2016抗癫痫治疗的药物选择

1、抗癫痫治疗的药物选择、昆明军海脑科医院、昆明癫痫病医院兰州癫痫病医院沈阳癫痫医院广州癫痫病医院，一、癫痫症发生机制、癫痫症发生机制的临床相关遗传因素和/或脑损伤病因治疗神经递质异常络离子通道异常抗癫痫治疗(EAA GABA) (Na、Ca、Cl、k等) 胞质膜内外的络离子分布异常神经元膜电位异常神经元异常放电脑波异常脑功能异常癫痫发作的临床表现：2 .抗癫痫药物治疗(AEDs )的目的是，1 .特罗尔癫痫发作2 .改善生活质量。 三、正确选择抗癫痫药物的原则，把握开始治疗的时间发作类型和癫痫综合选择药物尽量采用单剂治疗的合理用药药物接触剂量的个体化长期有规律地服药。 4 .正确选择抗癫痫药物的

2、前提是：1.对癫痫患者进行准确的规范化诊断2 .对癫痫药物的全面认识3 .个人情况和经济条件。 五、癫痫治疗策略、癫痫、第一次发作、第二次发作、观察、发作、治疗(单药、中剂量)、消除诱因、发作、发作康特罗尔3年以上，浓度不足、增量、外科治疗、血药浓度监测、联合用药，仍发作、浓度不足、换药、逐渐停药第一次癫痫发作是否进行抗癫痫治疗，第一次癫痫患者复发的危险性是42%，第二次癫痫发作后复发的危险性是74%。 初次发作后，一般认为暂时不进行抗癫痫药物的治疗。 七、关于癫痫药物治疗的时间节点，ILAE对癫痫的新定义，提出了至少发作一次就可以诊断为癫痫的新观点，并主张目前大脑如果持续癫痫发作易感性，则应

3、在发作一次后开始药物治疗。 八.初次发作可以考虑开始AED治疗，一、初次发作SE或频繁地成为作者2 .有明确且不能根绝原因的症状性癫痫3、WS、LGS等特殊的癫痫综合症4 .与癫痫发作相关的NS异常变得明显5、脑波明显九、癫痫治疗的个性化原则，癫痫治疗是一个复杂的过程，每个患者的情况都不同，需要用不同的方法处理。 临床医生必须根据情况，作出个性化的选择。 十、单剂治疗和多剂联合治疗，原则上从单剂治疗开始，只有在选择两种抗癫痫药进行单剂治疗效果不满意时，才考虑多剂联合治疗。 约70%的新癫痫诊断患者可通过合理的单剂治疗有效地特罗尔发作。 11.aeds选择的对分法原则，全身性发作和特发性癫痫是丙

4、戊酸(VPA )，部分性发作和症状性癫痫是卡马西平大头针(CBZ )优先，暂时不能确定的情况下，VPA和抗癫痫新药治疗优先。 1.2 .特发性癫痫和症状性癫痫的辨别要点、1.3 .理想的AEDs条件、1、多重作用机制、广谱2、副作用少、无严重副作用3、不恶化发作4、无畸形作用5、线性药物动力学与血浆蛋白不结合6、口服吸收快， 半寿期长7 .非肝代谢酶诱导剂8 .联合用药对其他AEDs影响小9 .有利于改善生活质量的1.0、剂型多，易于服用。 十四.常用一线抗癫痫药一览表，十五.常用一线AEDs的适应证和优缺点(一)苯巴比妥(PB，发光)1.广谱抗癫痫药，较无选择性2 .剂型多样，口服、肌肉注射

5、、 可以静脉注射等3 .抗变态反应稀少4 .治疗高烧痉挛的首选药物5 .治疗癫痫持续状态(SE )的常用药物6.WHO推荐的在欠发达地区普及治疗的药物7 .价格低廉，易于购买。苯巴比妥的主要缺点有：1.催眠作用明显，影响生活质量2 .常见的兴奋、情绪、行为和认知功能故障3 .有中毒性和耐药性、禁断综合征4 .大量PB可加重晕厥发作5 .强力肝酶诱导剂，会加速自身联合用药的代谢6 .畸形。 与其他抗癫痫药物相比，苯巴比妥毒性副作用多，尤其是影响儿童行为和认知功能达到5.0，是一种强力肝酶诱导剂，不宜与其他抗癫痫药物联用，在发达国家已被列为二线抗癫痫药物。 (二)苯妥英(PHT，氟利昂)，1 .广

6、谱抗癫痫药，相对无选择性2 .剂型多样，注射液用于癫痫持续状态(se )3.镇静作用弱4 .价格低廉，易于购买。 苯妥英的主要缺点1 .非线性药物代谢动力学2 .眩晕、眼颤、共济失调等与用量有关的副作用明显3 .皮肤和结缔组织的副作用常见4 .强力肝酶诱导剂5 .可加重晕厥发作和肌阵挛发作6 .可引起抗癫痫药性脑病，是AEDs中最常见的考虑到苯妥英纳米金属钍的非线性药代动力学特性，为强力的肝酶诱导剂，以毒副作用为常见，一般不应该与其他的AEDs并用，不作为优先药物使用。 (3)卡马西平大头针(CBZ，得理多)，1 .部分性发作和症状性癫痫的首选药物2 .除皮肤抗变态反应外，其他副作用小且不严重

7、3 .特别适合宫内孕年龄妇女、肥胖人群和肝病患者4 .可以治疗神经痛、面部肌痉挛、耳鸣和双相情感障碍等5 .价格低廉卡马西平大头针的主要缺点是：1.抗癫痫谱狭窄，对特发性癫痫和全身性发作效果不佳2 .变态反应性皮疹的发生率310，是中国SFDA发表的最不安全的5种药物之一3 .强力肝酶诱导剂4 .对晕厥发作、肌阵挛发作、失张力发作没有效果(四)丙戊酸(VPA )，1 .广谱抗癫痫药，无选择性2 .特发性癫痫和全身性发作优先药物3 .抗变态反应、困倦和心血管副作用少见4 .癫痫发作很少5 .非肝酶诱导剂， 肝酶催化剂阻化剂6 .对癫痫性脑病和肌阵挛癫痫有效7 .剂型多样：片剂、肠溶性片剂、口服液

8、、缓释片、注射剂等8 .静脉滴注治疗SE，呼吸抑制，心律不齐和血压下降少见9 .价格低廉，易于购买。 丙戊酸的主要缺点为：1.肥胖、脱发、震颤等副作用常见2 .肝毒性较常见的是无症状转阿美娜酶升高3 .肝病患者和肝病家族史者谨慎使用4 .可引起月经障碍、闭经、多囊卵巢和不孕不育5 .畸形作用丙戊酸镁具有丙戊酸金属钍的优缺点：1.镁盐疗效优于纳金属钍盐2.02.生物利用度为纳金属钍盐121 .无潮解、质量稳定4 .胃肠副作用小5.Mg2是人体的微量元素体，具有抗痉挛作用。 缺点：价格有点高，在基层医院买不到。 (5)苯二氮卓类类(BZ、安定类)、1 .广谱抗癫痫药2 .非肝酶诱导剂3 .治疗癫痫

9、持续状态的第一药物4 .作为添加剂治疗晕厥发作、失张力发作和肌阵挛发作5 .作为添加剂治疗WS、LGS等癫痫性脑病6 .严重不良反应稀少7 . 安定类药物的主要缺点有：1.具有明显的镇静和精神运动封摇滾乐作用2 .可引起共济失调、记忆障碍等副作用3 .静脉注射可引起呼吸抑制和心血管功能抑制4 .肌肉注射作用慢，不可靠，可引起局部性坏死5 .耐药性、依赖性、 易引起禁断反应，一般使用时间超过6个月则为要不得6 .除癫痫持续状态的急救处理外，一般只能作为添加剂治疗7 .易受其他联合用药影响8 .加重LGS的强直性发作。不同1.6、发作类型的一线AEDs推荐表、1.7、常用新抗癫痫药一览表、抗癫痫药

10、是一线抗癫痫药对无效药物耐受力癫痫研制的。 由于抗癫痫药物具有更好的疗效和更少的副作用，目前已被公认为用于许多药物耐受力癫痫，并已得到认可，作为第一药物被治疗。 (1)妥英钠(TPM，戊巴比妥)，1 .广谱抗癫痫药，有多重作用机制2 .抗变态反应和肝肾损伤少见3 .生物利用度高(7.8 )，血浆蛋白结合率低(1.5 )。 4 .从8.0尿排出，在肝脏内被代谢的只有2.0人5 .半寿期在平均2.0时间，可以投用Bid药6.24小时口服达到峰值浓度，在5.7日达到稳定血浓度7 .线性药物代谢动力学8 .非肝酶诱导剂9 .用于无畸形作用的1.0 .肥胖症，偏头痛，神经痛等的治疗托比洛特(TPM )的

11、主要缺点1 .食欲减退，体重下降2 .反应迟钝，思考迟钝，难找语言3 .适龄儿童认知障碍，学习能力下降4 .感觉异常，手脚麻木5 .夏季高温时发热，出汗(暑热症)6.在无水碳酸酶催化剂阻化剂的作用下形成肾结石(二)拉莫三嗪(LTG，安闲，利必通)，1 .广谱抗癫痫药，有多重作用机制2 .生物利用度高(98) 3.血浆蛋白结合率低(55) 4.半寿期长(1530小时)，1天2次用药5 .线性药物代谢动力学6 .口服迅速吸收3小时达到峰值浓度7 .非肝酶诱导剂对其他AEDs无影响8 .皮肤过敏以外的副作用少见9 .可治疗双相情感障碍的1.0 .无畸形。 拉莫三嗪(LTG )的主要缺点是：1.相变反

12、应性皮疹发生率为310，呈Stevens-Johnson综合征，与丙戊酸并用特别容易发生。 建议最好的单剂治疗2 .与一线抗癫痫药并用，非特异性副作用头晕、困倦、失眠、发热、视力障碍、共济失调等副作用增加3 .剂量增加给药法影响依从性4 .与丙戊酸并用，用量减半，与卡马西平大头针等肝酶诱导剂并用，用量加倍5 (三)混沌大头针(OXC、OCZB、万仪)、混沌大头针是卡马西平大头针中的酮化学基诱导体。 卡马西平大头针的结构稍微改变，有更好的疗效和更少的副作用。 2001年美国FDA行政许可发售，2005年国产奥斯卡大头针(万计)发售。 奥卡西大头针的适应证与卡马西平大头针基本相同，可以治疗部分性发

13、作和继发全身性发作，各种症状性局部性癫痫，特别是颞叶癫痫。 与卡马西平大头针相比，卡卡西大头针的主要优点是： 1、抗癫痫谱宽；2、变态反应性皮疹发生率低，极少；3、没有肝酶诱导作用；4、代谢过程与环氧无关，稳定、耐受力好；5、半寿期是平均1.5时间； 1天2次给药6 .不影响生育和认知功能，无畸形作用7 .剂型多样，注射剂用于癫痫持续状态和不能经口者的治疗。 冈栎平的主要缺点，1、变态反应性皮疹发生率3.5； 2 .用量增加法对依从性产生影响3 .可导致低纳金属钍血症4 .价格偏高，不易购买。 其他抗癫痫药物如嘎嘎嘎(TGB )、氨基酸(VGB )、左旋西坦(LTC )、变调夹拉)、唑尼沙明(

14、ZNS )和加巴丁(GBP )等也陆续或在中国上市，为癫痫治疗提供更安全有效的选择。 1.8、抗癫痫药物的血药浓度监测、大量实践证明，许多抗癫痫药物的血药浓度、临床治疗效果和药物不良反应之间没有意想不到的量效关系，有效量和容许量的个体差异较大。 许多抗癫痫药物，特别是抗癫痫药物，都有线性药物代谢动力学特征，血药浓度与药物接触剂量之间存在线性关系。 因此，一般不需要进行血药浓度测定。除肝肾功能衰竭、低蛋白血症、宫内孕、老年患者、患者依从性等特殊情况外，目前未考虑对AEDs进行常规血药浓度监测。 关于1.9、抗癫痫药并用时的血药浓度变化、可能导致2.0、癫痫发作恶化的AEDs、2.1、抗癫痫药的减

15、量和中止，抗癫痫药的减量或中止还没有一定的公式，必须根据个体的状况进行选择。 一般认为，癫痫如果不发生2.3年发作(主要条件)，脑波癫痫样波就会消失，并且在2.3年逐渐减少。美国神经科学会(AAN )推荐的抗癫痫新药治疗谱(From:Neurology，2006，6.2:12521269 )、AAN推荐的抗癫痫新药治疗难治性癫痫指南、AAN推荐的抗癫痫新药治疗新癫痫指南， ILAE推荐的AEDs治疗指南(Epilepsia，2006，4.7:11941120 )根据循证医学研究结果，2006年ILAE提出的单药治疗癫痫指南可以作为确定治疗方案时规范化的参考。 二十二.癫痫手术治疗的时间节点，传统的思