心博骤停后综合征治疗策略

1、心脏骤停后综合征,CCU 吴明祥,主要内容,心搏骤停后综合征定义及历史,定义： 指心跳停止心肺复苏后自主循环恢复（ROSC），多种致病因素如组织缺氧和血流灌注不足、再灌注损伤、代谢产物蓄积、凝血功能障碍等导致组织细胞功能损伤, 机体发生全身炎症反应综合征, 患者常可发生心、肺、脑、肝、肾和消化道等器官功能不全或衰竭，进而出现多器官功能障碍综合征1 历史： 1970年代：Negovsky提出 “复苏后病”。 -2008年：先后有“复苏后综合征(postresuscitation syndrome PRS)”、 “复苏后多脏器功能不全（post-resuscitation multiple org

2、an dysfunction syndrom，PR-MODS）”等称呼。 2008年：里斯本共识将该状态称为“心脏骤停后综合征 （post-cardiac arrest syndrome,PACS)”。,（post-cardiac arrest syndrome，PACS）,1.Nolan JP, Neumar RW, Adrie C，et al. Resuscitation. 2008 Oct 27,CA,ROSC 25-50%,英国 24132例入住ICU 院内死亡率 71%,2006 美国19819例入住ICU 院内死亡率67%,2005 中国江苏金坛市 3796例院内CA 24H生成率

3、3.6% 脑复苏率1.4%,2008年PACS共识指出：半个世纪以来，CA后ROSC率改善，但并未提高生存率,PACS流行病学资料,2013法国3670例院外CA 出院生存率7%,2007-2010海南省1125例CA 出院存活率7.4%,PACS流行病学资料,心脏骤停后病人达到ROSC的早期死亡率因不同研究、国家、区域和医院而有差异1-2. 美国每年发生的院外心搏骤停，据推算有166200人，出院生存率只有6.43。 NPCPR 4纳入36000例心脏骤停者，有ROSC记录的19819例成人院内死亡率为67%，524例儿童死亡率为55% 2007-2010海南省13家医院注册研究5纳入112

4、5例CA患者，ROSC率为23.8,出院生成率7.4 ，ROSC和出院存活的患者l min内获得CPR所占比例为41.8和49.4，院内心搏骤停(IHCA)和院外心搏骤停(OHCA)患者ROSC率为36.3,11.6,出院存活率为11.5,3.3。心源性CA448例(39.8)，院内与院外心搏骤停自主循环恢复率分别为36.3,11.6,出院存活率为11.5,3.3。三级医院和二级医院自主循环恢复率为69.8和30.2,出院率存活率为7.4和7.3。 1999-2008海南省人民医院前瞻性观察研究6,纳入511例病人，院内心搏骤停患者自主循环恢复率及成活出院率分别为47.0和13.5,院外心搏骤

5、停患者为16.7和4.7. 心源性心脏停搏173例（109例急性心梗），非心源性338例。 过去的半个世纪里，心脏骤停后获得ROSC的患者的死亡率没有明显的变化,1Langhelle A, et al.In-hospital factors associated with improved outcome after out-ofhospital cardiac arrest: a comparison between four regions in Norway. Resuscitation. 2003;56:247263. 2Herlitz J, et al. Major differen

6、ces in 1-month survival between hospitals in Sweden among initial survivors of out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation. 2006;70:404409. 3Rosamond W,et al. Heart disease and stroke statistics 2008 update!a report from the American heart association statistics committee and stroke statistics sub

7、committeeJCircula1ion2008，117(4)：e25146 4Nadkarni VM, et al. National Registry of Cardiopulmonary Resuscitation Investigators. First documented rhythm and clinical outcome from in-hospital cardiac arrest among children and adults. JAMA. 2006;295:50 57. 5宋维刘元税，等.海南省多中心心肺复苏Utstien模式注册研究.中华急诊医学杂志.2012；

8、20（9）：904-910. 6宋雏陈实，等.基于乌斯坦因模式的心肺复苏研究报告.中华急诊医学杂志.2012；21（9）：1003-1006.,2010CPR指南,心肺复苏的优先次序,按压频率,亚低温治疗,复苏后管理,2010版CPR指南更新,病理生理和临床表现,1,2,3,4,心搏骤停后脑损伤,全身性缺血/再灌注损伤,持续致病性诱因,心搏骤停后心肌功能障碍,心搏骤停后脑损伤,心搏骤停后心肌功能不全,系统性缺血再灌注损伤,持续性病理状态,-R W. Neumar et al:Circulation, 2008, 118:2452-2483国际复苏会议,心脏骤停后综合症的“时间观”,If ROS

9、C is achieved rapidly after onset of cardiac arrest, the post cardiac arrest syndrome will not occur. 若心脏骤停后迅速恢复自主循环， 心脏骤停后综合症就不会发生！ -R W. Neumar et al:Circulation, 2008, 118:2452-2483. 国际复苏会议,治疗,治疗重点在于根据轻重缓急，及时纠正心搏骤停后综合征的各种病理生理学异常 治疗一般要遵从重症监护病房(ICU)急危重症治疗的基本规范 还要突出强调一些对心搏骤停后综合征有积极意义的特殊措施 强调治疗的时间敏感性

10、(两个黄金时间：10m；6h),CPR的三个阶段,早期电活动阶段 早期血流动力学阶段 早期代谢阶段（恢复微循环及细胞代谢）,PACS的治疗-战略上,抢四个时间-尽早恢复ROSC和组织微循环 开始CPR时间及有效性 开始ACLS时间 ROSC后充分血流动力学及稳定内环境时间 微循环开通时间 拮抗再灌注损伤 降低组织代谢,CPR时机,西雅图观察二组CPR，一组经训练的路人作复苏，另一组待急诊医师来做，时间差5秒，结果现场复苏成功率与活动医院的比率无差异（67%61%），但远期预后不同，最终出院存活率是路人组高于急诊医师组（43%比22%，P0.001),BLS要早，ACLS也要早,ROSC大循环恢

11、复,ROSC 自主心搏 大循环恢复：CO、TPR、BP,大循环恢复微循环恢复,停灌注15秒后ROSC,50%组织微循环5分钟无复流 氧供仍不足 即使自主循环完全恢复正常条件下，脑循环的全面恢复需6-12小时（依断流时间、严重度及基础病） 毛细血管内皮肿胀、凝塞不通 血液粘滞高阻、小动脉痉挛 组织持续性缺血、灶性梗死,微循环再灌注后又有损伤,再灌注、重氧合诱发新一轮疾病过程 再灌注损伤 再灌注必然代价 无灌注必然死亡 炎性因子介导、自由基损伤、钙超负荷损伤等多种机制，尚不知各介质间因果关系，也不知如何拮抗。,代谢衰竭,大循环和微循环障碍 （流量概念）,氧摄取和利用障碍,细胞氧代谢障碍,细胞功能障

12、碍,器官功能障碍,氧输送,氧利用,氧消耗,治疗（1）战术上,1. 监测,2. 早期血流动力学优化,3. 给氧,4. 机械通气,5. 循环支持,治疗（2）,6.急性冠脉综合征的处理,7.持续性病理状况的处理,8.低温治疗,9.其他治疗,监测,早期血流动力学优(EGDT),早期血流动力学优化或目标治疗是一种恢复、维持全身氧输送与需求之间平衡的治疗方法 优化或目标治疗成功的关键在于尽早启动监护措施以及积极采取干预措施，并争取在出现异常状况的几个小时内达到血流动力学优化目标 优化应把焦点放在优化前负荷、动脉血氧含量、心肌收缩与全身氧利用上 主要优化措施包括输入适当液体、应用强心与血管升压药物，有时可能

13、还要包括输血,血红蛋白浓度与血细胞比容,平均动脉压,中心静脉压,静脉血氧饱和度,尿量与乳酸盐清除率,早期血流动力学优化,1Sunde K, et al. Draegni T, Steen PA. Implementation of a standardised treatment protocol for post resuscitation care after out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation. 2007;73:29 39.,血红蛋白浓度与血细胞比容,平均动脉压,中心静脉压,静脉血氧饱和度,尿量与乳酸盐清除率,早期血流动力学优化,血

14、红蛋白浓度与血细胞比容,平均动脉压,中心静脉压,静脉血氧饱和度,尿量与乳酸盐清除率,早期血流动力学优化,1Rivers EP, et al, Alexander ME, Nowak RM. Venous hyperoxia after cardiac arrest: characterization of a defect in systemic oxygen utilization. Chest. 1992;102:17871793.,血红蛋白浓度与血细胞比容,平均动脉压,中心静脉压,静脉血氧饱和度,尿量与乳酸盐清除率,早期血流动力学优化,血红蛋白浓度与血细胞比容,平均动脉压,中心静脉压,静

15、脉血氧饱和度,尿量与乳酸盐清除率,早期血流动力学优化,治疗（1）,1. 监测,2. 早期血流动力学优化,3. 给氧,4. 机械通气,5. 循环支持,1Balan IS, et al.Oximetry-guided reoxygenation improves neurological outcome after experimental cardiac arrest. Stroke. 2006;37:3008 3013.,治疗（1）,1. 监测,2. 早期血流动力学优化,3. 给氧,4. 机械通气,5. 循环支持,Balan IS, et al.Oximetry-guided reoxygen

16、ation improves neurological outcome after experimental cardiac arrest. Stroke. 2006;37:3008 3013.,治疗（1）,1. 监测,2. 早期血流动力学优化,3. 给氧,4. 机械通气,5. 循环支持,2010美国心肺复苏指南，第9部分，心搏骤停后综合征,治疗（2）,6.急性冠脉综合征的处理,7.持续性病理状况的处理,8.低温治疗,9.其他治疗,1 Dion Stub, et al. Post Cardiac Arrest Syndrome: A Review of Therapeutic Strategi

17、es. Circulation. 2011 Apr 5;123(13):1428-35,治疗（2）,6.急性冠脉综合征的处理,7.持续性病理状况的处理,8.低温治疗,9.其他治疗,对于自主循环恢复后陷于昏迷的患者，低温治疗应是标准化治疗方案的一个组成部分1-2 低温治疗由三个阶段组成诱导低温，维持低温，复温 低温治疗可能的并发症：全身血管阻力增加、心律失常、血液动力学不稳定加剧、电解质紊乱、高血糖、凝血障碍与出血倾向、感染,8.低温治疗,1Sunde K,et alImplemenlation of a standard-iaed treatment protocol for post res

18、uscitation care after out-of-hospital cardiac arrestJResuscitation，2007，73(1)：2939 2 Soar J. et alMild hypothermia for post cardiac arrest syndrome JBMJ，2007，335(7618)：459-460 3 Dion Stub, et al. Post Cardiac Arrest Syndrome: A Review of Therapeutic Strategies. Circulation. 2011 Apr 5;123(13):1428-3

19、5,镇静与神经-肌肉阻滞 惊厥的控制与预防 血糖控制6.1 mmol/L -8 mmol/L (110 mg/dL-144 mg/dL) 肾上腺功能不全 植入型心律转复除颤器,9.其他治疗,心搏骤停后处理流程,2010美国心肺复苏指南，第9部分，心搏骤停后综合征,Dion Stub, et al. Post Cardiac Arrest Syndrome: A Review of Therapeutic Strategies. Circulation. 2011 Apr 5;123(13):1428-35.,ROSC后临床干预结果,血流动力学目标(70%, HCT30%,尿=0.5ml/kg/

20、h,乳酸=2 mmol/L, 05-08年(N18)与01-05年(N18)比较 72%可达到目标低温 死亡率(78vs 50),D.F. Gaieski et al: Resuscitation 80 (2009) 418424.USA,心脏骤停的预后判断（一）,停搏前病因 开始CPR时间长, CPR中呼气末二氧化碳值（Pet-CO2 10mmHg ROSC后3天:无呼吸,无对光反射、角膜反射或对痛觉的运动反应 EEG:20v,频发癫痫或平波 中国脑死亡的诊断标准： 定义：脑死亡是包括脑干在内的全脑技能丧失的不可逆转的状态。 先决条件包括：昏迷原因明确，排除各种原因的可逆性昏迷。 诊断标准：

21、深昏迷，脑干反射全部消失，无自主呼吸。以上必须全部具备。 确认试验：脑电图平直，经颅脑多普勒超声呈脑死亡图形，体感诱发电位p十四以上波形消失。此三 项中必须有一项阳性。 脑死亡观察时间：首次确诊后，观察12小时无变化，方可确认为脑死亡。 儿童脑死亡的诊断标准 儿童脑死亡诊断更应慎重，可参考以下几条： (1)昏迷和呼吸停止同时存在。 (2)脑干反射全部消失，瞳孔散大固定，眼球固定，呼吸活动完全停止。 (3)以上检查结果恒定无变化。,心脏骤停的预后判断（二）,时间观念很重要 神经系统预后最重要 病因能否可逆很重要 避免二次打击很重要,思考：共识报告之外的药物治疗,SIRS、Sepsis MODS

22、休克 急性循环衰竭 急性胰腺炎 UTI能减少复苏后TNF-、IL-6等的释放，减轻I/R损伤2,1吴騑等. 乌司他丁对危重患者器官功能保护作用的研究. 中国中西医结合急救杂志，2008，15(5):269-271 2Wang W, et al. Changes of tumor necrosis factor- and the effects of ulinastatin injection during cardiopulmonary cerebral resuscitation. Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci, 2004, 24(3):269-27

23、1,乌司他丁,乌司他丁能够提高CPR成功率，同时CPR后短期内(不超过24 h)研究结果显示，乌司他丁能有效地抑制机体炎症反应，并保护脑、心、肝及肾脏等重要脏器功能,智群等乌司他丁在心肺复苏中的临床应用 J中国急救医学，2006，26(5)：387388,思考：共识报告以外的内容,开放微循环的措施 代谢复苏 全身缺血再灌注损伤的治疗 亚低温治疗的实施 关于E-CPR的实施,开始微循环的措施,血管活性药物使用？ 改善微循环药物使用？ 肝素的使用？ IABP的作用？,副肾与微循环,肾上腺素：减少微循环血流，导致缺血，可能是导致心肺复苏后神经功能恢复差的原因之一。尽早撤除。,正肾与微循环,去甲肾上腺素：MAP升高，但乳酸仍高，毛细血管密度降低！,Critical Care (Online),2009,Vol.13(3),pp.R92,Critical Care (Online),2009,Vol.13(3),pp.R92,问题,究竟有无疗效确切的改善微循环药物？ 改善微循环，微循环能否充分复苏？ 微循环充分复苏，患者预后能否切实得到改善？,代谢复苏,CA后细胞氧代谢降低是机体自我保护机制； 各个器官对低氧