病历书写本科PPT课件

1、.,1,第三篇,病历书写 （P223）,.,2,病历书写,概述 第一章 病历书写的基本规则和要求 第二章 病历书写的种类、格式与内容,.,3,病历,是指医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 全部医疗工作的全面真实记录。 反映患者发病、病情演变、转归和诊疗情况的全过程。 临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。 病历由医师书写完成，是每个医师必须掌握的基本功。 要求各级医师以极端负责的精神和实事求是的态度，严格按照规定认真书写。,.,4,病历的重要性,医疗质量和学术水平的反映 医疗、教学和科研的基础资料 医院工作业绩评价的主要依据 健康保健档案和医

2、疗保险依据 涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据 具有法律效力的医疗文件,.,5,第一章病历书写的基本规则和要求,.,6,病历书写的基本规则和要求,内容真实，书写及时* 格式规范，项目完整* 表达准确，用词恰当* 字迹工整，签名清楚* 审阅严格，修改规范* 法律意识，尊重权利*,.,7,（一）内容真实，书写及时,内容真实 病历必须客观、真实地反映病情和诊疗经过 不能臆想和虚构。 这不仅关系到病历质量，而且也反映医师的医德。,.,8,（一）内容真实，书写及时,书写及时 危重患者的病历应及时完成，因抢救未能及时书写时，应在抢救结束6小时内据实补记，并记录抢救完成时间和补记时间. 门诊病历即时书写 急诊病历

3、在接诊同时或处置完成后及时书写。 住院病历、入院记录应于次日上级医师查房前完成，最迟入院后24h内完成。,.,9,（一）内容真实，书写及时,各项记录应注明年、月、日， 急诊、抢救等记录应注明至时、分 采用24h制和国际记录方式。 如20100523，16：18,*,.,10,（二）格式规范，项目完整,格式要规范 不同病历均具有特定的格式。临床医师必须按规定格式书写。 项目完整 书写要全面，病历各项都应填全，不可遗漏。 各种表格栏认真填写，无内容者划“”或“”。每张记录用纸须完整填写患者姓名、住院号、科别、床号及页码。 *,.,11,（三）表达准确，用词恰当,运用规范的中文书写 要使用通用的医学

4、词汇及术语，避免使用俚语俗词。 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文。 患者述及的既往所患疾病名称或手术名称应加引号。 力求精炼、准确、语句通顺、字词规范、标点符号正确 疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码，应符合国际疾病分类的规范要求。 *,.,12,（四）字迹工整，签名清楚,字迹清晰、规整、不能潦草和涂改。 不超过格线，不得空格或出行。 需改正者用双横线标示，不得用其他方式涂改 用兰黑或碳素墨水用钢笔或签字笔书写，修改病历、过敏药物用红色墨水书写。 各项书写记录应在右下角签清楚全名。 *,.,13,（五）审阅严格，修改规范,实习医务人员、试用期

5、医务人员书写的住院病历，应经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 在修改处用双横线标示，不得用涂改、刀刮等方法。 审查修改应保持原记录清楚可辩，并注明修改时间。 修改病历应在72小时内完成。 上级医师修改后签名于斜线之上。 进修人员应当由进修单位确定书写何种病历。 *,.,14,（六）法律意识，尊重权利,尊重患者权利（知情权和选择权），保存相关证据（患者签字），以保护医患双方的合法权利。 对按照有关规定须取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。 患者不具备完全民事能力时，应当由其法定代理人签字。 患者因病无法签字

6、时，应当由其近亲属签字。 为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字时，可由医疗机构负责人代签。,.,15,第二章病历书写的种类、格式与内容,.,16,第二章,第一节 住院期间病历 第二节 门诊病历,.,17,第一节 住院期间病历,病人住院期间应书写住院期间病历。 住院期间病历包括住院病历和入院记录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录（或死亡记录）、手术记录等。 因相同的病再次住院可书写再入院病历。,.,18,住院期间病历,住院病历 入院记录 病程记录 会诊记录 转科记录 死亡记录,.,19,住院病历,内容系统而完整，病人入院后24小时内完成，由实习医师书写。上级医师修改并签名以

7、示负责。 住院病历的格式与内容的特点 内容详细、全面，包括摘要和诊断依据，可以锻炼基本功。,.,20,一般项目、主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史、婚姻史、月经生育史、家族史 体格检查 实验室及特殊检查 摘要 诊断依据 初步诊断,住院病历,.,21,体 格 检 查,生命征：T P R BP 一般状态：发育、营养、神志、体位、表情 皮肤、粘膜：颜色、水肿、湿度、弹性、出血、皮疹、结节等 淋巴结: 头部及其器官： 头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。 眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、角膜、瞳孔（大小、对光放射） 耳：分泌物、乳突压痛、听力。 鼻： 口:唇、牙、舌、咽、扁桃体,.,22,

8、体 格 检 查,颈部：外形、颈动静脉、甲状腺、气管。 胸部 胸廓： 肺部： 视、触、叩、听诊 心脏： 视、触、叩(表格，注明锁骨中线至前正中线的距离）、听诊,.,23,体 格 检 查,血管： 桡动脉、周围血管征。 腹部： 视、触、叩、听诊。 肛门、外生殖器： 脊柱、四肢： 神经反射：具体，但不分段 专科情况：,.,24,实验室及其器械检查,重要的阳性及阴性检查结果及检查日期 实验室检查结果 特殊检查,.,25,摘要的内容,患者的一般资料：姓名、性别、年龄 主诉 主要的现病史、既往史、个人史、家族史 体格检查：主要的阳性和阴性体征 实验室及特殊检查（主要的阳性及阴性结果） 初步诊断,.,26,摘

9、要的要求,简明扼要，高度概括病史要点，体格检查、实验室及器械检查的重要阳性结果和具有重要鉴别意义的阴性结果。 字数一般不超过300字。,.,27,入院记录,入院记录为完整病历的简要形式 要求重点突出，简明扼要， 在入院24小时内完成 由住院医师书写。 其主诉、现病史与住院病历相同， 其他病史（如既往史、个人史、月经生育史、家族史）和体格检查可以简明记录，免去系统回顾及摘要。,.,28,病程记录,是病人在整个住院期间病情发展变化和诊治过程的全面记录。 病程记录的质量反映医疗水平的高低。 危重病人随时记录，其余12天记录1次。 记录时间和签名。,.,29,病程记录,包括 首次病程记录 一般病程记录

10、 上级医师查房记录,.,30,首次病程记录,是入院后的第一次病程记录，必须在病人入院后当日（夜）接诊医师下班前完成。 内容、格式与一般病程记录不同 记录患者姓名、性别、年龄、主诉及最主要的症状、体征及辅助检查结果 应高度概括，突出重点 摘要记述和分析疾病特征 提出诊断、鉴别诊断及其依据 制定诊疗计划,.,31,一般病程记录,内容包括： 病人自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便等情况。 症状、体征的改变或并发症的发生。 辅助检查的结果及对其的分析、判断和评价。 各种医疗操作记录。 对现病史及临床诊断的补充和修正，及其依据。,.,32,一般病程记录,上级医师査房的诊治意见 要体现三级医师查房制

11、 治疗情况 重要医嘱更改及理由、药物反应等 各科会诊意见及执行情况 家属的反映、要求及向其介绍病情的记录 一个月以上应写节段小结,.,33,上级医师查房记录,上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效分析及之后诊疗意见的记录，属于病程记录的内容。 三级查房记录是卫生部规定的必需项目 下级医师在查房后及时完成 在记录日期后注明上级医师的姓名和职称 首次上级医师查房记录应在患者入院后24小时完成,.,34,会诊记录,病人在住院期间发现有其它科情况或疑难问题时，需要有关科室医师会诊。 会诊后应由会诊医师写出会诊记录。 其内容包括 该医师对病人病史的简述，专科检查所见，对病情的分析及诊

12、断，应进一步检查及治疗的意见。 集体会诊时，应由住院医师记录所有参加医师的分析、检查、诊断及治疗意见。内容可记入病程记录页内。,.,35,转科记录,病人住院期间出现其他科情况，经有关科室会诊同意转科后，可转入该科。 转入他科时，应由原科医师书写转出记录，可写在病程记录页内，不必另立专页。,.,36,转出记录,其内容应包括 主要病情 转出理由 诊治经过 提请拟转入科注意事项及签名,.,37,转入记录,如病人由他科转入时，由接受科医师写转入记录 转入记录与入院记录相似 重点应写明转科前的情况 转科原因 转入时体格检查的结果 转入后的检查项目及治疗计划。,.,38,死亡记录,住院病人救治无效而死亡者

13、，应立即书写死亡记录。内容包括： l病历摘要 l住院情况 l诊疗经过 l病情转危原因及过程 抢救经过 死亡时间 l死亡原因 l最后诊断,.,39,第二节 门诊病历,书写要求 要求简明扼要，重点突出。 初诊病历内容 就诊时间及科别 主诉 简要病史 体格检查 处理措施（辅助检查、手术、服药、住院） 复查时间 签名,.,40,门诊病历,门诊诊断在初诊时作出，如一时难以确诊者，可暂作症状待诊，如“发热待查”或“腹痛待查”等，在症状待诊后还应提出一个或几个可疑的诊断。 如经12次复诊仍不能确诊时，应请求会诊或收入院检查确诊。 门诊病历无论初诊或复诊，皆应有医师签全名或盖章。,.,41,门诊复诊病历,病史：上次就诊后的病情变化和治疗反应 查体：原