昏迷(Coma)ppt课件

1、.,1,昏迷,概述 昏迷的病因 病情严重程度评估 诊断与鉴别诊断,.,2,昏迷（Coma）,昏迷是严重的意识障碍，表现为意识完全丧失，对外界刺激无意识反应，随意运动消失，生理反射减弱或消失，出现病理反射，是急诊科常见的急症之一。死亡率高，应及时作出判断和处理。,.,3,昏迷的定义,最严重的意识障碍 对外界环境和机体内在活动毫无感知,对内外环境刺激的反应性完全丧失,不能作出有意识的反应 凡病变累及脑干上行网状激活系统，或广泛的大脑皮质病变，均可引起昏迷 生命体征（呼吸、血压、脉搏等）存在,.,4,意识障碍的程度,嗜睡：患者持续处于睡眠状态，但是能被唤醒，醒后能基本正确回答问题，检查也能配合，停止

2、刺激后即又入睡。 昏睡：只能被较重的痛觉或较响的言语刺激唤醒，回答问题模糊、不完全，刺激停止后即又入睡。 浅昏迷：意识完全丧失，对强烈刺激（如压迫眶上神经）有痛苦表情及躲避反应，但不能觉醒，各种浅反射存在如吞咽反射、角膜反射、咳嗽反射等，生命体征多正常。 中昏迷：对外界正常刺激均无反应，自发动作很少，对强刺激的防御反射、角膜反射、瞳孔对光反射减弱，大小便潴留或失禁，此时生命体征已有改变。 深昏迷：自发性动作完全消失，对任何外界刺激均无反应。眼球固定，角膜反射、瞳孔对光反射、腱反射均消失，大小便多失禁，生命体征已有明显改变，呼吸不规则，血压或有下降。,.,5,昏迷,几种特殊类型的意识障碍 去皮质

3、综合征：见于缺氧性脑病（如CO中毒）、脑炎、中毒，以及皮层损害较为广泛的脑血管病和严重的颅脑外伤。表现为无意识的睁眼闭眼、眼球活动，瞳孔对光反射和角膜反射存在，四肢肌张力增高。病理反射阳性。但患者无自主活动，对外界刺激无意识反应，大小便失禁，存在睡眠和觉醒周期。保持上肢屈曲，下肢伸性强直状态，称为去皮质强直。,.,6,几种特殊类型的意识障碍,无动性缄默症：又称睁眼昏迷。为脑干上部或丘脑的网状激活系统有损害所致。患者能注视周围事物，貌似觉醒，但不能言语和活动，肌肉松弛，大小便失禁。 植物状态：是指大脑半球严重受损而脑干功能相对保留的一种状态。患者对自身和外界的认知功能全部丧失，不能与外界交流，有

4、自发或反射性睁眼，可有无意义的哭笑，存在吸吮、吞咽等原始反射，有觉醒-睡眠周期，大小便失禁。,.,7,昏迷,发病机制 昏迷是由于各种病因造成脑的缺血、缺氧、能量代谢障碍或神经递质代谢紊乱等，损害了脑干上行网状激活系统，不能维持大脑皮层的正常兴奋状态，或者双侧大脑皮层遭受广泛损害，或者二者均存在。,.,8,昏迷,病因 一、颅内疾病 颅内感染性疾病； 脑血管病：脑出血、大面积脑梗死、蛛网膜 下腔出血、脑动脉瘤破裂； 颅内占位性疾病； 闭合性颅脑外伤：脑震荡、脑挫裂伤、颅内 血肿； 颅内压增高综合征； 癫痫。,.,9,病因,二、全身性疾病 全身急性感染性疾病：流行性出血热、败血症； 内分泌及代谢障碍

5、性疾病：糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏迷。甲亢危象、垂体危象、低血糖。肝性脑病、肺性脑病、尿毒症性脑病等； 水、电解质平衡紊乱：稀释性低钠血症、低氯血症性碱中毒、高氯血症性酸中毒。,.,10,病因,钠 细胞外渗透压 水进入细胞内 导致细胞水肿（脑水肿） 急剧出现的低钠血症可出现明显的神经系统体征： 125mmol/l: 恶心、呕吐； 115120mmol/l：乏力、头疼、感觉迟钝； 115mmol/l：抽搐、昏迷。,.,11,病因,低氯血症性碱中毒：胃内容物丢失：正常胃壁碳酸酐酶 CO2+H2OH+HCO3-，H+经质子泵泵入胃腔，形成HCl。在幽门梗阻或放置胃管引流时H+和Cl-大量丢失，

6、形成代谢性碱中毒；使用利尿剂；高碳酸血症性碱中毒：呼酸时肾脏排H+ 增加，使HCO3- 产生过多。 碱中毒可使中枢神经系统血流量下降，出现神志模糊、谵妄、昏迷等。,.,12,病因,中毒性疾病：CO、有机磷、乙醇、药物等。 物理因素所致疾病：中暑、电击伤、高原病 等。,.,13,病情严重程度评估,格拉斯哥（Glasgow）昏迷量表 脑移位的体征和/或脑干损伤,.,14,病情严重程度评估,格拉斯哥(Glasgow)昏迷计分法：主要根据眼球活动、语言和肢体运动三大项进行评估，最高分15分、最低3分。 正常15分；浅昏迷12-14分；中度昏迷9-11分；深昏迷8分；4-7分预后极差；3分生存者罕见。,

7、.,15,病情严重程度评估,进行评估需注意：观察呼吸节律、瞳孔反应、眼脑/眼前庭反射、静息或疼痛刺激时的反应。,.,16,昏迷,诊断和鉴别诊断 病人来诊后病因往往不明，诊断需有序的步骤，首先要保持呼吸道通畅，检查呼吸、血压、脉搏、心电图，了解基本情况后，再进行其它检查。诊断主题：是否昏迷、昏迷的程度及昏迷的病因。 （一） 收集病史 年龄、性别； 既往病史：高血压、糖尿病、慢性肝炎等； 昏迷环境、季节； 昏迷起病的缓急： 突发：脑血管疾病、外伤、中毒、电击伤； 急性：脑炎、脑膜炎、肝性脑病、尿毒症性脑病； 慢性：颅内肿瘤、慢性硬膜外血肿； 阵发性：肝性脑病。,.,17,收集病史,伴随症状： 头疼

8、、呕吐：脑血管病； 眩晕：椎基底动脉供血不足； 发热：感染性疾病； 多饮、多尿：糖尿病； 扑翼样震颤：肝性脑病。 是否有外伤； 是否有癫痫病史。,.,18,昏迷,（二）体格检查 1 一般体格检查： 皮肤、黏膜： 灼热、干燥：热射病、感染性疾病； 皮肤湿润：低血糖、吗啡类中毒、有机磷中毒； 苍白：尿毒症。 出血点：出血热、流行性脑脊髓膜炎； 头皮外伤：脑外伤昏迷； 发绀：亚硝酸盐中毒、肺性脑病； 口唇呈樱桃红色：CO中毒。,.,19,体格检查,体温： 昏迷伴发热：各种颅内外感染、脑出血、热射病； 昏迷伴低温：休克、低血糖、中毒、甲状腺机能减退、垂体及肾上腺皮质功能减退等；,.,20,体格检查,呼

9、吸：节律改变、气味 间脑受损：潮式呼吸； 延髓病变：深大、不规则的共济失调呼吸； 酸中毒：深大呼吸； 氨味：尿毒症； 烂苹果味：酮症酸中毒； 大蒜味：有机磷中毒； 肝臭味：肝昏迷。,.,21,体格检查,血压： 高血压：脑血管疾病或高血压脑病； 低血压：感染、失血性休克、心脏病、低 血糖等。 脉搏： 快：休克、发热、低血糖等； 慢：颅内高压； 不规则：心房纤颤，附壁血栓脱落。,.,22,体格检查,2 神经系统体检 眼症状 眼球：活动异常或位置异常可提示脑损害的平面。 两眼向下凝视：丘脑或丘脑底部病变； 两眼球向偏瘫对侧凝视：大脑半球； 明显的分离性斜视：中脑病变或动眼神经麻痹； 眼球震颤：水平震

10、颤：前庭器官、前庭神经核、 脑干、小脑病变; 垂直震颤：脑干病变。,.,23,体格检查,瞳孔： 双侧瞳孔散大：药物、食物中毒：巴比妥类、可待因、阿托品； 双侧瞳孔缩小：有机磷、吗啡、乙醇、氯丙嗪 针尖样+发热：原发性桥脑出血； 双侧不等大：脑疝形成； 一侧瞳孔散大，对光反射消失，伴有球结膜水肿和眼球固定：海绵窦血栓性静脉炎； 一侧瞳孔缩小，眼球内陷，眼裂变窄（霍纳征）：颈内动脉栓塞。,.,24,体格检查,眼底检查 视神经乳头水肿：颅内高压； 视网膜水肿、黄斑部星芒状渗出物：尿毒症； 黄斑部硬性渗出物，眼底小而圆形出血灶：糖尿病； 玻璃体出血：蛛网膜膜下腔出血； 一侧视乳头水肿，另一侧萎缩：萎缩

11、侧额叶底部占位性病变。,.,25,体格检查,病理反射： 脑膜刺激征（颈项强直、Kernig,Brudzinski征）：见于脑膜炎、蛛网膜下腔和脑出血； 颈强伴颈痛：枕骨大孔疝早期表现。 神经系统局灶体征：偏瘫等。,.,26,昏迷,（三）实验室检查 脑脊液 血性：SAH、脑出血破入脑室； 混浊、WBC和蛋白升高：化脑； WBC增加，淋巴细胞增加：结脑。 血生化检查 BUN、Cr增加：尿毒症； 血糖增加：糖尿病； 血糖低：低血糖； 血氨增加：肝昏迷。,.,27,昏迷,（四）特检： CT、MRI等。,.,28,鉴别诊断,判断病人是否发生昏迷：主要应与假性昏迷和某些类似昏迷的一些临床现象进行鉴别。常见

12、的有以下几种:,.,29,鉴别诊断,闭锁综合征：又称去传出状态，病变位于桥脑基底部，双侧锥体束和皮质脑干束均受累。患者意识清醒，运动功能丧失，眼球不能向两侧转动，仅能睁闭眼或上下活动眼球与周围建立联系。常见于脑血管病、感染、肿瘤、脱髓鞘疾病等引起。,.,30,鉴别诊断,意识缺乏症：患者处于清醒状态，运动感觉功能均存在，记忆功能存在，但因缺乏使动性而不语少动，对刺激无反应，无欲望，呈严重淡漠状态，可有额叶释放反射，如掌颏反射、吸吮反射等。本症多由双侧额叶病变所致。,.,31,鉴别诊断,木僵状态：多有精神病史，表现为缄默不语、不食不动、口内涎液外流,大小便潴留,对外界刺激无反应。以上症状可持续一段时间,貌似昏迷。与昏迷病人不同的是病人存在蜡样屈曲、违拗等表现,脑干反射存在,夜深人静时可稍事活动和进食,有些病人还有情感反应。,.,32,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用,.,33,主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等 公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！,.,34,致力于数据