新版手足口诊治培训.ppt

1、手足口病诊疗培训，吴付岭，滨州医学院附属医院儿科，2010年5月14日，指南修订背景，手足口病于2008年3月在安徽阜阳爆发，同时也在中国多个省份爆发。2008年4月30日，肠道病毒(EV71)感染诊疗指南(2008年版)发布。自2008年5月2日起，手足口病被纳入丙类传染病管理。在总结当年病例的基础上，2008年11月19日颁布了手足口病诊疗指南(2008年版)。为我国手足口病的诊治起到了更加规范的诊疗指导作用。手足口病仍然是近年来需要重点关注的传染病。随着对疾病认识的加深和经验的积累，发现08版的程序存在着需要改进和补充的问题。临床表现，加：潜伏期：多为2-10天，平均3-5天。在某些情况

2、下，皮疹是非典型的，例如，单一部位或只有斑丘疹。少数病例(尤其是3岁以下)进展迅速。脑膜炎、脑炎(脑干脑炎是最危险的)、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等。发病后约1- 5天。极少数病例情况危急，这可能导致死亡，存活病例可能有后遗症。诊断标准：极少数重症病例有不典型皮疹，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查进行诊断。无皮疹病例，不适合手足口病的临床诊断。诊断标准(临床分类)，常见病例：伴或不伴发热的手、脚、嘴和臀部皮疹。严重病例(严重):神经系统受累。如：精神不振、嗜睡、易惊、谵妄；头痛和呕吐；肢体颤抖、肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；虚弱或急性弛缓性麻痹；痉挛。可见脑膜刺激征，腱反射减

3、弱或消失。重症病例(危重型):下列病例之一出现频繁抽搐、昏迷和脑疝。呼吸困难、紫绀、血沫痰、肺部罗音等。休克和其他循环功能不全的表现。重症病例的早期识别具有以下特征，尤其是对于3岁以下的患者，这些患者可能在短时间内发展为重症病例。我们应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，做好治疗工作。高烧持续不退。精神不佳，呕吐，容易恐慌，四肢颤抖和虚弱。呼吸和心率增加。冷汗和外周循环不良。高血压。外周血白细胞计数显著增加。高血糖症。处置过程、临床诊断病例和确诊病例应按照传染病防治法中丙类传染病的要求进行报告。普通病例可在门诊治疗，当患者及其家属病情发生变化时，应通知他们进行随访。严重病例应住院治疗。危重病

4、例应及时入住重症监护室进行治疗。医院应该有相应的处置能力！对于严重病例的治疗，应给予适当的镇静和止痛。如果出现肺水肿和肺出血，应增加呼气末正压，不应进行频繁吸痰和其他降低呼吸道压力的护理操作。发生继发感染时应给予抗生素(应使用有效的抗生素预防和治疗继发肺部细菌感染)。概况手足口病是一种由肠道病毒引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤其是3岁以下儿童。患者和隐性感染者是传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触传播。主要症状是手上、脚上和嘴上的斑丘疹和疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿和循环障碍，主要由EV71感染引起。死亡的主要原因是脑干脑炎和神经源性肺水肿。一般情况下，引起手

5、足口病的病毒是柯萨奇病毒属小核糖核酸家族和肠道病毒属，组，16，4，5，7，9型和临床医生缺乏新知识，这影响了治疗。基层医院缺乏必要的治疗能力。EV71是部分地区手足口病暴发的主要流行毒株。由其他肠道病毒引起的手足口病更为严重，死亡率更高。临床表现相对特殊和不典型，医生缺乏理解。其发生机制尚不清楚，这影响了治疗。手足口病仍有临床医生对其缺乏必要的了解！肠道病毒适合在湿热环境中生存和传播，不能被75%乙醇和5%来苏消毒剂灭活，对乙醚和脱氯胆酸盐不敏感；对紫外线和干燥敏感的各种氧化剂(高锰酸钾、漂白粉等。)，甲醛，碘和5630分钟可以灭活病毒。该病毒能在4存活1年，在-20长期保存，在外界环境中长

6、期存活。临床表现、常见病例、重症病例、重症病例、重症病例、常见病例、急性发作、发热、口腔粘膜散在疱疹、手、脚和臀部斑丘疹和疱疹、皮疹周围炎性潮红、水疱内液体少、无疼痛或瘙痒。可能伴有咳嗽、流鼻涕、食欲不振等症状。有些病例仅表现出皮疹或疱疹性心绞痛。大多数患者在一周内痊愈，预后良好。在某些情况下，皮疹是非典型的，如单一部位或只有斑丘疹。严重病例的严重临床表现，少数病例(尤其是3岁以下)进展迅速，发病后15天左右出现：发热超过3天，体温高于38，精神不佳，嗜睡，易怒，肌阵挛抽搐(全身四肢突然抖动，类似于惊恐运动，在睡眠中最常见，但如果每小时出现一次，所有患有严重和危重疾病的儿童均出现发热： 其中最

7、高体温39人占29%，最高体温38-38.9人占62%，最高体温38人占9%。 皮疹分布于：只手，100%脚，73.8%口腔粘膜，82.0%臀部，55.7%，严重病例的严重临床表现，异常眼球运动(抬眼，异常眼球)共济失调；四肢无力或急性弛缓性麻痹；脑膜刺激征阳性，腱反射增强、减弱或消失；外周血白细胞和血糖升高。重症病例的临床表现为频繁抽搐、昏迷和脑疝；呼吸系统表现：气短、呼吸困难或节律改变、嘴唇发绀、咳嗽、咳嗽伴有白色、粉红色或带血泡沫样痰；肺部可以听到湿罗音。循环系统表现：苍白的灰脸和冷汗；四肢发冷，手指(脚趾)发绀，皮肤形态和毛细血管再充盈时间延长3秒；心率加快或减慢，脉搏变浅、减弱甚至消

8、失；血压上升或下降。交感神经兴奋、面色苍白、血压升高(超过120毫微克)、心率与体温不成比例升高(150次/分钟，最高200次/分钟)、冷汗、肢体颤抖、肢体发冷、手指(脚趾)发绀、皮肤模式、毛细血管再充盈时间延长3秒钟、高血糖等临床表现。重症病例的早期识别，(1)持续高热。(二)精神差、嗜睡、易惊、四肢颤抖、呕吐。(3)呼吸和心率增加。(4)冷汗和外周循环不良。(5)高血压。(6)外周血白细胞计数明显增加。(七)高血糖症。在实验室检查中，1。一般病例白细胞计数正常，重症病例白细胞计数可显著增加；多核比单核大。2部分血液生化检查可能有轻微的丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶和CK-甲基丁酸升高

9、，严重者可能有血糖升高；3.血气分析当涉及呼吸系统时，可能出现动脉氧分压降低、氧饱和度降低、二氧化碳分压升高和酸中毒。实验室检查，4脑脊液检查显示外观清晰，压力增高，白细胞增多(在危急情况下多核细胞可能比单核细胞大)，蛋白质正常或略有增加，以及糖和氯化物正常。5.特异性EV71核酸为阳性或分离出EV71病毒。血清学检查显示EV71抗体等特异性肠道病毒呈阳性。根据体格检查，1张x线胸片可显示双肺纹理增多、网格状、点状及大范围阴影，部分病例为单侧，并迅速进展为双侧大范围阴影；核磁共振成像(1)。脑膜炎通常没有异常改变，增强扫描通常没有脑膜增强。(2)。脑炎病变更常见于延髓、脑桥和中脑，通常在脑干的

10、背侧。急性病变在T2WI上仅显示高信号，而在T1WI上此时不显示。如果病变进一步发展，T1WI可能显示低信号，T2WI显示高信号，FLAIR显示高信号，边缘模糊。除脑干损伤外，最常受影响的部位是基底神经节、枕叶、小脑等。脊髓炎和脊髓神经炎常见于一侧，尤其是脊髓前角细胞群和脊神经前根。磁共振成像能早期发现脊髓和脊神经根的病变。病灶在TlWI上呈低信号，在T2WI上呈高信号，在FLAIR上呈高信号。体检显示，部分病例脑电图可显示弥漫性慢波，少数可显示棘波(尖)和棘波(尖)慢波；4心电图无具体变化。可见窦性心动过速或心动过缓和ST-T改变。血沫痰多、精神差、嗜睡、易惊、口腔疱疹发热、呼吸浅引起的呼吸

11、困难、皮肤和四肢冰冷、心率快、血压高、神经系统表现：PICU抢救的所有病例均涉及(主要为脑炎和脑脊髓膜炎)。呼吸和循环系统：全部涉及。死亡的主要原因是肺水肿和出血。脑疝；难治性休克。平均死亡年龄为1.5岁。一、重症病例的主要死因、诊断标准，(一)临床诊断病例。1.在流行季节，这在学龄前儿童中很常见，尤其是婴儿。2.发烧伴随着手、脚、嘴和臀部的皮疹，有些病例可能没有发烧。极少数重症病例出现不典型皮疹，临床诊断困难，需要通过病原学或血清学检查进行诊断。无皮疹病例，不适合手足口病的临床诊断。诊断标准，(2)确诊病例。如果临床诊断病例有下列情况之一，则可以确诊。1肠道病毒(柯萨伊16型、EV71型等。

12、)特异性核酸是阳性的。2.肠道病毒被分离并鉴定为柯萨伊16型、EV71型或其他能引起手足口病的肠道病毒。3.血清中可引起手足口病的柯萨奇16、EV71或其他肠道病毒中和抗体在急性期和恢复期增加了4倍以上。诊断标准，(3)临床分类。1.常见病例：伴或不伴发热的手、脚、嘴和臀部皮疹。2.严重病例：(1)严重：神经系统受累。如：精神不振、嗜睡、易惊、谵妄；头痛和呕吐；肢体颤抖、肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；虚弱或急性弛缓性麻痹；痉挛。可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。诊断标准，(2)临界类型：下列情况之一的频繁抽搐、昏迷和脑疝。呼吸困难、紫绀、血沫痰、肺部罗音等。休克和其他循环功能不全的

13、表现。鉴别诊断，(1)其他儿童的暴发性疾病。手足口病的常见病例需要与丘疹性荨麻疹、水痘、非典型麻疹、婴儿急性皮疹、带状疱疹和风疹相鉴别。根据流行病学特征、皮疹形状、部位、爆发时间、淋巴结肿大及伴随症状等。皮疹的形状和位置是最重要的。最后，可以根据病原学和血清学试验进行鉴定。鉴别诊断，(2)其他病毒引起的脑炎或脑膜炎。由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎，如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、爱泼斯坦-巴尔病毒、呼吸道病毒等。临床表现与手足口病并发中枢神经系统损害的重症病例相似。对于非典型皮疹，应根据流行病学史尽快取样进行肠道病毒尤其是EV71的病毒学检查，并结合病原学或血清学检查进行诊断。鉴别诊断，(3)小儿麻

14、痹症。严重的手足口病后者的主要特征是双峰热，在病程的第二周或之前出现弛缓性麻痹，通常在退烧后达到高峰，无皮疹。鉴别诊断，(4)肺炎。神经源性肺水肿可能发生在重症手足口病中，应与肺炎相鉴别。肺炎主要表现为发热、咳嗽、气短等呼吸道症状，一般无皮疹、粉红色或血沫痰；胸片的加重或减轻表现为逐渐演变，包括肺实变、肺不张和胸腔积液。(5)暴发性心肌炎。以循环障碍为主要表现的重症手足口病需要与暴发性心肌炎相鉴别。暴发性心肌炎没有皮疹，但有严重的心律失常、心源性休克和阿斯伯格综合症。心肌酶谱明显升高；胸部x光或彩色多普勒超声心动图显示心脏增大，异常心功能恢复缓慢。最后，可以根据病原学和血清学试验进行鉴定。治疗

15、的关键：识别手足口病的皮疹；识别神经系统的早期表现(从大量常见病例中识别严重病例)；推进危重患者的早期发现、早期诊断和早期治疗，防止重症发展为危重症；识别交感神经兴奋；选择合适的时机规范危重患儿呼吸机的应用。临床治疗的原则和方法，对常见病例的治疗，重点是观察病情，尤其是病程在4天以内，3岁以下的婴幼儿。主要观察指标为精神状态、心率、呼吸和神经系统受累，如频繁呕吐、肢体颤抖或无力、瘫痪、抽搐等。注意隔离，避免交叉感染，适当休息，清淡饮食，爱护口腔和皮肤。对症治疗：应相应治疗发烧、呕吐和腹泻。病因治疗：可以适当选择利巴韦林。做好通知孩子父母的工作。重症治疗、神经系统受累、呼吸和循环衰竭的治疗、神经

16、系统受累的治疗、颅内压增高的控制：限制摄入，给予甘露醇1.0g/kg/次，每48小时一次，20-30分钟静脉注射，并根据病情调整给药间隔和剂量。如果需要，加入甘油果糖或速尿。静脉注射免疫球蛋白，共2g/kg，在25天内给药。神经系统受累的治疗，以及其他症状治疗：如降温、镇静、止痉(地西泮、卢米那钠、水合氯醛等。)。糖皮质激素使用适当。参考剂量为甲基强的松龙12 mg/(kgd)。氢化可的松35毫克/(千克)。地塞米松0.20.5mg/(kgd)，分12次。病情稳定后，尽快减少或停止使用。进展迅速且病情危险的个别病例可考虑增加剂量。呼吸和循环衰竭治疗，保持呼吸道通畅，吸氧。试着将SPO2保持在93%，MBP保持在65毫微克。建立多个静脉通道以监测呼吸、心率、血压、血氧饱和度和血气分析。有条件的单位可以通过中心静脉导管插入术监测中心静脉压。呼吸和循环衰竭治疗时，在保持有效循环血量的情况下，尽量限制液体量(有条件的人根据中心静脉压、心功能、有创动脉压监测和调节液体量)。将头部和肩部抬高1530度，保持中立位置；禁止插入胃管、导管插入和压膀胱排尿。20%甘露醇5ml/kg，每24小时一次，静脉注射30分钟。根据病情调整给药间隔时间和剂量。如果需要，加入甘油果糖或速尿。呼吸和循环衰竭治疗，静脉注射免疫球蛋白，总量2g/k