危重病人的基本监护技术.ppt

1、危重病人的基本监测与护理,危重病人的病情特点, 急 险 重 危,危重病人护理特点,病人病情重-治疗护理任务重 病情变化快-观察必须仔细 抢救频率高-各种急救物品、器械准备齐全 管道线路多-了解管道位置、作用、维 持功能状态 写的多-做所写的，写所做的，真实、全面,危重病人监护的两个核心问题,What-监测和护理什么？ How-怎样监护？,危重病人监测的现状,多器官系统功能需要同时监测 多学科交叉与融合 电子信息技术的发展对监护的影响 监护质量有待于提高,危重病人监测内容及观察方法,监测内容： 循环-心 呼吸-肺 代谢-肝、肾 中枢神经系统-脑 观察方法：听、望、触、问,观察方法,听诊：用听诊器

2、（不是医生专用的）听： 心率 心音 血压 呼吸音 肠鸣音,望诊： 指、趾甲床颜色 皮肤色泽 引流液 尿量及颜色 面部表情 瞳孔变化,触诊： 足背动脉搏动 肢体温度 痰液振动位置等,问诊： 病人不适感 疼痛部位 了解意识状态 病史 相关因素等,监测内容,循环系统监护： 心电监测 动脉压的监测 中心静脉压的监测 血流动力学监测,心电图监测,意义：发现和识别心律失常、心肌缺血、电解质紊乱、起搏器的功能 应用范围： 诊断心肌梗塞；供血不足、药物及电解质改变，各类心律失常和传导障碍；大手术时的监测。 临床意义： 1、及时发现和识别心律失常； 2、心肌缺血或心肌梗塞 3、监测电解质改变； 4、观察起搏器械

3、功能,心电信号通过导联线上的电极获取。,ECG监测,目的： 评估CO 休克指数 估计心肌耗氧量 识别异常心律 判断心肌缺血与心梗（特征性心电图改变和演变是诊断心肌梗死最可靠和最实用的方法） 监测电解质（如钾紊乱）,ECG监测,床边ECG监测仪 1、皮肤准备（洗净皮肤 沙轮干擦 除去角脂层油脂，增加毛细血管血流 ）,ECG调整,2、电极放置位置：正确安放电极并与电缆相连 （1） 5导联电极的安放： 红右臂 黄左臂 白胸 黑 右腿 绿左下腹 （2） V导联的放置：常规置V5 （3） V导联位置： V1：胸骨右缘第4肋间 V2：胸骨左缘第4 肋间 V3：在V2-V3连线中点 V4：第5肋间锁骨中线

4、V5：左腋前线与V4同一水平 ECG通道1：通常设定II导联以显示良好的心率, P波清楚。 ECG通道2：常根据需要选择导联 avF显示良好的ST水平, 房颤- V1,一般-V5。,3个导联装置（标准配置）的电极安放 红色（右上）电极放右锁骨下第二肋间，靠右肩； 黄色（左上）电极放左锁骨下第二肋间，靠左肩； 绿色（左下）电极放在左下腹，或左锁骨下第六、第七肋间。 3个导联装置的监护仪只能监测一个ECG导联,胸导联,五导联 装置 （标准配置）的电极安放 5个导联装置的监护仪可同时监测两通道ECG,12导心电图,EASI 12导,3导和5导心电图,既往无器质性心脏病的应选择P波明显的导联，如导联、

5、V1导联等。 既往有或疑有心脏器质性损害者，应以全导联（12导联）心电图为基础选择最佳监护导联。 任何导联的QRS波振幅应足以触发心率计数。 为了在需要时便于除颤电极放置，必须留有并暴露病人的心前区。,心率监测,正常值：60100次/分 临床意义： 判断心输出量 进行性心率减慢是心脏停搏的前奏 计算休克指数：HR/SBp，提示失血量 估计心肌耗氧量： SBp HR，应12000,S-T段监护： 可以进行S-T段分析 调整报警调整报警上下限提示 （1）监护系统能根据报警时的不同状况发出不同的报警信号。 （2）注意:心率报警识别，分级警报。 红色*（紧急报警） 黄色*（提示注意） 白色 *(干扰)

6、 *:心博停止 QRS间隔4秒 室颤 心动过缓上下限,动脉压监测,无创ABP测量 ：监护仪、手动、电子 有创ABP测量 ：动脉内置管,动脉压的监测,临床意义： 1、收缩压SBP ：保证脏器的供血 2、舒张压DBP：维持冠状动脉灌注压 3、平均动脉压：与心排血量和体循环血管阻力有关，反映脏器组织灌注良好的指标之一 MAP=DBP+1/3(SBP-DBP) 意义：评估心功能、血容量和组织器官灌注,动脉压的监测,1、测量方法： 无创性血压监测：袖套测压和自动化无创测压 动脉穿刺插管直接测压：反映各心动周期的收缩压、平均压和舒张压；初步判断心功能（右心室的收缩功能）；血气分析；体外循环术 2、影响因素

7、：心排血量、循环血量、周围血管阻力、血管壁的弹性和血液粘滞度；反映心室后负荷、心肌耗氧量和外周阻力,测无创血压时，应注意袖带的大小是否合适、病人体位的改变、左、右侧血压不一致。 袖带的宽度应覆盖上臂长度的2/3，即相当于肢体直径的120%。窄-高；宽-低。,桡动脉置管,血压直接测定,将测血压装置直接插入动脉血管内，可较精确地测定血压。,血压换能器,血压直接测定,适应症 1. 临床上需要连续性的血压监测 高血压危象患者正使用静脉血管扩张剂。 心源性休克患者正使用静脉强心剂。 感染性休克患者正使用加压素。 2. 需要频繁地抽血。,血压直接测定,禁忌症 没有绝对的禁忌症，但相对禁忌的包括易出血患者、

8、曾接受抗凝血剂患者，或刚接受溶栓剂患者。,血压直接测定,插管部位 1. 挠动脉 2. 肱动脉 3. 股动脉,血压直接测定,并发症 1. 失血 2. 气栓塞 3. 血肿 4. 局部性阻塞引致局部缺血 5. 败血病-全身性感染 7. 不正确的显示,血压直接测定,护理监测 监测和记录血压-监测数据和波型。 保持导管通畅。,血压直接测定,护理监测 监测插管部位的远侧位置的循还状态： 评估插管部位周围的皮肤颜色、温度和感觉。 触诊和比较两肢的脉搏，以作评估。,血压直接测定,护理监测 4. 防止出血。 5. 防止气栓塞,血压直接测定,护理监测 6. 防止感染 监测体温 当有感染的病征，应立即除 抽血时，应

9、采用无菌技术,中心静脉压CVP,监测系统 正常值512cmH2O,中心静脉压监测,概念：胸腔内上、下腔静脉搏的压力 监测血管：颈内静脉或锁骨下静脉搏、股静脉 组成：右心室充盈压、静脉内壁压、静脉外壁压和静脉毛细血管压 作用：反映右心室前负荷 正常值与临床意义：512cmH2O 低（25）：右心房充盈不佳或血容量不足 高（1520）：右心功能不佳,中心静脉压监测,适应证：大手术、休克、血容量改变 注意事项： 导管插入上、下腔静脉或右心房 零点位置：第4肋间右心房水平 测压系统内无凝血、气泡、扭曲 严格无菌操作 并发症：感染、出血和血肿、损伤,影响中心静脉压力的因素 ？,病理因素 神经因素 药物因

10、素 麻醉插管和机械通气,影响CVP的因素,病理因素：心衰高；血容量不足低 神经因素：交感N兴奋高；低压感受器作用加 强低 药物因素：快速补液、收缩血管药高；血管扩张药或洋地黄低 麻醉和插管：动脉压高高；胸内压高高 其他：缺氧肺动脉高压CVP高,中心静脉压,中心静脉压升高 补液量过多或过快 右心衰竭 血管收缩 心包填塞 急性或慢性肺动脉高血压 机械性呼吸机和高未正气压,中心静脉压,中心静脉降低 血容量不足：失血，缺水 血管扩张 血管收缩扩张功能失常：败血病,中心静脉压,并发症 疼痛和炎症 出血 气栓塞 插管部位出现血肿 气胸 心律失常 局部的感染,中心静脉压,护理 监测和记录，并观察数值的走向

11、确保所有连接位是紧接的 监测并发症,中心静脉压,限制 不能反应左心功能。,CVP监测的注意事项,判断导管的正确位置 正确选择测量管道 正确调节零点水平 保持导管和测压系统通畅 防止气拴发生 加强管理，严格无菌操作,心血管功能监测技术,PAWP PCWP LAP LVEDP 肺动脉锲压、肺毛细血管锲压、肺动脉压、 心输出量、CO监测-PICCO法 Swan-Ganz漂浮导管,优点,准确可靠：与传统温度稀释法比较，减少了仪器定标和注射盐水带来的许多影响因素 连续：本系统可实现连续检测，不但能显示病人的动态变化，而且大大降低了医务人员的工作量。 全面：不但监测数据全面，而且应用科室广泛，可用于麻醉科

12、，各种ICU病房及CCU、导管室等。 简便：操作简便，一名医生即可操作，为临床节省了大量的人力及物力。,适应证,心包填塞、冠心病合并心肌梗塞 心力衰竭和低心排综合征 高危病人行大手术、估计大量体液丧失等 肺栓塞、ARDS、严重创伤和脓毒性休克 心脏手术如冠状动脉旁路吻合术（EF50%）以及肺动脉压1/2动脉血压等 指导心血管用药、选择药物和调节剂量 应用机械辅助循环装置的病人,呼吸监测,1、呼吸运动：呼吸频率、呼吸类型 呼吸频率：成人1018/分，小儿25次/分 新生儿：40次/分。增快或减慢均提示 可能发生呼吸功能障碍； 常见的异常呼吸类型： 哮喘性呼吸 紧促式呼吸 深浅不规则呼吸 叹息式呼

13、吸 蝉鸣性呼吸 鼾音呼吸 点头式呼吸 潮式呼吸,呼吸功能测定,通气功能监测 氧合及换气功能监测 呼吸力学监测 呼吸肌肉功能测定,呼吸功能测定,呼吸功能：肺容量和肺通气 1、肺容量的监测 潮气量（VT）：增大见于CNS疾病、酸血症；减少见于间质性肺炎、肺纤维化、肺梗塞，肺瘀血。 肺活量（VC）：3070ml/Kg， 小于15ml/Kg需气管插管或切开，降低见 于肺实质病变、胸廓（膈肌、肺）活动受限。 肺通气量和功能残气量,呼吸功能测定,2、肺通气功能测定肺通气量 每分通气量（VE）：是静息状态下每分钟呼出或吸入的气量。 VE=VTR 男6.6L/min，女4.2L/min每分肺泡通气量（VA）：

14、静息状态下每分钟吸入气量中能到达肺泡进行气体交换的有效通气量； 70ml/S VA=(VTVD)R 最大通气量（MVV）：单位时间内病人尽力所能吸入或呼出的最大气量。,通气功能监测,潮气量: 812ml/kg 每分通气量: 68L/min 呼吸频率: 1220次/min 呼气末CO2分压:3545mmHg 动脉血CO2分压: 3545mmHg 死腔率: 0.3,氧合及换气功能监测,动脉血氧分压: 80mmHg 经皮血氧饱和度:96% 吸入氧浓度 肺内分流: 35%,呼吸力学监测,气道压力: 峰值压力3540cmH2O 气道阻力: 37cmH2O 肺顺应性: 0.2L/cmH2O,常用呼吸功能监

15、测参数,参数 正常值 机械通气指征 潮气量 (ml/kg) 57 - 呼吸频率(BPM) 1220 35 死腔量/潮气量 0.250.40 0.6 二氧化碳分压(mmHg) 3545 55 氧分压(mmHg) 8010020 肺活量 (ml/kg) 6575 15 最大吸气负压(cmH2O) 75100 25,呼吸系统监测,1、呼吸频率与节律：监测胸廓运动和监护仪上的数字，常见异常呼吸： 2、呼吸功能测定：肺功能仪监测肺容量和肺通气功能监测 3、SpO2监测： SpO2与SaO2， SpO2：96100%,呼吸监护电极放置： 1、不要附加电极，注意位置，置于胸廓起伏明显的地方，在屏幕上产生呼吸

16、波。 2、对角安放红白电极，避免将肝区和心室置于呼吸电极间，避免心脏动脉血流产生的差。,应用呼吸机时的观察,观察自主呼吸与呼吸机是否同步，所设参数是否合适，必要时及时调整。 听双肺呼吸音是否对称，有无痰鸣音、哮鸣音等。气管内吸痰，了解痰液性状和量。 记录辅助呼吸方式、吸氧浓度、呼吸频率、潮气量、吸呼比等。,保持呼吸道通畅，2小时翻身、拍背一次，每小时听诊肺部，有痰鸣音及时吸痰，按需吸痰。如有呼吸困难、口唇紫绀、血氧饱和度快速下降至90%，立刻报告组长和值班医师并采取有效措施。 明确呼吸机报警原因，及时处理呼吸机报警，如有疑问及时汇报组长和值班医生。,SpO2监测,脉搏氧饱和度（SpO2 ）,结

17、构：光电感受器、微处理机和显示器 原理：不同组织吸收光线的波长不同 一定量的光线传到分光光度计探头氧合血红旦白吸收可见红光，还原血红蛋白吸收红外线光量转为电信号光强度数据换算成氧饱和度百分比 正常值 SpO2 =HbO2 /(HbO2 Hb)100% 正常值：96100%,脉搏氧饱和度监测,临床意义：根据血红蛋白氧合离解曲线（S曲线），通过氧饱和度了解氧分压间接了解病人PaO2高低，以便了解组织的氧供情况。 SpO2与PaO2的对应关系曲线（氧离曲线） 呈“S”形，在一定范围内呈线性相关； 当PaO2 100mmHg时SpO2不再升高； PaO2 90mmHg时， SpO2较敏感， PaO26

18、0mmHg时 SpO2下降更为迅速。,影响SpO2的因素,温度、血液PH值及PaCO2 氧和血红蛋白变化 贫血 高胆红素血症 静脉内颜料,监测SpO2时，应注意手指末梢血液循环状态，若休克、低温、应用了血管收缩药物、贫血等，均可使末梢血流减低，使SpO2数值降低，甚至测不出。必要时血气分析。,影响SpO2的因素,蓝色指甲油 外部光干扰 低温和血压 肺泡弥散功能、心输出量和通气血流比 传感器松动 患者活动,脉搏氧饱和度（SpO2 ）,3、影响S曲线因素 受温度、血pH、PCO2及影响：温度 pH、PCO2均可使S曲线右移； 受RBC内2，3-DPG影响，可使S曲线右移； COHb与指甲油：可出现

19、错误地高读数 受温度与血压的影响： 肺泡弥散功能，心输出量，通气与血流比均可影响； 其它因素：病人躁动、传感器松动等；,呼吸功能监测的其它方面,体格检查 痰液微生物监测 X线摄片 纤维支气管镜检查 B超检查 胸腔穿刺检查,动脉血气和酸碱监测,血气分析的作用： 有助于对呼吸状态的全面而又精确的分析判断 评价呼吸器治疗效果 调整呼吸器参数,动脉血气分析的参数,pH值 动脉血二氧化碳分压 动脉血氧分压 动脉血氧饱和度 动脉血氧含量 AB(实际HCO3-),SB(标准HCO3-） BE（碱剩余） BB AGp TCO2,pH值,正常值：7.357.45，平均7.40 临床意义： 7.35：失代偿性酸中

20、毒（呼吸性/代谢性） 7.45：失代偿性碱中毒（呼吸性/代谢性） 7.357.45：1、正常；2、代偿的酸碱紊乱； 3、互相抵消的酸碱紊乱,动脉血二氧化碳分压(PaCO2),正常值：3545mmHg(4.76.0kP) 临床意义： 1、判断肺泡通气量（反比关系） 2、判断呼吸性酸碱失衡（45mmHg呼酸） 3、判断复合性酸碱失衡：代谢性酸碱失衡后， pH值正常， PaCO2降低或升高 4、诊断型呼吸衰竭 5、诊断肺性脑病： PaCO2 6570mmHg 6、估计脑血流量：,动脉血氧分压(PaO2),概念：物理溶解于动脉血中氧产生的张力 正常值：90100mmHg(1213.3kPa) 临床意义

21、： 1、衡量低氧血症：轻、中、重度缺氧 衡量有无缺氧及缺氧的程度： 9060mmHg轻度缺氧 6040mmHg中度缺氧 4020mmHg重度缺氧 2、诊断呼吸衰竭：小于60mmHg。海平面760mmHg大气压；休息状态；吸入室内空气： PaO2 60mmHg，排除右左分流、肺V-A瘘 3、间接诊断酸碱失衡： PaO2 30mmHg提示代谢性酸中毒（乳酸增加）,肾功能监测,排尿情况观察和尿液分析与测试：尿量、尿比重 血实验室检查：血肌酐、血尿素氮 尿、血渗透压比值,肾功能监测,1、尿量：肾功能改变的最直接指标 尿量30ml/ h肾血流灌注不足间接提示全身血容量不足； 尿量400ml/24h少尿肾

22、功能损害 尿量100ml/24h尿闭肾衰；,尿浓缩-稀释功能,监测肾小管的重吸收功能 改良法：保持原有生活习惯，晨8点排尿弃去后至晚8点每2小时留尿一次，晚8点至晨8点留尿一次，分别测定各次尿量和比重 正常值： 量 昼：夜 34：1，夜总量小于750ml 比重 最高一次大于1.020，高低之差大于0.009,尿浓缩-稀释功能,意义 夜尿尿量超过750ml，-可能肾功能不全早期表现 最高尿比重低于1.018，-浓缩功能不全 尿比重固定在1.010，-肾功能损害严重,血尿素氮,血尿素氮（BUN）：反映肾小球滤过功能； 体内蛋白质代谢产物，正常情况下经肾小球滤过，随尿排出。 正常值：2.96.4mm

23、ol/L,血尿素氮,临床意义：进行性升高难度肾功能进行性加重的重要指标之一 尿路梗阻、体内蛋白质过度分解疾病时 高于正常时，肾脏的有效肾单位已有60%70%的损害不是敏感指标 高于正常见于： 肾脏本身疾病：不敏感；但对尿毒症诊断有特殊价值； 肾前后或肾后因素引起尿量 体内蛋白质过度分解疾病；,血肌酐（Cr）,肌肉代谢产物，经肾小球滤过，随尿排出 正常值：83177mol/L(12mg/d) 意义：各种类型肾功能不全，均会升高 升高反映肾小球滤过功能减退 尿/血渗透压比值,尿/血渗透压比值：反映肾小管浓缩功能 正常值：2.500.8 意义：反映肾小管浓缩功能的指标； 酚红排泄率：（PSP） 正常

24、值：1525%，2h55% 意义：反映肾脏排泄功能的指标；,中枢神经功能监护,颅内压监测：是观察危重病人的一项重要指标，它的改变可能颅内疾患出现症状前出现。 1、测压方法： 脑室内：颅骨钻孔、硅胶管置入侧脑室 硬膜外：压力换能器置于硬膜外 腰部蛛网膜下腔测压：颅内高压时不能用 纤维光导颅内压监测,颅内压监测,正常成人颅内压：1015mmHg（1.332kPa） 轻度增高：1520mmHg(22.7kPa) 中度增高：2040mmHg(2.75.3kPa) 重度增高：40mmHg(5.3kPa) 适应症：进行性颅内压升高者，颅脑手术后，使用PEEP的病人。,颅内压监测,影响颅内压因素 PaCO2

25、 ： PaCO2时pH脑血流 颅内压；但若过低则可引起脑缺氧 PaO2 ： PaO2脑血流和颅内压 PaO2 50mmHg脑血流颅内压 其它因素：气管插管、咳嗽、喷涕均可颅内压；体温颅内压； BP颅内压；,脑电图监测,通过脑电活动的频率、振幅、波形变化，了解大脑功能状态； 脑血流图监测 其它：脑诱发电位及CT、MRI,脑功能监测,意识状态与瞳孔 昏迷指数评分（Glasgow评分） 肢体活动、肌张力、各种反射 颅内压 脑电图、脑血流图、视听觉诱发电位 脑地形图、CT/MRI/BIS,昏迷指数评分（Glasgow评分）,GCSGlasgow Coma Score 1977年有苏格兰Glasgow医

26、院神经外科医院 Heasdate和 Jennett医生提出 评价颅脑损伤程度 睁眼（E） 语言（V） 运动（S）,意识与GCS的相关性 915分意识处于嗜睡或清醒状态 48分意识处于朦胧或浅昏迷状态 3分意识处于深昏迷状态 评分时间安排 动态监测 第一个24小时，1次/6小时 24小时，1次/天 1周，1次/隔日 半月，1次/周,运动反应(M) 6 能根据医生吩咐而做各种动作 5 刺激病人肢体不同部位,病人能试图去除刺激 4 肢体呈屈曲状,特别是上肢不易拉直 3刺激病人肢体,病人迅速将肢体拉回躲避 2 刺激肢体,躯干四肢过伸,上肢有呈屈曲性强直,伴肩内收,内旋和前臂内收 1 对各种刺激无运动反

27、应,运动反应 消除镇静剂、肢体肌力降低、瘫痪等因素的影响，疼痛刺激范围一般限于胸部以上，刺激部位常选择耳垂、上臂内侧、眼睑等部位，可让患者做伸舌、闭合眼睑等动作。,语言反应(V) 5 能理解自己和周围环境,可辨认任务,时间等 4 谈话中表现有不同程度的定向障碍和错乱 3 病人无意识的喊叫或随便乱说 2 病人呻吟呜咽不能辨认其说出的语句 1 不能言语 消除镇静剂、气管插管、气管切开、口腔肿胀等因素影响,体温监测,1、正常体温：口温36.337.2， 腋温3637， 肛温3637.5 2、测温部位： 直肠温度； 食管温度： 鼻咽温度 耳膜温度 口腔和腋下温度 皮肤与中心温度差,体温监测临床意义,3

28、、临床意义：正常情况下温差应小于2。 连续监测是了解外周循环灌注的指标。 温差增大：休克，是病情恶化的指标之一 温差减小：提示病情好转，外周循环改善 发热程度分类（口温） 低热：37.438， 中等发热3839 高热3940（41） 超高热40（41）,肝功能监测,症状与体征的改变 白蛋白、球蛋白、白球比值 血糖 血清胆红素,病人凝血功能,血常规 病人凝血功能 重要器官系统功能监测,中华医学会重症医学分会反复酝酿、讨论制订中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南,ICU必配设备,每床配备完善的功能设备带或功能架，提供电、氧气、压缩空气和负压吸引等功能支持 每张监护病床装配： 电源插座12个

29、以上 氧气接口2个以上 压缩空气接口2个 负压吸引接口2个以上 医疗用电和生活照明用电线路分开 每个ICU床位的电源应该是独立的反馈电路供应。ICU最好有备用的不间断电力系统（UPS）和漏电保护装置；最好每个电路插座都在主面板上有独立的电路短路器,ICU必配设备,应配备适合ICU使用的病床，配备防褥疮床垫。 每床配备床旁监护系统，进行心电、血压、脉搏血氧饱和度、有创压力监测等基本生命体征监护 为便于安全转运患者，每个ICU单元至少配备便携式监护仪1台。 三级医院的ICU应该每床配备1台呼吸机，二级医院的ICU可根据实际需要配备适当数量的呼吸机 每床配备简易呼吸器（复苏呼吸气囊） 为便于安全转运患者，每个ICU单元至少应有便携式呼吸机1台。,ICU必配设备,输液泵和微量注射泵每床均应配备，其中微量注射泵每床2套以上。另配备一定数量的肠内营养输注泵。 医院或ICU必须有足够的设备，随时为ICU提供床旁B超、X光、生化和细菌学等检查。,ICU必配设备,其他设备： 心电图机 血气分析仪 除颤仪 血液净化仪 连续性血流