2016中国非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南

1、郑智薰ST段抬高急性冠脉综合征诊断和治疗指南(201 6)，南昌学院桥第三附属医院心脏陈辉，诊断，1，诊断方法，心电图，特征性心电图异常包括ST段下移，短暂性ST段抬高和t波变化。在第一次诊疗接触后10分钟内进行12导联心电图检查，如果患者症状复发或诊断不明确，请复查12导联心电图(I，b)。如果怀疑有进行性缺血的患者，如果正规12导联心电图的结论不确定，建议添加V3R，V4R，V7V9导联心电图(I，c)。生物标记、cTn是NSTE-ACS中最敏感、最特殊的生物标记，是诊断和风险分层的重要基础之一。CTn在增加或增加后减少，至少超过正常上限一次，暗示心肌损伤坏死。CTn增加也可以在表示胸痛的

2、主动脉夹层和急性肺栓塞、非冠状动脉心肌损伤(如慢性和急性肾功能衰竭、严重心动过缓、严重心力衰竭、心肌炎、中风、骨骼肌损伤、甲状腺功能下降等)中确认，需要注意确认。诊断和排除诊断过程，高灵敏度肌钙蛋白(hs-cTn)检查对急性心肌梗死有较高的预测价值，可以缩短“肌钙蛋白盲点”时间，早期检测急性心肌梗塞；Hs-cTn应用作心肌细胞损伤的量化指标(hs-cTn值越高，心肌梗塞的可能性越高)。建议执行Hs-cTn测试，并在60分钟内获得结果(I，a)。风险分层，ii，缺血风险评估，等级：提供对人类医院和出院的最准确的风险评估。应用于此风险计算的参数包括年龄、收缩、脉搏、血清肌酐、访问时Killip等级

3、、human心跳、心脏生物标记增量和sT段变化。基于grace分数的grace 2.0风险计算器直接评估住院、6个月、1年和3年的死亡率，同时还提供1年死亡或心肌梗塞的共同风险。TIMI风险评分：年龄65岁，3种冠心病危险因素(高血压、糖尿病、冠心病家族史、高脂血症、吸烟)，已知的冠心病(冠状动脉狭窄50)，过去7 d内服用阿司匹林，严重心绞痛(24小时内2次)TIMI风险分数易于使用，但识别精度不如GRACE风险分数或GRACE2.0风险计算。建议结合评分工具、患者病史、症状、生物信号和体检发现、心电图和实验室检查，提供早期诊断和早期缺血性和出血性危险分层(I，a)。考虑患者的标准特征(即女

4、性、糖尿病史、周围血管疾病史或中风)、住院时林爽参数(即心率、收缩期和心力衰竭征兆)和住院时检查室(即血细胞比、矫正后肌酐清除率)的出血风险评估，患者住院期间发生严重出血事件的可能性，6个独立标准预测因素(女性、老年人、血清肌酐增加、白细胞数、贫血和NSTEMI或STEMI表达)和1个治疗相关参数使用一般肝素和血小板糖蛋白BMA受体拮抗剂(GPI)，而不是单独的bevelope。该风险评分可以评估与30 d郑智薰冠状动脉旁路移植术(CABG)相关的严重出血风险增加和一年后死亡率。治疗，3，治疗，一般治疗，抗心肌缺血药物治疗，抗血小板和抗凝治疗，血液运输重建治疗，出血并发症的治疗特殊人群和林爽情

5、况，一般治疗，动脉血氧饱和度90，气短或其他低氧血症的高风险NSTE-AAA无禁忌、抗心肌缺血剂后，仍有缺血性胸痛的NSTE-ACS患者可以静脉注射吗啡维特里乌斯(IIb，b)。NSTEACS患者住院时，因增加主心血管事件的发生危险(，b)，渡边杏服用非类固醇消炎药(阿司匹林除外)。建议抗心肌缺血治疗剂，舌下静脉使用硝酸盐缓解心绞痛。对于反复心绞痛发作、难以控制的高血压或心力衰竭的患者，静脉使用硝酸酯药物(I，c)为宜。郑智薰氢吡啶CCB，如硝酸酯、持续或重复缺血发作、b受体阻断剂禁忌的NSTE-ACS患者、维拉帕米和二磺胺类药物，有严重左室功能障碍、心因性休克、PR问题期间0.24 S或2

6、3度房室阻滞、没有起搏器的患者(I，b，钙通道阻断剂(CCB)，具有持续缺血症状的NSTE-ACS患者在没有禁忌症的情况下，建议早期使用(24小时内)受体阻断剂(I，b)，如果患者的心脏功能Killip等级以上(I，b)，为了长期使用，休息目标心率为55、受体阻断剂、妮可同时具有ATP依赖的钾通道开放效果和硝酸盐等作用。为不耐硝酸盐的NSTE-ACS患者(I，c)推荐妮可。尼古丁、抗血小板治疗、阿司匹林，不管使用什么治疗策略，都是所有患者服用剂量150300毫克(未服用阿司匹林的患者)，75100毫克的剂量，是长期服用的抗血小板治疗的基石(I，a)。除非有阿司匹林、出血风险很高等禁忌症，否则应

7、将P2Y12受体抑制剂与阿司匹林结合，保存至少12个月(I，a)。选项包括：tegrilo(180mg负载容量，90 mg 2次d裴珉姬)或clophy dogrel(负载容量300600 mg，75 mgd裴珉姬)(I，b)。P2Y12受体抑制，双抗血小板治疗时间，DES插入后出血的危险高(OAC治疗等)，严重出血并发症发生的危险高(例如大颅内手术)，或有明显出血的患者，P2Y12受体抑制剂在治疗6个月后停用是合理的(IIb，c)，接受药物保存治疗、裸机斯廷法利斯湖(BMS)或药物涂层斯廷法利斯湖(DES)的人，P2Y12受体抑制剂治疗(tegrilo，氯吡格雷)必须至少持续12个月(I，b

8、)。DAPT可以经受双倍抗血小板治疗(DAPT)、无出血并发症和无出血风险(使用DAPT治疗、凝血障碍、OAC出血)的患者，可以维持12个月以上(IIb，a)。早期终止顾颉刚抗血小板治疗，需要P2Y12受体抑制剂和选择性郑智薰心脏手术的患者，如果患者没有高危缺血性事件的危险，手术前至少停止tiglerol或clopidogre 5d(a，c)。选择性非心脏手术要延迟到BMS投入30 d后6个月(I，b)，如果需要停用P2Y12受体抑制剂，可以的话，继续服用阿司匹林，并尽早恢复术后P2Y12受体抑制剂治疗(I，c)。如果有无法推迟的非心脏手术或出血并发症，请投入BMS，至少1个月后停用P2Y12

9、受体抑制剂，或在DES至少3个月后停用(b，c)。对于需要停止术前DAPT治疗的患者，在BMS部署后30 d内，在DES部署后3个月内渡边杏进行选择性郑智薰心脏手术(，b)。开PCI，未接受抗凝治疗的患者使用一般肝素70-100 Ukg (GPI一起使用时容量为5007 Ukg)(I，b)。在早期普通肝素治疗后，在PCI手术中启用抗凝剂时，根据问题(ACT)的指导，可添加普通肝素(ACT225 )(IIb，b)。术前使用依诺肝素的患者，PCI时应考虑依诺肝素为抗凝剂(IIa，b)。不建议交叉使用普通肝素和低分子肝素(，b)。除非PCI术后有其他治疗迹象(IIa、c)，否则禁用抗凝。急性胰腺炎的

10、抗凝治疗，PCI西维洛定(静脉注射0.75 mgkg，1.75 mgk-1h-1术后裴珉姬34 h)可以作为普通肝素和GPI的替代治疗(I，a)。磺达甘司钠(25 mgd皮下注射)的疗效和安全性最好是任何治疗方法(I，b)。正在接受磺达肝癸钠治疗的患者，在做PCI时，最好将一般肝素85 Ukg推至手术中的一次静脉，或在GPI并行时推一般肝素60 Ukg(I，b)。如果不能使用磺达甘司钠，建议使用依诺肝素(1 mgkg，2次d皮下注射)或一般肝素(I，b)。、抗凝治疗、抗凝治疗、中风短暂性脑缺血发作、高缺血危险、出血风险低的NSTEMI患者可以停用肠外抗凝治疗，并接受阿司匹林、氯吡格雷或低剂量利

11、巴萨班(2.5毫克，2次d)治疗约一年(IIb，b)。对于已经接受了特格里罗的患者，最好不要使用利巴韦林。过去缺血性中风或短暂性脑缺血发作的患者应停用利伐沙班，75岁或体重60公斤的患者应细心使用利伐沙班。长期OAC治疗患者抗血小板治疗，PCI患者，抗凝治疗：在服用新顾颉刚抗凝剂(NOAC)的患者PCI手术中，不考虑最近的NOAC药物服用时间和服用维生素k拮抗剂(VKA)的患者的国际标准化比例(INR)是否为2.5。手术期间不停止使用VKA或NOAC(II a，c)。抗血小板治疗：PCI、NSTE-ACS和CHA2DS2-VAS。分数为1分(男性)或2分(女性)的心房颤动患者可以用达夫特作为三

12、重抗血栓治疗的替代治疗(IIa，c)。低出血风险(HAS-BLED得分2)患者使用OAC、阿司匹林(75100 mgd)和氯吡格雷(75mg/d)6个月后，OAC使用阿司匹林(75100 m/d)无论支架类型(BMS或下一代DES)如何，OAC、阿司匹林和氯吡格雷三重治疗都将维持一个月，OAC与阿司匹林或氯吡格雷一起维持12个月(IIa、c)。在某些患者群(HAS-BLED得分3和斯廷法利斯湖内血栓风险较低)中，OAC和氯吡格雷可以作为三重抗血栓治疗的替代治疗(IIb，b)。建议不要在三重抗血栓治疗中使用。接受药物治疗或CABG的患者，药物治疗患者应考虑使用与OAC结合的抗血小板药物一年(a，

13、c)。接受充分抗凝治疗的患者CABG增加了出血的危险，非急诊CABG建议停用术前VKA或NOAC选择CABG患者，手术前48 h建议停用NOAC。长期OAC治疗患者抗血小板治疗、NSTE-ACS患者带郑智薰瓣膜心房颤动、双重治疗、药物治疗/CABG、严重低风险(HAS-BLED评分2)、口服抗凝、PCI、高风险建议至少针对1名高风险患者选择早期入侵治疗策略(24h)(I，a)。建议至少有1例中等试验标准(或郑智薰侵入性检查提示症状或缺血重复发作)的患者选择入侵者治疗策略(72 h)(I，a)。提出了侵入治疗策略、郑智薰闭塞性冠心病或不适合血液循环重建治疗的冠心病患者压力性心肌病冠状动脉血栓栓塞

14、性冠状动脉痉挛冠状动脉微血管病变自发冠状动脉解剖、保守治疗、冠状动脉造影和PCI选择桡动脉途径(I，a)。建议使用下一代DES(I，a)。建议根据多病灶患者、当地心脏小组计划，根据林爽状况、合并疾病和病变严重程度(包括分布、病变特点和SYNTAX分数)选择血运重建策略(I，c)。有PCI、左或3个血管疾病和左室功能下降(LVEF50)的患者(尤其是有糖尿病的患者)，CABG后存活率比PCI(I，a)好。左室功能减退症(LVEF50)或郑智薰侵袭性检查引起的双血管疾病和前下行近端(I，a)，表明心肌缺血患者需要CABG或PCI(I，a)。CABG(I，b)在集中药物治疗下仍有心肌缺血而不是PCI

15、时考虑。CABG，突破性治疗战略风险标准，NSTE分析提示，高风险NSTE-ACS患者不应在3小时内介入。对于第一次诊断到郑智薰PCI中心的患者，建议立即转移到PCI中心。建议在高风险、发病24小时内转移到PCI中线早期PCI；中级，建议转移到PCI中心，在发病72小时内推迟PCI；风险低的人可以考虑转换PCI或药物保存治疗。NSTE分析，高风险NSTE-ACS患者在3小时内渡边杏干预。、J Invasive Cardiol。2014 Feb26(2)33363647-54 . heart . 2009 may；95 (10) 333636017-12，CABG NSTE-ACS患者的术前抗血

16、小板治疗，无论使用什么血液循环重建策略，P2Y12受体抑制剂最好与阿司匹林维持12个月以上的治疗，除非有出血非常高的危险等禁忌(I，a)。在血液动力学不稳定、持续心肌缺血或高度高危冠状动脉疾病患者中，无论抗血小板治疗如何，都将渡边杏推迟CABG定时(I，c)。最好在CABG后6-24 h使用阿司匹林(I，a)，不发生持续出血事件。小剂量阿司匹林最好持续到CABG，b)。特别需要双抗血小板治疗及CABG的患者，手术前应停用特格里罗和氯吡格雷5 d(a，b)。想接受DAPT并运营CABG的患者，CABG手术后应继续治疗P2Y12受体抑制剂，确保NSTE-ACS发病后12个月完成DAPT(I，c)。

17、禁用P2Y12受体抑制剂可以考虑血小板功能检查，减少CABG等待时间窗口(b，b)。对心因性休克的治疗、顽固性心绞痛、ST段改变或心因性休克的急性心力衰竭患者，建议紧急冠状动脉造影(I，b)。心脏性休克患者，如果冠状动脉解剖条件合适，最好立即采取PCI(I，b)。如果冠状动脉解剖条件不适合PCI，最好有费翔CABG(I，b)。机械并发症引起的血流动力学不稳定性和/或心因性休克时，应使用主动脉球囊反搏(IIa，c)。心脏性休克患者，支持短机械循环(IIb，c)。在治疗活动性出血时，已经从过去的急剧负荷量补充剂转变为维持动脉血压正常水平的努力，转换为适当的低正常水平(即控制低血压)。顾颉刚抗血小板药物目前没有拮抗剂，所以治疗抗血小板治疗中活动性出血的方法是有限的。注入25 u血小板可以恢复被阿司匹林抑制的血小板聚集功能，但恢复腺苷二磷酸依赖的血小板功能更困难。有VKA相关致命出血的患者，为了逆转抗凝治疗，应使用浓缩因子凝血酶复合物，而不是新鲜冷冻血浆或重组活性因子。10毫克维次贷K(IIa，c)也要反复慢慢注入。IN