，他们害怕向病人推荐华法林，因为他们缺乏经验。(医患关系)，心房颤动的病因，(1)常见于心脏和传导系统退行性疾病(约60%)。(2)肺心病引起的心房颤动约占20%。(3)高血压性心脏病(约10%)。(4)冠心病、甲亢、预激综合征等。(5)风湿性心脏病引起的心房颤动。(6)原因不明的特发性心房颤动。情绪激动、肥胖

4、、急性酒精中毒、手术等。病理生理学机制，肾素-血管紧张素-醛固酮(RASS)系统在心房重构中的作用。炎症因子和氧化应激对自主神经系统的影响，心房颤动，心脏健康和心房颤动的机制-微观病理学，临床评估-症状和病史，1。心输出量可以减少25%以上。2.少数没有明显症状，或只有心悸和胸闷；21例初始房颤患者无症状。3.头晕、心绞痛和心力衰竭。临床评估-症状和病史。4.脑栓塞是动脉栓塞和体循环中最常见的。60名风湿性心脏病患者和90多名非瓣膜性心房颤动患者患有左心耳心源性血栓。5.心房颤动的临床类型(阵发性、持续性、永久性)，是否有潜在的心脏疾病和可逆因素，药物疗效，临床评价-体格检查，绝对心律失常，不

5、同的第一心音，短脉，不规则颈静脉搏动。注意：应考虑室性心律的突然规律性：1)窦性心律的恢复；2)发展为房性心动过速或房扑；3)完全房室传导阻滞或临界性心动过速。如果使用洋地黄，应考虑洋地黄中毒。心电图特征，临床评估-心电图，心电图：有无左心室肥厚的心律(已确诊的房颤)，有无预激发的既往心肌梗死，测量心电图参数的束支传导阻滞，判断是否有药物和其他心律失常，临床评估-实验室检查，血清电解质，肝功能，肾功能，血常规，甲状腺功能，脑钠肽，TNI，D-二聚体，临床评估-影像学检查，二维经食管超声心动图(tee) x线胸片多排螺旋CT心脏磁共振成像，临床评估-心脏彩超， 超声心动图：关于心房大小和左心室大

6、小和功能的瓣膜状况、右心室峰值压力、左心室肥大、左心房血栓性心包疾病、临床评估-其他检查、动态心电图事件记录器、心脏电生理检查、运动试验睡眠呼吸检测器、临床评估-其他检查、动态心电图(DCG):不明确心律失常的诊断； 心室率控制的评估；运动试验：心室率是否令人满意；控制运动诱发的心房颤动；选择丙种药物时排除心肌缺血；食管超声：检测左心房血栓：电生理检查指导；对宽QRS心动过速机制的认识：了解初始心律失常是否可以消融；心房颤动治疗的新策略：2010年经济社会委员会1。抗凝治疗：提升到第一位2。心率治疗：控制心室率、复律和维持窦性心律。上游治疗：纠正病因和诱因，房颤的治疗目标和策略，治疗方法，1。

7、药物治疗仍然是目前最常用的治疗方法。非药物治疗手术：如迷宫手术介入治疗：导管射频消融起搏治疗：心房除颤、起搏治疗。在非瓣膜性房颤患者中，缺血性卒中的年发病率约为5%，是非房颤患者的5.6倍。瓣膜性房颤患者的卒中发病率比非房颤患者高17倍。2010年ESC房颤治疗指南卒中风险评估，CHADS2评分，CHA2DS2VASc评分，根据CHA2DS2VASc评分，新指南提出了选择抗血栓治疗策略的方案(图1)。如果你得了2分，你需要抗凝治疗。1分可以是阿司匹林或抗凝治疗。无抗血栓形成扣0分。HAS-BLED出血风险评分系统，得分3分，提示出血风险高！保持警惕并定期审查；得分0-2分，出血风险低。当使用H

8、AS-BLED评分评估出血风险时，应避免将出血风险因素与抗凝治疗禁忌症等同起来。不应仅仅依靠这些评分就将患者排除在抗凝治疗之外。出血的高危人群也是栓塞的高危人群，抗凝治疗仍然增加了大多数患者的净获益。出血风险评估、解释、抗凝剂类型、间接凝血酶抑制剂：肝素、低分子量肝素、直接凝血酶抑制剂：达比加群、比伐卢定维生素k拮抗剂：华法林x因子抑制剂：利伐沙班、阿哌沙班、基于风险的抗凝治疗、接受华法林的患者、INR根据临床研究、ESC指南显示，新口服抗凝剂的抗血栓作用不劣于或优于华法林，颅内出血风险降低，因此建议优先使用新口服抗凝剂。华法林和新的口服抗凝剂，解释，抗血小板治疗，抗血小板治疗在抗凝策略中的重

9、要性减少了患者拒绝接受任何OAC(口服抗凝剂)，并且可以考虑抗血小板治疗。阿司匹林单药治疗仅限于那些因出血风险过大而不能耐受阿司匹林氯吡格雷联合治疗的患者，华法林的最大疗效大于连续用药4-5天后达到的疗效，且其抗凝作用在停药5-7天后完全消失。在治疗开始时给予1.5-3.0毫克/天，并至少每周测量一次INR，使INR为2.0-3.0。INR值稳定，每月监控一次。在9058例房颤患者中，151例中发现174例(1.9%)左心房血栓患者有左心房附件血栓，23例左心房腔患者用华法林抗凝4818天，即使抗凝治疗时间延长，80.1%的溶栓未溶解血栓也很少溶解，抗凝治疗使血栓溶解，Jaber。我的心杂志2

10、000年；150、华法林禁忌症、围手术期或外伤时明显的肝肾功能损害、中度至重度高血压(血压160/100毫微克)、有出血倾向的凝血功能障碍、活动性消化性溃疡妊娠中的其他出血性疾病、影响INR的因素、INR增加或出血性并发症的治疗、房颤抗凝治疗建议(ACC/AHA/ESC)、临床背景：风湿性心脏病高危因素、75岁和60岁有禁忌症的孤立性房颤患者接受华法林治疗(INR 2.0-3.0 华法林(INR 2.0-3.0)、华法林(INR 1.5-2.6)、阿司匹林325毫克/天、针对房颤、稳定型心绞痛和外周动脉疾病的特殊人群的抗凝治疗：建议仅使用华法林治疗此类患者，最佳策略仍有待讨论。 房颤、房颤并发

11、急性冠状动脉综合征和/或冠状动脉介入治疗的特殊人群的抗凝治疗：1。阿司匹林、氯吡格雷和肝素应在急性期使用；2.使用裸金属支架的房颤患者可以在短时间内(4周)接受三重抗血栓治疗，然后服用华法林和抗血小板药物(建议使用氯吡格雷)。12个月后，如果患者病情稳定，则仅使用华法林进行抗凝治疗。房颤特殊人群的抗凝治疗；3.尽可能避免使用药物洗脱支架，以减少三重抗血栓治疗的疗程。药物洗脱支架植入后，应进行更长时间的三重抗血栓治疗(3-6个月)，然后应给予华法林加氯吡格雷或阿司匹林，必要时可联合质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。12个月后，如果病情稳定，华法林可以单独用于抗凝治疗。房颤、急性缺血性卒中特殊人群的抗

12、凝治疗1。卒中急性期的抗凝治疗将增加颅内出血或梗死后出血的风险，因此不建议缺血性卒中患者在2周内进行抗凝治疗。2.抗血小板药物，阿司匹林每天150300毫克，推荐用于急性中风的房颤患者。3.如发病后2周无禁忌症，应开始抗凝治疗，其治疗原则与一般房颤患者相同。房颤特殊人群的抗血栓治疗。对心房扑动的回顾性研究表明，心房扑动患者与心房颤动患者发生血栓栓塞并发症的风险相同，因此这些患者应根据房颤患者的抗血栓治疗原则进行治疗。房颤持续时间未知或48h，华法林(INR2.0-3.0)，食管超声，(3W)，无心房血栓，静脉注射肝素，药物转换为窦性心律后华法林(4W)，肝素或华法林，直至INR为2.0。人们对

13、心脏复律和维持窦性心律有着“良好”的期望。据推测，只要保持窦性心律，症状可以得到更好的改善，生活质量可以得到改善，心脏功能可以得到更好的保护，血栓栓塞并发症的风险可以降低，从而消除了使用华法林和监测国际标准化比率(INR)的麻烦。“利率与法律”之间存在争议。然而，在医疗实践中，首先，永久性心房颤动很少是心脏复律。即使心脏复律成功治疗持续性心房颤动，也只有大约一半的患者能够通过长期使用现有的抗心律失常药物(包括胺碘酮)在一年内维持窦性心律，在这一半患者中，一些患者会出现心房颤动的复发，但是他们没有引起医生和患者的注意，因为他们在用药后没有症状(尤其是胺碘酮)。45、控制心室率。目前，对于反复发作

14、、窦性心律难以维持、不能定期服用抗心律失常药物或不能随访的患者，采用心室率c46、控制心室率的标准，症状性房颤患者应严格控制心室率(静止时的心室率为80 BPM)；对于左心室功能正常的无症状房颤患者，采用宽松的心室率控制策略(静止时的心室率为110 bpm)，1。受体阻滞剂2。非二氢吡啶钙拮抗剂3。洋地黄4号。当上述药物无效时：胺碘酮5。决奈达隆，控制心室率的药物，控制心室率的药物，胺碘酮，2014年美国指南：1。静脉注射胺碘酮可以不加预防地使用。a减为IIa，B) 2。当其他药物无效或禁用时，口服胺碘酮可用于控制房颤患者的心室率(IIa，C降至IIb，C) 3。心房颤动合并预激的患者不能通过

15、静脉注射胺碘酮来控制心室率(IIb，B降低到III，B) 4。胺碘酮在控制房颤患者心室率中的地位降低，预激综合征(WPW)伴房颤：普罗帕酮或(口服)胺碘酮、洋地黄、维拉帕米、地尔硫卓、阻滞剂和胺碘酮在一定程度上存在争议。心率控制，52，心律控制，维持窦性心律的DC复律药物，DC复律和DC同步转换是首选。此外，药物几乎达到100 2，术前使用奎尼丁、胺碘酮、索他洛尔或普罗帕酮。3.能量与心房颤动的长度和有效不应期成反比，与V1导联的F波振幅成负相关。100J200J 4，停用洋地黄2天，纠正低钾血症(使血钾为4 mmol/L)。5.及时治疗心律失常、心力衰竭、低血压及其他并发症窦性心律转复药物、

16、维持窦性心律药物，58。心房颤动的非药物治疗、经导管射频消融治疗阵发性心房颤动的根治性治疗、心房颤动中心房复律除颤器(IAD)的起搏治疗、外科迷宫手术、预防心房颤动患者栓塞的新方法、经皮左心耳闭塞、导管射频消融治疗心房颤动的非药物治疗，2015年中国心房颤动指南写道：对于症状明显的阵发性心房颤动患者，导管消融可作为一线治疗药物治疗无效(，A)， 房颤非药物治疗导管射频消融，房颤非药物治疗导管射频消融，2014年美国住房管理指南中导管消融的适应症：1。 至少一种抗心律失常药物(AAD)无效或不能耐受，症状性阵发性房颤(，A)和对阵发性房颤的限制减少。2.至少有一个房颤无效或无法忍受，且持续房颤(

17、房颤，房颤)的症状从B变为A；3.有复发症状的阵发性心房颤动可在AAD前通过导管消融(A、B)治疗，在权衡利弊及药物和消融治疗的临床疗效后，进入一线治疗；上游处理，1。定义房颤的病因和基质治疗通常被称为房颤的“上游治疗”。药物：ACEI ARB他汀类3多不饱和脂肪酸醛固酮受体拮抗剂，上游治疗，特殊人群房颤患者，肥厚型心肌病(HCM)，房颤患者合并急性冠状动脉综合征(ACS)，甲状腺功能亢进，肺部疾病，预激综合征(WPW)，心力衰竭，心力衰竭，心脏和胸部手术，四个关键变化进行总结。CHA2DS2-VASc替代CHADS2阿司匹林，新抗凝剂的地位成为新的治疗选择。导管消融术变得越来越突出，而在中国对患者的评估和治疗是不够的。房颤管理指南的发展和变化，2016年欧洲心脏学会房颤管理指南，与欧洲心脏学会合作制定，2010年，2012年，2016年，欧洲心脏学会2016年房颤的五大类别和新的临床类别，新的临床类别：继发于结构性心脏病的房颤，局灶性房颤，多基因房颤，术后房颤，二尖瓣狭窄和人工心脏瓣膜相关房颤，运动员房颤和单基因房颤，欧洲心脏杂志2016年， 对不同性别的患者应给予同等重视，房