重症患者胃肠功能障碍的诊疗PPT幻灯片.ppt

1、重症患者胃肠功能故障的诊治，上海交通大学附属第一人民医院急救和重症病科，1，胃肠大姨妈的特征胃肠功能故障和不全的意义有关ESICM急性胃肠损伤的推荐意见中药压电石英药对胃肠功能的影响，2，胃肠大姨妈结构，3，肠壁，4，胃肠的生理功能，消化吸收功能免疫功能屏障功能分泌功能，5，小肠的消化吸收模型图乳糖酶，淀粉酶， 胰蛋白酶、糜烂蛋白酶、弹性蛋白酶、百事达； 羧肽酶a，羧肽酶b，6，肠粘膜屏障，上皮构造屏障粘液屏障免疫屏障生态屏障动力屏障，7，8， 肠粘膜上皮与细胞球紧密结合，9、黏液屏障、1.0、主要成分防止糖蛋白和脂质独占上皮表面细菌细菌内毒素附着在糖蛋白上的细菌，而SIg-A上包含细菌的脂质

2、部分，其氧自由基清除剂是抗酸性、粘液屏障、1.1、免疫屏障、1.2、免疫屏障， 肠道有由最大免疫器官SIgA和galt (gutassociatedlymphoidtissue )组成的t细胞球、宏命令噬菌体、浆细胞、微褶细胞球(microfold cell，m细胞球)等。 1.3、1.4、1.5、1.6、厌氧菌(log n/g )需氧菌(log n/g )总数10.03 0.67总数8.09 0.55拟杆菌8.51 0.83肠杆菌7.22 0.67双歧杆菌6.73 1.08肠球菌6.23 0.6乳酸杆菌5.31 1.12酵母菌4.44 0.6， 优势菌约占专业性厌氧菌肠道细菌总数的99%，肠

3、道正常菌群400多种，占人体微生物总量的78%，微生物屏障、1.7、粘膜近层：双歧杆菌、乳酸杆菌(膜菌群)粘膜中层：类杆菌、消化链球菌、温链球菌、优杆菌粘膜远层：大肠菌群、肠球菌(腔菌群)、原籍菌群、 1100000000空对空对空嗜酸乳杆菌以糖类、二价钙元素络离子黏附双歧杆菌以多磷酸(LTA )、完全肽多糖(WPG )、粗多糖(PS )完成与肠上皮细胞球的黏附。 1.9、胃肠动力障碍、2.0、胃肠动力障碍、正常小肠电图、异常肠电图、2.1、胃肠大姨妈的特征胃肠功能故障和不全的意义有关ESICM急性胃肠损伤对中药胃肠功能的影响、2.2、肠粘膜屏障损伤肠道菌群失调胃肠运动功能失调肠道细菌和内毒素

4、转位， 肠功能损伤的病理大姨妈改变2.3、重症患者，例如重症感染、急性重症胰腺炎、创伤、烧伤、病理产科、大手术后，不输血、突然地性肝炎等，病死率达到60%以上，其中肠功能故障的发生率达到58.2%。 肠功能损伤是启动MODS的重要环节。 2.4、肠道是MODS的启动器官，肠功能故障1 .消化吸收障碍2 .肠道运动障碍3 .粘膜屏障障碍、细菌、细菌内毒素重排、细胞因子、炎症媒介作用、MODS的发展、肠粘膜渗透性(1)、尿乳果聚糖/甘露醇(L/M )排泄比(2)、血浆D-乳酸水平(3) 血浆二胺氧化酶催化剂(DAO )活性(3)24时间尿99mTc-DTPA排泄率血浆细菌内毒素胃肠粘膜pH值胃肠粘

5、膜缺血血浆谷氨酰胺含量(GLN)-肠粘膜修复能力2.4时间钡条排泄率肠动力大便俱乐部比率失调肠道屏障功能的测定方法、2.6、 胃肠大姨妈特征胃肠功能故障和不全的意义有关ESICM急性胃肠损伤的推荐意见中药对胃肠功能的影响、2.7、推荐意见制定背景、胃肠功能故障和不全的定义不明胃肠功能故障的评价方法严重患者胃肠功能故障发生率高的胃肠功能故障与患者预后显着相关28， 胃肠功能(gastrointestinal function )正常胃肠功能促进营养物质和液体的消化吸收，调节肠道菌群及其产物的吸收、内分泌和免疫功能。 灌注、分泌细胞、运动协调的肠道微生物相互作用是一盏茶功能的前提条件。2.9、急性

6、胃肠损伤(acute gastrointestinal injury，AGI )急性胃肠损伤是严重患者急性病自身所致的胃肠功能故障。3.0、AGI严重程度等级： AGI级(有胃肠功能故障和衰竭风险) AGI级(胃肠功能故障) AGI级(胃肠功能衰竭伴有器官功能故障)、3.1、AGI级：有明确病因，胃肠功能部分受损。 基本原理胃肠症状往往在机体经历打击(如手术、休克等)后具有短暂性和自我限制性的特点。 例：腹部术后早期恶心、呕吐休克的早期肠鸣音消失，肠动力减弱。 建议在3.2、AGI级处理： 1、损伤后24-48时间内给予肠内营养(1B )。 2 .尽量减少损伤胃肠动力的药物(儿茶酚胺、阿片肽等

7、)使用(1C )。3.3、AGI级：胃肠不具备完全的消化和吸收功能，不能满足机体对营养物质和水的需求。 胃肠功能故障对患者的一般情况没有影响。 基本原理：一般认为AGI不参与胃肠，或腹部手术胃肠并发症比预期严重时发生。3.4、AGI级病例：胃轻麻痹症和大量胃潴留、反流、下消化道麻痹症、拉肚子、腹腔高压(IAH )级(腹内压(IAP) 12-15mmHg )，胃内含物和粪便中可见出血，经不住喂养(以肠内营养途径7.2时间未达到20kcal/kg BW/day目标)。3.5、AGI级处理： 1、IAH治疗(1D) 2.恢复胃肠功能，如应用胃肠动力药(1c )3.开始或维持肠内营养发生大量胃潴留或逆

8、流时，可给予少量肠内营养(1D) 2 给予3.6、AGI级：干预处理后胃肠功能不能恢复，整体情况无改善。 基本原理：临床上常见于肠内饲养(红细胞吉卜赛人素、幽门后管置入等)，但饲养不断改善，MODS进展性恶化。3.7、AGI级例子：持续喂养不能承受大量胃潴留，持续胃肠麻痹症，肠道扩张出现和恶化，IAH级(IAP 15-20mmHg )，腹腔灌注压下降(APP) (60mmHg )。 出现无法饲养的状态，可能与MODS的持续或恶化有关。3.8、AGI级的处理： 1、监视和处理IAH (1D )。 2、排除胆囊炎、腹膜炎、肠道缺血等其他腹腔疾病。 尽快停用导致胃肠麻痹症的药物(1C )。 3 .给

9、予早期肠外营养(ICU住院7天前)避免降低医院内交差感染发生率(2B )。 4 .通常的尝试需要给予少量的肠内营养(2D )。3.9、AGI级： AGI逐渐进展，MODS和休克进行性恶化，随时有生命危险。 基本原理患者一般情况急剧恶化，伴有远处器官功能故障。4.0、AGI级：肠管缺血坏死、引起失血性休克的胃肠出血、Ogilvies综合征、需要积极减压的腹腔间隔室综合征(ACS )。 处理： 1、保守治疗无效，需急救开腹手术及其他急救处理(结肠镜减压等) (1D )。 由于4.1、胃肠急症与慢性病的鉴别十分困难，出现慢性胃肠道疾病(如爱沙尼亚克朗病)所致消化道出血、拉肚子等症状时，建议使用与急性

10、胃肠道疾病相同的概念。 长期肠外营养患者胃肠功能衰竭(相当于AGI级)缓慢发生，无需采取紧急干预措施，但参考AGI级处理意见监测IAP，排除新的腹部急症。 指4.2、原发性和继发性AGI、原发性AGI :胃肠系的原发性疾病或直接损伤引起的AGI (第一休克)。 基本原理：多见于胃肠系统损伤初期。 例如腹膜炎、胰脏和肝脏的病理变化、腹部手术、腹部创伤等。4.3、原发性和继发性AGI、继发性AGI :生物体对重症疾病反应的结果，无胃肠系原发病(第二休克)。基本原理：胃肠系统无直接损伤。 例如肺炎、心脏疾病、非腹部手术和外伤、心肺复苏后等发生。4.4、AGI的常见临床表现，饲养不耐受综合征(FI )

11、腹腔内高压(IAH )胃肠症状呕吐、胃潴留下痢疾胃肠出血下消化道麻痹症异常的肠鸣音肠扩张、4.5，3 .饲养不耐受综合征(feeding intolerance syndrome，FI )饲养不耐受综合征是指什么临床4.6、喂养不耐受综合征的基本原理： FI的诊断一直基于复杂的临床评价，没有明确的症状和指标。 随着7.2时间的推移，20kcal/kg BW/day的能量供应目标不能通过肠内营养途径达到，或者由于某种临床原因停止肠内营养时，必须考虑FI。 临床操作等暂时停止肠内营养时，不认为发生了FI。4.7、营养不良综合征的特殊情况：幽门后营养对患者FI的定义与胃管喂养者相同的患者在外灶不能使

12、用肠内营养时，应考虑FI。 更换患者腹腔间隔综合征(ACS )或剖腹胶片需要外科干预，除术后可以立即进行肠内营养外，必须考虑FI。4.8、22222222222卡氏沼虾虾仁2 .通常需要考虑给予少量的肠内营养。 不能承受肠内营养的患者必须补充PN (2D )。 3、现有数据显示，延迟1周的PN与早期PN相比，能促进病情恢复(2B )。 4.9、4 .腹腔高压(IAH )在6 h内至少测定2次IAP12mmHg。 基本原理：正常IAP 5-7mmHg。 IAP有固有的变化和变动。 1天内IAP至少测量4次的平均值在12mmHg以上，同样需要考虑IAH。5.0、腹腔高压处理(1)1、动态监测液体恢

13、复，避免过度恢复(1C )。 2、对于原发IAH术后的患者，持续的胸椎硬膜外镇痛可以降低IAP (2B )。 3、建议鼻胃管/结肠减压法，以排除胃肠内含物(2D )。 4、腹腔积液患者建议经皮管道引流减压(1C )。 5、床头上升超过2.0是IAH发展的多馀危险因素(2C )。5.1、腹腔高压处理(二) 6，肌松弛药可降低IAP，但由于多种副作用，仅对特定患者使用(二c )。5.2、腹腔间隔室综合征(abdominal compartment syndrome，ACS ) IAP持续增加，6 h内至少2次IAP检测超过20mmHg，出现新的脏器功能故障。5.3、腹腔间隔室综合征的处理(1) :

14、尽管外科减压是治疗ACS的唯一合适处理方法，但其适应证和手术时机的选择仍存在争议。 1 .对于保守治疗无效的ACS患者，推荐外科减压作为挽救生命的重要措施(1D )。 2、目前推荐(1)在其他治疗无效的情况下，进行挽救ACS患者的外科手术减压干预治疗(1D ) (对存在很多IAH/ACS危险因素的患者，在剖腹手术时可以给予预防性减压措施(1D )。5.4、腹腔间隔室综合征的处理(二):3、大多数严重的腹主动脉瘤破裂或腹部创伤患者，不剖腹，使用人工膜，可避免ACS的进一步发展(一c )。5.5、5 .胃肠症状呕吐：怎样能看到胃肠内含物发生逆流，与呕吐量无关。 基本原理呕吐被定义为胃肠和胸腹壁肌肉

15、收缩所致胃肠内含物的经口排出。 与逆流不同，逆流是胃内含物无力而逆流到口腔。 由于不能鉴别对ICU患者是否发生上述作用过程，因此一般将逆流和呕吐一起做评估。5.6、呕吐的处理：术后恶心呕吐的预防和处理指南可作为参考，但ICU对机械通气患者呕吐的处理指南尚不存在。5.7、胃潴留单次胃内残留物提取200ml以上定义为大量胃潴留。、5.8、胃潴留的基本原理：尚无一盏茶依据，定义大量胃潴留的正确值，也没有标准的胃潴留测定方法。 胃的残留量超过200ml时，需要慎重的临床评价，但不得仅在一次残留量为200-500ml时擅自停止肠内营养。 尽管是科学的没边儿，WGAP仍以2.4时间的残留总量超过1000m

16、l为异常胃排泄的特点，值得特别关注。5.9、胃潴留的处理(1):1、大量胃潴留时静脉推荐使用胃恢复和红细胞吉卜赛人素，不推荐使用西沙比利(1B )。 2 .不建议使用普通促进剂(1A )。 3、针灸刺激治疗可促进神经外科ICU患者胃排泄的恢复(2B )。 4 .尽量避免或减少阿片肽的使用，降低镇静深度。6.0、胃潴留处理(二):5，一次超过500ml时，建议暂停胃内营养，考虑给予幽门后营养(二d )。 6 .不倡导通常给予幽门后营养(2D )。 在极少数病例中，幽门后饲养可能引起严重的小肠扩张，甚至穿孔。 6.1、拉肚子每天分解3次以上的水样便，量大于200-250g/day (或超过250ml/day )。 基本原理：正常排便频率为3次/周至3次/日。 拉肚子分为分泌细胞性、渗透性、动力性和渗出性四种。 ICU建议将拉肚子分为疾病相关性、食物/饲养相关性和药物相关性拉肚子。6.2、拉肚子处理(1):1、对症治疗维持水电解质平衡，稳定血流动力学和保护组织器官(纠正低血容量防止肾功能故障) (1D )。 在云同步中积极地(例如，通便药、索注音字醇、乳果聚糖、抗生素等)或者(例如，吸收不良、炎性肠病等)寻找发病要素，并尽量中止。6.3、拉肚子处理(2):2、重症患者发生饲养拉肚子时，应放慢饲养速度，重新放置营养管或稀释营养配方。 加入可溶食物纤维延长运输时间(1C )。