急进性肾小球肾炎-ppt课件

1、.,1,肾小球疾病,杨明 扬州大学附属医院,.,2,急性肾炎 急进性肾炎 慢性肾炎 隐匿性肾炎,.,3,急进性肾小球肾炎 Rapidlyprogressiveglomerulonephritis,(RPGN),定义 临床表现为： 1.急性肾炎综合征， 2. 进行性少尿（早期出现少尿无尿） 3.伴进行性肾功能减退， 病理特征为新月体形成。,.,4,病因与发病机理,急进性肾小球肾炎包括： 原发性急进性肾小球肾炎 继发性（狼疮肾炎、紫癜性肾炎等） 其它病理类型转化(IgAN合并新月体形成)与链球菌感染的关系 与接触烃化物有关。,.,5,免疫病理分类,型(抗肾小球基膜抗体型) 免疫荧光镜检，沿肾小球基

2、膜可见IgG呈线条状的均匀沉积物，新月体形成数量多，血清中可测到抗肾小球基膜抗体，预后最差。 型(免疫复合物型) 免疫荧光镜检，肾小球基膜及系膜区有IgG及C3呈颗粒状沉积，电镜下可见致密沉积物在基膜内皮下及系膜区沉积，血清免疫复合物呈阳性，预后较型为好。,.,6,免疫病理分类,型(无或微量免疫球蛋白沉积型) 免疫荧光镜检肾小球没有或仅有微量免疫沉积物。肾小球毛细血管袢有局灶性节段性纤维素样坏死，且血清抗中性粒细胞胞浆抗体 (ANCA)阳性。 可分3个亚型，即微多血管炎、韦格纳（Wegener）肉芽肿病及变应性肉芽肿性小血管炎，预后较型为好。此为RPGN中最多见的类型。 型+ANCA+ 型 型

3、+ANCA- 型,.,7,抗中性粒细胞胞浆抗体 （ANCA）临床意义,抗中性粒细胞胞浆抗体 (ANCA) 靶抗原：蛋白酶3（PR3） 髓过氧化物酶（MPO） 分型 P-ANCA及C-ANCA 临床意义： 系统性血管炎（微多血管炎MPA、韦格纳（Wegener）肉芽肿病及变应性肉芽肿性小血管炎） 假阳性：慢性感染,.,8,病 理,大体标本：大白肾 光镜 50%以上，肾小球肾球囊内新月体形成。新月体肾小球肾炎（上皮性、纤维性新月体） 免疫病理 I型 IgA+C3光滑线条状管壁分布 II型 IgA+C3颗粒状系膜区+毛细血管壁 III型肾小球内无或仅微量免疫复合物沉淀 电镜 II型系膜区，电子致密物

4、 I型 、III型无电子致密物,.,9,新月体形成机理,.,10,新月体的演变,.,11,.,12,临 床 表 现,我国型多见，型好发于青中年。型及型好发于中老年，男女。 肾损害的表现 1.急性肾炎综合征：急性肾炎综合征，进行性尿量减少、血尿及蛋白尿，全身乏力，食欲减退。 2.进行性少尿：起病后即有尿量减少，甚至无尿。 3.肾功能减退：呈进行性肾功能不全，短期内进入尿毒症阶段。,.,13,临 床 表 现,（三）肾外表现 I型的部分病人有呼吸道症状。 血清抗基膜抗体阳性。需与Goodpasture综合征鉴别。 II型肾外无特异性表现，血清IC阳性。 III型中的微多血管炎常伴有肺部症状与体征，胸

5、片见两肺中下部炎症改变，血清P-ANCA及C-ANCA均阳性。,.,14,临 床 表 现,Wegener肉芽肿病多有先侵犯如鼻、鼻旁窦、咽、软腭及肺等炎症性病变（包括坏死性血管炎及肉芽肿），可有发热、皮疹、紫癜、关节肌肉疼痛、腹痛及单神经炎症状，血清C-ANCA阳性为主（90%）。 变应性肉芽肿性血管炎多有过敏性哮喘，过敏性鼻炎，血嗜酸性粒细胞增多，常伴有脑、心及皮肤等小血管炎表现，血清P-ANCA阳性。,.,15,实验室检查,实验室检查 型RPGN、抗GBM抗体(+) 型RPGN、ANCA (+) 型RPGN、CIC(+) 、冷球蛋白()、补体C3 B超示双肾增大。,.,16,诊 断,急性肾

6、炎综合征伴进行性少尿、肾功能减退结合肾活检可确诊。 如无肾活检，凡具备以下条件可作临床诊断： .病程短于个月 .既往无肾脏病史 .急性肾炎综合征伴进行性肾功能减退少尿 .肾体积增大 5.肾活检示新月体可确诊。,.,17,鉴 别 诊 断,一、引起少尿性ARF的非肾小球疾病。 (共同点：少尿、肾功能减退) 1、急性肾小管坏死 常有肾缺血、肾中毒、肾小管阻塞等诱因。 尿钠、尿比重（见于肾缺血者）。 无急性肾炎综合征表现。 2、急性过敏性间质性肾炎 有药物运用史 过敏史（发热、皮疹、关节痛三联征） 血、尿嗜酸球 肾穿刺活检示间质炎性细胞浸润。 3、梗阻性肾病 突发性无尿及肾功能减退，无肾炎综合征表现，

7、B超、膀胱镜、逆行造影明确诊断。,.,18,鉴 别 诊 断,二、引起急进性肾炎综合征的其它肾小球疾病 （共同点：有急性肾炎综合征的表现）。 1、继发性急进性肾炎 肺出血-肾炎综合征（Goodpasture syndrome）、狼疮性肾炎、紫癜性肾炎等。 有原发病症状及实验室检查依据 2、原发性肾小球病。 毛细血管内皮增生，系膜毛细血管性等。 亦称ARF-on-CRF（或ARF-on-CKD ）,.,19,治 疗,强化治疗急性免疫介导性炎症。 对症肾脏病变后果。 （水钠潴留、高血压、尿毒症、感染）,.,20,治 疗,一、强化治疗 1、强化血浆置换疗法（适合型及Goodpasture、MPA）运用

8、血浆置换机分离患者的血浆和血细胞,弃去血浆,以等量正常人的血浆(或血浆白蛋白)和患者血细胞重新输入体内。 每日或隔日。置换2-4L，直至抗体、免疫复合物转阴，病情好转。一般10天左右。 强的松，1mg/kg/d2-3月减量。 CTX，2-3mg/kg/d。累积6-8g。 型、型(重症)首选。 2、甲强龙冲击+CTX治疗(适用于型、 型)。 甲强龙0.5-1g/d3天共3次。CTX1g/每月1次。注意继发感染，水钠潴留及其他并发症。,.,21,二、替代治疗 透析与肾移植。,.,22,预 后,免疫类型。 型较好，型较差，型居中。 强化治疗是否及时，早期未纤维化，效果较好。 老年患者预后相对较差。

9、转为慢性肾衰较为常见。,.,23,慢性肾小球肾炎,定义 病程迁延，病变进展缓慢。 青壮年发病，男性与女性2-3:1 临床表现为慢性肾炎综合征。 蛋白尿、血尿、水肿、高血压、慢性进展性肾功能减退。 最终可能发展为慢性肾衰竭。 从病理学的观点是指各种肾小球疾病的共同后果，有肾小球硬化、间质纤维化、肾小管萎缩及肾脏体积缩小等形态学特点。,.,24,病 因,1.与急性肾炎的关系 ()急性肾炎迁延不愈 ()急性肾炎治愈多年后复发 ()以慢性肾炎起病 2.目前认为与慢性感染、自身免疫紊乱有关。,.,25,发病机制,起病为免疫介导性炎症反应。 疾病后期为非免疫非炎症性损伤，高灌注、高滤过、高代谢，蛋白尿、高

10、脂血症等。,.,26,病理,病理改变多样性 不同临床症状有相同病理改变，相同临床症状有不同病理改变。 常见病理类型 系膜增生肾小球肾炎(MsPGN)特别是IgAN 系膜毛细血管增生性肾小球肾炎(MPGN) 膜增生肾小球肾炎(MN) 节段性肾小球硬化(FSGS) 疾病后期表现为肾小球硬化、肾小管萎缩、间质纤维化、双肾体积缩小、皮质变薄。,.,27,临 床 表 现,慢性肾炎通常起病缓慢，任何年龄组，青壮年较多，慢性起病。临床上以水肿（或高血压）为首现症状，有尿成分异常 （蛋白尿及血尿）。后期出现贫血及肾功能减退。部分病人仅有长期持续尿异常，由于肾功能逐年减退，出现高血压及贫血才明确诊断。 常常有诱

11、因：有如感染、劳累等。 早期病人非特异症状：乏力、疲倦、腰酸、纳减等。,.,28,临 床 表 现,蛋白尿 1-3g/24hr临床上表现为泡沫尿 血尿 镜下血尿或肉眼血尿，呈洗肉水样或酱油尿 高血压 水肿 慢性进展性肾功能 病情反复迁延，时轻时重 CRF。 贫血 程度与肾功能损害程度有关，可能与血液稀释、 促红细胞生成素减少有关。 尿异常蛋白尿、血尿、管型尿、夜尿。,.,29,导致肾功能衰退的因素,主要决定因素为病理类型 血压控制不好（包括血压波动大） 感染 劳累、饮食不当（高蛋白饮食等） 肾毒性药物使用。,.,30,实验室检查,尿常规：蛋白尿、血尿、管型尿 尿圆盘电泳及尿蛋白选择性指数 血清免

12、疫球蛋白 微小病变型肾病和慢性肾炎肾病型的血清IgG及IgA均降低，以IgG减低为著。 从尿中丧失过多的IgG是血清IgG降低的原因。 血清IgG增高者多数见于继发性肾小球肾炎，如MM、SLE、MPA等。 补体C3,.,31,诊 断,蛋白尿、血尿、管型尿、水肿、高血压一年以上。 除外继发性肾小球病变。,.,32,鉴别诊断,继发性肾小球肾炎、狼疮、紫癜。 Alport综合征。 家族史 青少年 眼-耳-肾（球型晶装体、神经性耳聋） 肾穿刺活检电镜检查确诊（基底膜变薄、撕裂） 其它原发性肾小球病。 隐匿性肾炎： 无症状性血尿或蛋白尿 无水肿、高血压、肾功能减退,.,33,鉴别诊断,- 感染后急性肾炎

13、（AG） 多见于学龄前儿童 有前驱感染的诱因 潜伏期10-14天 低补体C3有助鉴别。 。 原发性高血压肾损害 年龄 高血压病史 心脑损害的表现 肾小管受损（夜尿增多、多尿等）在前。,.,34,治 疗,治疗原则 ： 以延缓肾功能减退，改善和缓解临床症状，防治严重合并症为目的。,.,35,高血压的治疗,治疗原则.积极将高血压控制于靶值 .选择具有肾保护药物 .降压不宜过快过低 积极控制高血压靶值： 蛋白尿1g/d 125/75mmHg以下； 蛋白尿1g/d 130/80mmHg以下。,ACE抑制剂,受体阻滞剂,利尿剂,CCB,受体阻滞剂,ARB,低盐饮食、首选降压药物 ACEI或ARB (能延缓

14、肾功能具有肾保护作用) 利尿剂、ACEI、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂及血管扩张剂。,.,37,肾小球旁器示意图,.,38,肾素血管紧张素醛固酮系统（RAS）,肾小球旁器（致密斑、球旁细胞等） 低血容量或流经肾小管钠量改变 分泌肾素（蛋白水解酶） 血管紧张素原血管紧张素 血管紧张素转换酶（ ACE ） 血管紧张素 血管紧张素受体生理效应 ACE 血管紧张素,.,39,GFR下降 蛋白尿增加 醛固酮释放增加 肾小球硬化,Ang II 与靶器官损害,ATII AT1 受体,动脉粥样硬化 血管收缩 血管增厚 内皮功能障碍,左室肥大 纤维化 重构,卒中,死亡,高血压 心梗,心衰,肾功能障碍,.,40,血管

15、紧张素的生理作用,全身血管平滑肌血管收缩 刺激肾上腺球带产生醛固酮吸钠排钾 口渴中枢兴奋，饮水增加增加盐的食入 刺激中枢及周围交感神经系统交感，心率增加，血压,.,41,RAS经典动力学,.,42,血管紧张素对肾的作用,促使肾内血管收缩，使肾血流量减少，肾小球滤过率 收缩入球动脉的作用大于收缩出球A增加滤过分数 肾血流量重新分布，皮质，髓质，近髓单位对NaCl（重吸收增加） 刺激肾小管Na+-H+交换，Na+、HCO3-重新吸收 刺激肾间质、NH4+的生成和分泌 刺激许多生长因子（如血小板源性生长因子）促使细胞增生、肥大。,.,43,生长因子: TGF, PDGF, CTGF 细胞因子: IL

16、-6, TNFa 化学增活素: MCP-1, RANTES, OPN 其他: PA1, 金属蛋白酶,细胞外基质产生和降解,细胞外基质积聚,蛋白尿,细胞增殖,炎症,炎性细胞的激活 和聚集,肾细胞 (肾小球系膜, 肾小管上皮 间质纤维母细胞),Ang Il,趋化作用,炎性细胞,化学增活素 - MCP-1, RANTES 粘附分子 - VCAM-1 细胞因子, 生长因子,Ang II 导致肾纤维化,肾纤维化,.,44,ACEI及ARB作用,降低体循环血压 减少蛋白尿 延缓肾功能恶化的肾保护作用 （改变肾脏血液动力学，降低高压力、高灌注、高滤过） 抑制细胞外基质的分泌 （通过抑制细胞因子的分泌）,.,

17、45,治 疗,限制食物中蛋白及磷入量。（限肾功能不全患者） 应用抗血小板药物。 潘生丁300-400mg/d 可抑制纤溶凝血，并可抑制系膜的增生。 糖皮质激素和细胞毒药物 一般不主张运用。 避免加重肾损害的因素。 感染、劳累、妊娠及应用肾毒性药物，中药（马兜铃） 肾小管间质损害。,.,46,预 后,一般均可能发展为CRF。(可为肾脏储备功能下降，亦可为明显肾功能减退)。 发展为慢性肾衰竭概率为13-15%。,.,47,隐匿性肾小球肾炎,定义 无症状性血尿和/或蛋白尿，一般无水肿，无高血压，无肾功能下降。,.,48,病 理,病理改变多样，病变较轻。 肾小球轻微病变(弥漫性肾小球疾病，肾小球仅呈节

18、段性系膜细胞及基质轻度增生)； 轻度系膜增生性肾炎； 局灶节段性增生性肾炎（局灶性肾小球疾病，病变肾小球内节段性内皮及系膜细胞增生)等三种病理类型。,.,49,免疫病理,IgA肾病(IgA或IgA为主的免疫球蛋白，伴C3，呈颗粒样沉积于系膜区或系膜及毛细血管壁) 非IgA肾病(国内常以IgG为主，伴C3，亦呈颗粒样沉积于系膜区或系膜及毛细血管壁) 以单纯性血尿表现者多为IgA肾病。,.,50,临 床 症 状,单纯性蛋白尿 尿蛋白1.0/24h，而无血尿者。 该类患者应与功能性蛋白尿、体位性蛋白尿相鉴别。 无症状性（单纯性）血尿 小球性蛋白尿 鉴别红细胞来源，排除外科性血尿。 排除继发性疾病。,

19、.,51,诊 断,本病诊断要点是： 病人仅呈轻度蛋白尿（1g/d，白蛋白为主）和（或）肾小球源血尿（镜下血尿为主，可偶见肉眼血尿）； 无高血压、水肿及肾功能损害； 已除外生理性蛋白尿及功能性血尿； 已除外继发性、遗传性肾小球疾病及急、慢性肾小球肾炎。,.,52,治 疗,1、诊断明确，隐匿性肾小球疾病无需特殊治疗。病人以保养为主，勿感冒、劳累，勿用肾毒性药物。 2、定期检查（36个月）。病人应定期门诊随诊，重点检查血压、尿常规（主要观察尿蛋白量变化）及肾功能（需做肌酐清除率检查）。 3、保护肾功能，80%患者预后良好。 4、如有反复发作的慢性扁桃体炎，可待急性期过后行扁桃体摘除术。 5、中药。,.,53,IgA肾病,定义 1.系膜增殖性肾炎。 2.肾小球系膜区以颗粒性IgA或IgA沉积为主。 3.临床表现为肾小球源性血尿。,.,54,发病机制,呼吸道消化道感染后肉眼血尿粘膜免疫相关。 患者血清中IgA 多聚IgA增加或抗IgA抗体IgA复合物沉积于肾小球系膜区系膜细胞增殖，系膜基质增加。 体液免疫和细胞免疫缺陷。 Th/Ts失调B细胞分泌IgA,.,55,病 理,光镜 系膜增殖性肾小球肾炎，可合并新月体形成，严重者见肾小球硬化肾小管纤维化。 免疫组化 颗粒样