AIDS常见机会感染课件

1、艾滋病机会性感染的诊断和治疗 Diagnosis and management of Opportunistic infection and malignancyin AIDS,首都医科大学附属 北京佑安医院感染科 梁连春,机会性感染,定义：指当人体的免疫功能下降时，原本已经寄生在人体中一些非致病菌可以造成的疾病，或者是对致病菌的易感性增加所造成的感染，而这种感染，对于一个具有正常免疫功能的人来说，不会造成疾病状态，如PCP、弓形虫、新型隐球菌等。,机会性感染与HIV/AIDS,AIDS患者就诊、入院、死亡的重要原因。 在AIDS诊断、临床分期及治疗中占有非常重要的地位。 多系统、多器官、同时

2、发生数种病原微生物的感染。 AIDS四大症状:发热、腹泻、口腔霉菌及皮疹 诊断难度大:病原不易分离,Outpatientinfections (e.g.VZ,HSV,Candida seborrheic dermatitis bactieral pneumonia),机会性感染的特点,病原体的多样性； 感染的部位不确定性； 病情的复杂性； CD4水平与机会性感染； 机会性感染与预后直接相关； 预防治疗的重要性。,机会性感染与HIV/AIDS,重视临床诊断的重要性 鉴别诊断,特别是不同CD4时疾病的鉴别 影像表现在诊断中的作用 特殊的实验室检查 实验性治疗,机会性感染常见部位,机会感染常见病原,

3、常累及的内脏系统及临床表现,呼吸系统：咳嗽、咳痰、咳血、呼吸困难、皮肤黏膜紫绀甚至ARDS。 消化系统：疼痛、吞咽困难，恶心、呕吐、食欲减退，腹痛、腹泻、便血等。 神经系统：头痛、恶心、呕吐、颈项强直、精神神经症状，偏盲、偏瘫、癫痫、昏迷 皮肤黏膜：皮疹、溃疡、充血、出血、水肿等，表现为搔痒、疼痛、活动障碍等。,HIV相关呼吸系统疾病,HIV感染者呼吸道细菌感染较一般人常见，是晚期AIDS病人的主要致死因素。但在早期即出现。 常见肺炎和鼻窦炎（一般慢性）、支气管扩张和支气管炎的发病率增加，也是常见的社区内获得性肺炎。 其原因是由于B细胞、巨噬细胞和嗜中性细胞水平的免疫功能受损引起的。,HIV相

4、关呼吸道病与免疫的关系,与严重免疫抑制未必相关的疾病 支气管炎 细菌性肺炎 结核病,与严重免疫抑制相关的疾病 左边疾病 PCP 真菌性肺炎 鸟分支杆菌肺炎 巨细胞肺炎 HIV相关肿瘤,细菌性感染（bacterial pneumonia）,病原学特点 致病菌侵袭力、毒力大； 常见肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌及绿脓杆菌； 其它大肠杆菌、表皮葡萄球菌、假单胞菌、沙门氏菌属等。,细菌性感染,肺炎 难治疗、易复发。 多为急起高热、咳嗽、胸痛、咯脓痰。 肺炎杆菌和金葡菌感染多见 抗菌素治疗有效,细菌性感染,多伴有菌血症、败血症，偶有脓毒血症，如不及时治疗，很快进展为休克。 X线表现为局部或双肺实变。

5、金葡菌感染可转变为脓肿并有液平面。G-杆菌感染病程进展较慢，少有空洞形成。,细菌性感染,双肺多发薄壁空洞,细菌性感染,细菌性感染,诊疗方法 采集相应的标本（咽拭子、痰、大便、血液、骨髓） 采用合适的细胞培养方法，提高诊断 药敏非常重要 必要时可做活检及病理 胸片、彩超、血象可辅助诊断,细菌性感染,治疗 根据药敏结果选用抗生素。 在药敏结果出来之前，采用经验性治疗，降阶梯治疗。 可选用半合成青霉素，第二、三代头孢；最好联合-内酰胺酶抑制剂（舒巴坦或他唑巴坦），新的氨基糖甙类抗生素（奈替米星、依替米星）或新的喹诺酮类抗生素 避免换药过勤或用药时间过长。 未能迅速控制，或病情反复时考虑PCP或结核,

6、肺孢子虫病（pneumocytosis ）,肺孢子虫肺炎（PCP） 是由jirovecii氏孢子虫引起的呼吸系统机会感染。 肺孢子虫引起间质性浆细胞性肺炎，最初常见于早产儿、器官移植及肿瘤等免疫缺陷的病人。 PCP是艾滋病病人中首先发现的机会感染。 PCP已成为AIDS病人最常见的机会感染和最主要的致死原因。,PCP的临床表现,有发热、干咳、气促、心动过速、鼻翼扇动、紫绀等活动性呼吸困难表现， 肺部体征少，很少有干、湿罗音，体征与疾病症状的严重程度往往不成比例。 血气分析 进行性低氧血症。严重者进展为ARDS和或呼吸衰竭，病死率高。 呈现于胸片结果不相一致的临床表现。,PCP影像表现,典型表现

7、:弥漫性双肺泡和间质浸润型阴影 早期呈肺门向外扩展的“毛玻璃样”/网状小结节阴影 迅速向两肺野发展、肺泡充填、肺叶实变。 薄壁囊腔 10-34% 多发、上叶、随病程缩小消失。 10-20%的患者早期胸片正常 10-30%的病例为非典型的,不对称的,主要为上叶的渗出、叶或段的实变、囊状的损伤、蜂窝状的改变。 肺间质气肿、肺门及纵膈淋巴结肿大、胸腔积液少见。,脾脏卡氏肺囊虫：Disseminated of Pneumocystis carinii has led to splenomegaly, and the masses of exudate produce the lucent areas

8、in spleen seen here with CT scan.,双肾、胰腺、脾等脏器PCP感染,诊断方法,CXR，CT 血气 / 氧分压 痰(诱导) 特殊染色（银染/吉姆莎） 支气管肺泡灌洗+/-支气管镜肺活检 隐球菌抗原、CMV抗体,The appearance of Pneumocystis carinii with the Gomori methenamine silver (GMS) stain (which stains the capsule) and the Giemsa stain (which stains up to eight intracystic bodies b

9、ut not the capsule) is diagrammed here.,卡氏肺囊虫肺炎With Gomori methenamine silver stain at high magnification, the cysts of Pneumocystis carinii in lung have the appearance of crushed ping-pong balls.,With giemsa stain at high magnification, the faint bluish dot-like intracystic bodies of Pneumocystis c

10、arinii in lung are seen in this cytologic preparation from a bronchoalveolar lavage.,At low magnification, note the appearance of Pneumocystis carinii in lung with exudate in nearly every alveolus.,诊断思路,临床出现发热、咳嗽，CD4300 /mm3 应针对细菌或结核治疗，不考虑PCP和隐球菌肺炎,鉴别诊断,细菌性支气管肺炎 病毒性肺炎 衣原体性肺炎 肺部真菌病 肺结核等鉴别,PCP 治疗,复方新诺

11、明 3 周, 后小剂量预防到 CD 4 200,如pO2 70mmHg或患者有明显的喘憋+ 强的松40mg/d 5 天，逐渐减量。 替代药物: 甲氧卞定 + 氨苯砜 克林霉素+ 伯氨喹 曲美沙特 喷他眯氨 阿妥伐醌,预 防,CD 4 200/l并延续=个月时可停药。 替代药物 氨苯砜 阿妥伐醌 (Mepron),世界范围内HIV感染者最常见的 HIV的感染增加了新近感染结核分支杆菌者快速进展为结核病的可能性 HIV是目前所知可促进结核分支杆菌感染快速进展为结核的最强大因子 UNAIDS执行主席Peter Piet：两种病合并流行如影相随,HIV与TB双重感染,HIV与TB双重感染,HIV感染个

12、体一生中发展为活动性肺结核的风险为50%,而非HIV感染者的风险为510%, HIV感染者中,其它感染的出现可使HIV更快复制,病程迅速进展 HIV相关的结核可表现为典型或非典型临床和放射学特征,非典型特征常出现在免疫严重抑制的病例,HIV与TB双重感染,结核病的初始症状可在HIV进展的任何时间变得明显 可在HIV感染的其它表现出现之前或出现症状之后好转. 可为肺或肺外结核,HIV与TB双重感染结核方式,内源性复燃:由于机体免疫降低,可以使体内原已稳定的陈旧结核病灶,重新活跃起来-继发性肺结 外源性再染:HIV患者由于机体免疫降低,有的地区出现耐多药结核暴发流行及再感染结核,并很快发病和恶化

13、原发感染:多发生于结核疫情低的国家或地区,HIV感染者再感染结核菌后,可发生原发性结核病,HIV与TB双重感染,结核患者的HIV感染率比一般人群HIV感染率高 HIV/AIDS的结核感染率比一般人群结核感染率高,HIV与TB双重感染,HIV/TB双重感染比单纯TB感染者发生活动性肺结核病的危险性增加 HIV感染者也容易感染TB:细胞免疫有防御结核的作用,CD4在结核病免疫中发挥主导作用. TB感染者也容易感染HIV:感染TB后肉芽中的巨嗜细胞产生肿瘤坏死因子,激活并促进HIV在T细胞内繁殖,HIV与TB双重感染,在HIV阳性病人结核病的发生经常是通过隐性感染的再激活。 当免疫系统相对地完整时，

14、HIV感染病人结核病的临床表现和在一般人群类似。 免疫抑制较严重时，结核病不典型的表现多见，病人可表现非特异性症状，如发热、全身不适和体重减轻，而不伴咳嗽;较多肺外侵犯、播散性感染。,HIV与TB双重感染临床特点,TB是HIV/AIDS最常见的疾病,是导致起死亡的主要原因 TB可发生在HIV感染的任何阶段; 结核病的症状呈非特异性 PPD阳性率低 肺结核的影像表现典型或不典型 肺外结核、淋巴结核、播散结核多。,鉴别诊断,PCP 发热 干咳 早期出现气促 非胸膜炎性胸痛 CXR 清晰或弥漫病变 无胸膜渗出 常见气胸 病史 1-3 week 进展快,TB / 细菌 发热 咳嗽有痰 气促出现晚 胸膜

15、炎性胸痛 CXR 叶或段性病变 常见胸膜渗出 罕见气胸 病史细菌3 周,肺外结核,肺外结核全身症状与肺结核相同 肺外结核局部症状无特异性 多数肺外结核病人同时有肺结核 常见:结核性淋巴结炎、胸膜炎、心包炎、结核性脑膜炎、粟粒性结核及内脏结核,AIDS+原发综合征,AIDS合并浸润性肺TB,AIDS合并浸润性肺TB,AIDS+急性粟粒性肺结核,AIDS+亚急性播散性肺结核,AIDS+肺TB空洞,AIDS+结核性胸膜炎,结核性心包炎,AIDS+纵膈淋巴结肿大,AIDS+腰椎结核,诊断及诊断程序,典型的临床表现 肺部症状：咳嗽、咳痰3周或以上，可伴有咯血、胸痛、呼吸困难等症状； 全身表现：发热（午后

16、低热）、盗汗、乏力、食欲降低、体重减轻、月经失调。 临床表现不典型：常见肺外结核，可以有体重下降、持久腹泻、疱疹、口腔霉菌感染、多发性淋巴结肿大等,实验室检测,痰涂片及痰培养：连续检查3次，可提高检出率。 痰标本的采集:肺内深部咳出的粘性痰液 睡眠初醒时留取隔夜痰 清晨痰 就诊时的即时痰,实验室检测,淋巴结活检； 痰、BALF、胸液结核菌聚合酶链反应（PCR）+探针检测：阳性率高于涂片镜检略高于培养。 PPD（不作为常规检测）。 血清抗体检测：不推荐,淋巴结活检染色,痰菌阴性肺结核的诊断（三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核） 1、典型肺结核临床症状和胸部X线表现； 2、抗结核治疗有效； 3、临床

17、可以排除其它非结核性肺部疾病； 4、PPD（5TU）强阳性； 5、痰结核菌PCR+探针检测阳性； 6、肺外组织病理证实结核病变； 7、BALF检出抗酸分支杆菌； 8、支气管或肺部组织病理证实结核病变； 具备16中3项或78条中任何一项可确诊。,治疗,HIV阳性结核病人对治疗应答和非HIV感染者一样好。 推荐较长疗程：总疗程至少9个月。对播散性疾病或耐药菌株来说，治疗要继续一年或更长。 利福霉素、异烟肼、吡嗪酰胺和乙胺丁醇是普遍使用的，链霉素因需要注射给药，使用不普遍。 异烟肼作为预防药物，可减少疾病的发病率。 耐多种药物的结核病的治疗是个难题，治疗方案应当至少包括对菌株敏感的两种药物。,MAC

18、,临床表现: 发热( 常为FUO ) 盗汗 体重减轻腹泻 不明原因肺炎,MAC,诊断: ALP升高 血培养( 2-6) 骨髓培养+抗酸染色 肝活检+抗酸染色 粪抗酸染色),MAC,治疗: IRE+/- 环丙沙星 IV 阿米卡星 ARV 治疗（注意IRIS). 体温可能升高, 反复出现.,隐球菌肺炎（Cryptococcu pneumonia）,PCP、TB 、细菌性肺炎之后真菌性肺炎中隐球菌肺炎是最常见的 在AIDS+缓进性发热，隐球菌抗原检测是廉价而实用的方法 如隐球菌抗原检测阳性, 用氟康唑或二性霉素B。,鉴别诊断,单侧浸润：肺炎、支气管癌。 双侧浸润：肺炎、结缔组织病。 空洞形成：细菌性

19、肺炎、肺脓肿、真菌、结核 纵隔淋巴结肿大：淋巴瘤、支气管癌、肉样瘤病。,鉴别诊断,CD4 200 细菌性肺炎 结核 其它,CD4 200 细菌性肺炎 卡氏肺包子虫肺炎（PCP） 结核 隐球菌肺炎 肿瘤,艾滋病与消化系统,HIV对胃肠道的直接作用； 机会性感染 真菌、CMV、MAC等。 机会性肿瘤 KS、B细胞淋巴瘤、舌和肛门癌。 药物毒副作用,艾滋病的胃肠道表现形式,常见的疾病 口腔、食道的念珠菌病 疱疹病毒感染 巨细胞病毒性胃炎和肠炎 各类感染性腹泻,艾滋病的胃肠道表现,主要表现为 吞咽疼痛和吞咽困难 恶心、食欲下降、 反复或持续存在的腹泻，甚至出现便血。,艾滋病的胃肠道表现特点,消化道症状

20、贯穿整个感染过程 以腹泻和消化吸收功能障碍为主要表现 可以是感染所致，也可能是药物的毒副作用 与机体的免疫状况有明显的相关性 CD4+ 200个/mm3 对免疫修复有良好应答 可以同时出现多种病原体的感染 复发或再发常见,白色念株菌特点,口腔 咽腭部假膜（红斑基础上有白膜覆盖，特点是有奶酪样白斑，可以从表面刮起） 红斑。其它表现有萎缩性红斑、口角炎（口角部裂隙、糜烂、溃疡、红斑） 食管:食道溃疡和糜烂，进而出现吞咽痛和咽下痛，胸骨后烧灼感和恶心。 阴道：主要表现为阴道瘙痒、燃烧感、疼痛感和阴道分泌物增多。,白色念株菌特点,诊断: 根据病史和临床，刮片镜检。 钡餐检查 食管镜 经验性治疗,白色念

21、株菌治疗,局部治疗治疗:制霉菌素悬浮液，每天4次涂抹口腔局部，同时苏打水漱口，共7天。 口腔:克霉唑； 食道 :氟康唑、酮康唑、伊曲康唑； 如对唑类耐药: 二性霉素B； 预防: 氟康唑,吞咽疼痛鉴别诊断,CD4 200 ?单纯疱疹 ?阿弗他溃疡,CD4 50 单纯疱疹 阿弗他溃疡 念株菌 巨细胞病毒,CD4 200 单纯疱疹 阿弗他溃疡 念株菌,吞咽疼痛鉴别诊断,白色念株菌食管炎-最常引起 常伴鹅口疮 如非以上病,和/或氟康唑无效 应考虑单纯疱疹病毒阿弗他溃疡或CMV溃疡 (if CD4 50) 诊断需食道镜 氟康唑无效, 无环鸟苷治疗HSV 、泼尼松治疗阿佛他溃疡, 或 (如CD4 50 和

22、其它治疗无效), 用更昔洛韦治疗CMV 食管炎,腹泻,腹泻是HIV病人很常见的主诉，原因常见肠病原体，不易分离. 急性感染性腹泻常由沙门菌、志贺杆菌或弯曲菌、小肠结肠炎引起，能导致败血症或者成为复发过程。能发生严重的腹痛，粘液便和血性便。 慢性腹泻的定义是大便次数.=2次/d，延续超过一月。结果引起吸收不良，明显的体重减轻和恶病质。 粪检常见脓细胞，病原体培养常阴性。对抗生素应答可能需要更长时间。腹泻发作之前，假如有抗生素治疗史，必须排除梭状芽孢杆菌。,常见病原,病毒 细菌 真菌 原虫 肿瘤,CMV，HSV、腺病毒、JCV,沙门氏菌、志贺氏菌、鸟型分枝杆菌、空肠弯曲菌等。,白色念珠菌、新型隐球

23、菌、组织胞浆菌。,溶组织阿米巴、鞭毛虫、隐孢子虫、小孢子虫。,KS，淋巴瘤（B细胞），舌和肛门癌,腹泻特点,腹泻常见原因： 1 不洁饮食 2 相关机会性感染 3 某些药物的副作用 小肠性腹泻： 多无临床特殊症状， 大便呈水样便。 多见于犁型鞭毛虫和隐孢子虫所致，可涂片找虫卵,腹泻特点,结肠性腹泻 呈粘液泡沫性或脓性血便，如阿米巴、菌痢、CMV肠炎等。 病变在小肠和结肠： 常有发热、消瘦和腹泻等症状。 常见于鸟类分枝杆菌。,腹泻特点,男性同性恋HIV感染相关的非特异性肠炎 肠道真菌性炎性腹泻： 大便频繁，呈菜绿色、粘液胶冻状。 抗真菌治疗后有效 每增加一次大便，补液儿童50-120ml,成人15

24、0-200ml.,鉴别诊断,CD4 100: 无发热: 贾第鞭毛虫 阿米巴 伴发热: 沙门菌属 弯曲杆菌属,CD4 100: 左边疾病 无发热: 隐孢子虫腹泻 (水泻) 微孢子虫腹泻 (水泻) 伴发热: CMV (特别有腹痛) MAC,隐孢子虫病,临床表现: 无发热或低热的渗出性腹泻 脱水(持续性腹泻) 痉挛性腹痛 诊断: 粪抗酸染色 结肠镜活检,隐孢子虫病,治疗: 补液和电解质的对症和支持疗法 巴龙霉素 硝噻醋柳胺 ARV 治疗 预防: 饮用煮沸的水,微孢子虫病,临床表现： 无发热的水样腹泻(忽来忽去的腹泻，症状轻) 诊断: 粪特殊染色（较难） 内镜活检 治疗: 阿苯哒唑 (难成功) ARV

25、治疗,CMV结肠炎,临床表现(最常见结肠炎) 腹泻 发热 严重、弥漫性腹疼(类似急腹症) 巨结肠 肠出血、穿孔,CMV结肠炎,诊断: 结肠镜活检 (CMV-PCR 有助诊断) 治疗: 口服泛昔洛韦 静脉更泛昔洛韦 IV 磷甲酸 ARV 治疗,诊断方法,粪培养找种卵和寄生虫（包括抗酸染色） 对沙门菌属和贾第鞭毛虫予以环丙沙星和甲硝唑 培养隐孢子虫阳性ARVs +/-巴龙霉素或硝噻醋柳胺,诊断方法,如果不能诊断且症状无改善，尽可能结肠镜活检 不能结肠镜活检，且一线药经验无改善，经验治疗隐孢子虫和微孢子虫. 如:为水样腹泻 如:CD4 50,腹痛的鉴别诊断,CD4 100: 胰腺炎 阑尾炎 非胆石性

26、胆囊炎 “其它”,CD4 100: 左边疾病 CMV 结肠炎,病理,小肠和结肠病变,诊断检查 药物应用史 CD4+淋巴细胞计数 急性/慢性腹泻 急性：沙门氏菌属、难辨梭状杆菌、肠病毒 慢性：隐孢子虫、小孢子虫、CMV、MAC 结肠炎与肠炎的不同特征 结肠炎：痛性痉挛肌肉收缩、发热、便常规检查可见白细胞、粪便容量小 小肠炎：大量水样便、粪便无白细胞、无痛、无发热,结肠炎、慢性腹泻的处理,规范化试验： 便常规 便培养 虫卵及寄生虫检查 抗酸染色 内窥镜,结肠炎、慢性腹泻的处理,饮食 少食多餐软质食物 避免脂肪、牛奶、奶制品、咖啡因 药物治疗,营养不良和消瘦,慢性感染 口腔、食道病变 抑郁 HIV相

27、关性痴呆 药物 AIDS肠病,消瘦综合征,腹泻,无痛性水样腹泻为其主要特点 持续时间长，经常反复 控制困难,艾滋病腹泻治疗的原则,确保液体，维持电解质平衡：ORS 抗病原治疗应根据可能病原进行广覆盖治疗 在无明显感染时可使用强的肠道收敛药物,HIV感染的神经系统并发症,机会性感染、肿瘤、药物和HIV本身都可能侵袭中枢神经系统和周围神经系统。 脑的无症状HIV感染、脑膜炎、局灶性脑病、非局灶性脑病、脊髓病、周围神经病、肌病及视网膜炎。 不同的神经系统疾病的临床表现可能是明显的、非特异性和部分相同。 早期：局灶性、弥漫性脑病、脊髓病、脑膜炎 晚期：机会感染、机会肿瘤、神经系统机能障碍,机会性神经系

28、统感染,常见病原 寄生虫:弓形体脑病 真菌:隐球菌性脑膜炎 细菌:结核性脑膜炎、其他化脓性脑膜炎 病毒:巨细胞病毒 螺旋体:梅毒螺旋体等,神经系统感染发生率,PML 弓型虫 隐球菌 CNS淋巴瘤 CMV脑脊髓或神经根炎 AIDS 痴呆 周围神经病,4% 515% 610% 710% 2040% 1530% 30%,常见症状和体征,发热 意识障碍 抽搐、肢体活动障碍甚至偏瘫、截瘫 脑膜刺激征：头痛、呕吐、颈强直、病理反射等 局限性神经损害体征,诊断,隐球菌抗原 眼底镜 / CT 腰椎穿刺: CSF 压力 细胞记数/ 蛋白/ G染色 /细菌培养 AFB染色 墨汁染色 隐球菌抗原 霉菌培养 培养 V

29、DRL,鉴别诊断,脑膜炎: 隐球菌性* 结核性* 梅毒 淋巴瘤 痴呆: HIV*,局部神经缺失 (和/或在CT、MRI上的局部病灶) 脑弓型虫* CNS淋巴瘤* 结核瘤* 隐球菌脑 PML (JC /papova virus) 其它,鉴别诊断,CD4 200: 结核 细菌 HSV (不常见),CD4 200: 左边疾病 隐球菌 脑弓型虫 淋巴瘤 (来自系统淋巴瘤)罕见,HIV感染者脑膜炎,由隐球菌、HIV、结核、梅毒或淋巴瘤引起。 新型隐球菌是脑膜炎最常见的原因之一，可导致艾滋病病人的神经系统并发症。 它通常表现为发烧、头痛和不适而没有脑膜刺激征的亚急性发作。也可发生恶心、呕吐和有时精神改变和

30、性格变化。 脑隐球菌瘤并不常见。,隐球菌脑膜炎,治疗: 降颅压 二性霉素B+5FC/氟康唑 预防（2年）: 氟康唑,局灶性为主的脑病,临床表现：轻偏瘫、失语、失用、感觉轻度失常、视野缺失 常见脑弓形虫病、原发性CNS淋巴瘤、PML、结核、隐球菌 诊断：CT、MRI,局灶性脑病鉴别,CD4 200: (肺癌/乳腺癌)脑转移 TB 脑肿瘤,CD4 200: 弓形虫 CNS 淋巴瘤 隐球菌 PML (JC /papova 病毒) 其他,弓形虫病,临床表现: 常见症状有发热、持续头痛、昏迷、意识模糊或定向障碍,肢体瘫痪。 局部的坏死或水肿可引起癫痫或中风症状。 视网膜脉络膜炎：复视、侧盲、全盲、 其他

31、症状：步态不稳、肌阵挛、个性改变、幻觉等。 弓形体也能引起肺炎、心肌病。,弓型虫,检查: 弓型虫抗体 颅CT/MRI: 环形强化 (常为多发病灶) 实验性抗弓型虫治疗2周,症状无改善应脑活检 治疗2周CT病灶可能无改变,但病灶增大排除弓型虫可能是淋巴瘤,弓型虫,治疗: 乙胺嘧啶 +磺胺嘧啶 替代治疗: 乙胺嘧啶 +林可霉素 TMP-SMZ +林可霉素 乙胺嘧啶 + 阿托伐醌 预防: 减少上述剂量,脑弓形虫CT,脑弓形虫CT,脑弓形虫MRI,CNS淋巴瘤,原发CNS淋巴瘤 与EBV 有关 CNS 病灶 (常单发), 与弓型虫鉴别 系统淋巴瘤转移到 CNS 常是淋巴瘤脑膜炎 治疗-放疗和化疗 预后

32、很差,CNS淋巴瘤,临床表现 50%病灶发生于单侧灰质 局灶性神经缺失3878% 感觉改变57% 癜痫21% 中枢神经缺失13% 诊断:临床表现、神经影像、CSF、脑活检,CNS 结核,不如结核性脑膜炎常见 CT罕见大的病灶 常为多发的高密度病灶 治疗同结核性脑膜炎,进行性多发性脑白质病(PML),PML是CNS多灶性脱髓鞘疾病 JCV不感染神经元，存在泌尿生殖系统、脾、骨髓的B细胞 10岁前4060%的人携带JCV 损伤在多部位，典型在顶-枕叶脑白质，也可侵犯灰质，脊髓很少见。,进行性多发性脑白质病(PML),临床表现: 进行性局部神经缺失 四肢瘫痪43%、 面瘫、 吞咽困难、 认知障碍22

33、%、语言障碍28%、视力障碍16%、感觉障碍14%、癜痫5%等 可能引起精神异常罕见 与CNS 弓型虫和淋巴瘤无关,进行性多发性脑白质病(PML),诊断: 临床表现 神经影像：CT/MRI（非增强不对称白质损害，没有团块效应） CSF或组织病理：查JC病毒(papova Virus) 治疗: ARV治疗,AIDS 痴呆,轻微认知功能障碍 躁狂（常见） 抑郁（常见） 运动失调 CT/MRI 脑萎缩 可伴随脊髓空洞引起痉挛性瘫痪 反复ARV 治疗,HIV相关截瘫,CD4 100: AIDP / CIPD* 脊索占位病变 肿瘤 TB脓肿 细菌脓肿 HIV 脊髓病变 痉挛麻痹,CD4 100: 左边加 CMV 多神经根病 * 迟缓麻痹,