CKD营养治疗的进展与问题2013.11.28解析

1、1,慢性肾脏病（CKD）的营养治疗-进展与问题 Nutritional Management In Chronic Kidney Diseases,中国医学科学院 北京协和医学院（清华大学医学部） 北京协和医院肾内科 Renal Division, PUMC Hospital CAMS, Beijing, CHINA,2,概述 CKD蛋白质代谢紊乱-PEW的特点 -PEW的概念及后果 低蛋白饮食（ LPD ）的原理 LPD的作用 LPD必需氨基酸(EAA)-酮酸(-KA)的作用 CKD营养治疗：尚待解决的问题,CKD的蛋白营养治疗: 进展与问题,3,CKD患者蛋白质代谢紊乱的主要特点,氮代谢产

2、物潴留（BUN升高, NPN升高） 血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白 免疫球蛋白、补体和组织蛋白水平下降 血浆和组织的必需氨基酸（essential aminoacid, EAA）水平显著下降, 组织（如骨骼肌）的EAA水平下降更为明显。 大多数血浆非必需氨基酸（NEAA）水平增高 EAA相应的前体-酮酸（-ketoacid, -KA）水平也明显下降,4,CKD患者普遍存在蛋白质、氨基酸代谢紊乱,CKD,代谢性酸中毒,胰岛素、 生长激素、IGF-I抵抗,蛋白合成,蛋白分解,支链氨基酸分解,BCKAD,UPP,进食蛋白减少,蛋白质营养不良 必需氨基酸/非必需氨基酸比例失调 尿毒症毒素增加 肾功能恶

3、化,蛋白尿,5,蛋白质能量营养不良 (PEM) 蛋白质能量消耗 (PEW),Fouque, Kalantar-Zadeh, Kopple Wanner, Kidney International 2008,国际肾脏营养与代谢学会(IRNM)第一次共识会 2006年6月, Merida, Mexico2007/2008发表于KI上,6,什么是 蛋白-能量消耗 (PEW)？,Fouque D et al.Kidney International(2008) 73, 391398 Biomarkers for Outcomes in Patients on Chronic Hemodialysis

4、Am J Kidney Dis, 2003, 42: 864-81,2008年国际肾脏营养和代谢协会已将肾性营养不良命名为“蛋白-能量消耗” （PEW），PEW是CKD营养代谢的特征，持续性蛋白降解并以肌肉组织分解为实质，以进行性骨骼肌萎缩为主要的临床表现形式，且单纯补充营养素无效 。,PEW普遍存在于CKD患者中，并且与CKD预后不良显著相关：肌肉蛋白丢失30%以上：将提高感染及死亡的风险3-5倍。PEW 也是造成消耗的“罪魁祸首”,意义：使用PEW一词而不用PEM一词，是因为导致PEW的某些原因与营养摄入不足或过量丢失无关.,7,CKD-PEW适用的临床诊断标准,该标准不适用于由正常尿液或

5、胃肠道蛋白大量丢失，肝脏疾病，降脂药物引起的浓度降低,Fouque D et al. Kidney International (2011) 80, 348357,8,CKD-PEW的适用的临床诊断标准,Fouque D et al. Kidney International (2011) 80, 348357,*体重指数： lower BMI might be desirable for certain Asian populations; weight must be edema-free mass, for example, post-dialysis dry weight. See t

6、ext for the discussion about the BMI of the healthy population.,9,CKD-PEW的适用的临床诊断标准,饮食状况可通过饮食日志及回顾进行评估，通过正常的蛋白质当量总氮量(nPNA or nPCR)评估蛋白摄入量,Fouque D et al. Kidney International (2011) 80, 348357,10,蛋白-能量消耗(PEW)与一般营养不良的区别,- -, , , , ,+ -,11,Kalantar-Zadeh et al, AJKD 2005, 35(6, suppl 2):S17-S104. Kala

7、ntar-Zadeh et al, AJKD 2001, and Kalantar-Zadeh et al, AJKD 2003 Eknoyan G, et al. Am J Kidney Dis. 2003;42(4, suppl 3):S1-S201. Shinaberger et al. AJKD 2006,18,透析前慢性肾衰营养治疗的目标,缓解临床症状 减轻氮质血症 纠正电解质紊乱和代谢性酸中毒 减轻继发性甲状旁腺功能亢进 改善营养状况、提高生活质量 防止或减轻某些并发症等 延缓肾衰进展、改善病人预后 延缓CRF病程进展的速度 推迟开始透析的时间 改善透析病人预后 提高存活率等。,1

8、9,慢性肾衰营养治疗原则,改善食欲 改善机体内环境：增加尿毒症毒素的清除；纠正酸中毒； 减少炎症因子 合理的低蛋白饮食(LPD) - 0.6-0.8g/kg/d 合理的EAA/NEAA比例 合理的蛋白/热量比例 (N/C=1:200-400) 促进蛋白合成，抑制蛋白分解 促蛋白合成激素生长因子 insulin ， rHuGH, IGF-I 有利于保护靶器官,20,低蛋白饮食,CRF病人蛋白摄入量一般为 0.6-0.8gkg.d。 植物蛋白 与 动物蛋白的比例要恰当 动物蛋白一般占50%-60% 植物蛋白一般占50%左右 在低蛋白饮食的同时，必须摄入足量热卡，一般为3035 kcalkg.d 。

9、,21,不同来源蛋白质的比较,营养成分： 植物蛋白含EAA 35%40%左右 谷类蛋白质 含 EAA 35%左右 豆类蛋白质 含EAA 39-40% 动物蛋白含量（45%左右） 植物蛋白对CRF进展的作用 延缓CRF进展作用优于动物蛋白,22,合理的动物蛋白和植物蛋白比例,一般应保证足够的动物蛋白（50或稍多）, 以保证充足的必需氨基酸摄入。 植物蛋白比例也不宜过低，适当选用豆类蛋白，可发挥其潜在的保护肾功能的作用。 动物蛋白和植物蛋白的比例不加限制，则CRF患者对LPD 的依从性较好。 植物蛋白和动物蛋白都有其各自的优缺点，有时两者是不能相互替代的。,23,必需氨基酸(EAA)-酮酸(-KA

10、)治疗,有适应症者，可以低蛋白（0.4-0.6gkg.d）饮食为基础 同时补充适量(0.1-0.2gkg.d) 必需氨基酸(EAA)或和-酮酸（ - KA）。 在低蛋白饮食的同时，必须摄入足量热卡，一般为3035 kcalkg.d 。,24,-KA制剂的主要成分,不含氮 DL-异亮氨酸的-酮酸(KA) 67mg 钙盐 L-亮氨酸的-KA 101mg 钙盐 L-苯丙氨酸的-KA 68mg 钙盐 L-缬氨酸的-KA 86mg 钙盐 DL-甲硫氨酸的-羟酸 59mg 钙盐 含氮 L-赖氨酸（醋酸盐） 75mg L-苏氨酸 53mg L-色氨酸 23mg L-组氨酸 38mg L-酪氨酸 30mg 总

11、剂量 600mg 总氮量 36mg； 总钙量 50mg,25,-酮酸(-KA)的优越性,含氮低 省氮作用：优于普通必需氨基酸(EAA） 有利于BUN 下降和蛋白合成 纠正体内-酮酸的不足有利于提高EAA水平对蛋白合成有刺激作用 含钙（ -KA和-HA均为钙盐） 有利于纠正低钙血症， 有利于纠正高磷血症， 有利于防治轻-中度甲旁亢,26,+2,+1,0,-1,-2,1,2,3,4,5,6,平均值,所有的 必需 氨基酸 (无PHE),氮平衡 (Gn/day),给于各种氨基酸的不含氮的类似物和必需氨基酸： 氮平衡研究,KA-EAA制剂的氮平衡（5-7天期间）,（n=9）,27,-1.0,+3.0,+

12、2.0,+1.0,0,能量摄入(kacal/kg/day),氮平衡(g/d),y = 0.037-0.67 r = 0.682 p0.025,15,25,35,45,28,LPD-酮酸治疗对血清钙、磷和PTH水平的作用,治疗前 LPD + - KA 治疗12周 iPTH (ng/ml) 366 79 238 44* Ca (mmol/l) 2.00.3 2.3 0.3* P (mmol/l) 1.810.8 1.26 0.26* AKP (IU/l) 16962 107 34*,与治疗前比较，*P0.05，*P0.01,北京协和医院肾内科资料(中华内科杂志1992),29,慢性肾脏病患者氮代谢

13、的变化,饮食：0.8g蛋白质/kg.BW/d,g N/day,摄入,排泄,氮平衡,肾病 对照,3,2,0,1,30,CKD营养治疗尚待解决的问题,植物蛋白就是“劣质蛋白”吗？ 给予低蛋白饮食就不能吃豆类食品吗？,31,各种来源的蛋白质生物价比较根据FAO*资料,食物品种 生物价 食物品种 生物价 洋白菜 40 鸡 肉 74 鲜豌豆 64 猪 肉 74 土 豆 73 牛 肉 74 葵花籽 70 沙丁鱼 72 小 麦 66 普通鱼 76（平均） 大 米 64（去皮） 鳕 鱼 82-83 73（整粒） 虾 类 74 黄 豆 73 龙 虾 88 荞 麦 75-77 奶 酪 71-80 大 麦 80 牛

14、 奶 85 蘑 菇 81 鸡 蛋 94,*FAO：联合国粮食和农业组织,32,33,植物蛋白的特点与作用,营养成分： 植物蛋白含EAA 35%40%左右 谷类蛋白质 含 EAA 35%左右 豆类蛋白质 含EAA 39-40% 动物蛋白含量（45%左右） 对CRF进展的作用 延缓CRF进展作用优于动物蛋白 为什么？ 何种机制?,植物蛋白的作用,特 点 可 能 作 用,精氨酸含量较高 肾组织NO 蛋氨酸含量较低 同型半胱氨酸 血管损伤 脂质含量低 降低血脂 肾小球硬化 植物雌激素（另有介绍） 其它发现： 细胞增殖 ，ECM 肾组织生长因子 TGF 核因子NFKB ， AP1,35,异黄酮的食物来源

15、及含量（g/g）,食物 总异黄酮 黄豆配基 染料木黄酮 glycetin 大豆 11764215 3651355 6402676 171184 烘豆 2661 9411426 294 豆粉 2014 4121453 149 豆渣 2404 9171225 262 豆腐 260313 7397187216 豆腐 532 238245 49 大豆饮品 28 721 植物蛋白质 22612295 79983111751185 245321 大豆热狗 36 55 129 52 豆腐酸奶 282103 162 17,36,木酚素的食物来源及含量（g /g）,食物 总木酚素 肠内酚 肠内酯 亚麻子粗粉67

16、5.4 85.2590.2 亚麻子精粉526.8 118.2408.6 黑小麦9.2 5.24 黑麦(rye)1.6 0.70.9 小麦 4.9 4.10.8 燕麦 3.4 2.50.9 棕米 3 1.71.3 玉米 2.3 2 0.3 大麦 1.1 0.4 0.7 燕麦麸质6.5 2.63.9 小麦麸质5.7 2.73 米麸质1.8 1.30.5 大 豆 8.6 6.91.7 葵花籽4 2 2 花生 1.6 1 0.6,植物蛋白对Pre-ESRD的作用- 实验研究,动物模型 作 用,5/6肾切除大鼠 肾组织损伤轻，肾功损害轻 GFR改善，蛋白尿轻，存活率高 自发性FSGS大鼠 肾组织损伤轻，

17、肾功损害轻 雌激素水平下降 LN小鼠 GFR改善，蛋白尿轻，存活率高 (MRL/lpr) F344大鼠 GFR改善，蛋白尿轻，存活率高 多囊肾小鼠： 肾组织囊肿减少，其面积减少 （或大鼠) 肾组织损伤轻，肾功损害轻 *动物饲养： 大豆蛋白 6-21g/100g,一般 8-20wk, F344大鼠观察 3034mo. 大豆蛋白半纯品 0.05-0.1g/100g,植物蛋白的作用： 临床研究,肾病类型 效 果,CGNNS: 52%大豆蛋白, X 8wk, 蛋白尿减少，血脂下降 CGN蛋白尿： 方法、结果同上 Pre-ESRD： 48.9g/d大豆蛋白, X 6mo GFR无变化，1/Scr斜率下降

18、 2型DN： 大豆蛋白1g/d,X 8wk 蛋白尿、 GFR无变化 LN： 亚麻籽15,30,45g/d,X12wk 血脂下降, Ccr升高,39,CRF营养治疗-饮食蛋白种类的变化比限制蛋白更重要 ？！,40,糖尿病肾病患者饮食的选择,首 选 : 各种豆类，豆角，蔬菜，大米，非甜水果等， 作为每天饮食的基础 Eat most：Legumes, lentils, beans, cereals, vegetables, rice, fresh fruit(non-sweet), use these foods as the basis of every meal 次选：鱼类，海鲜，蛋类，奶类，瘦

19、肉，鸡肉，干果等 Eat moderately （have small servings of protein foods ） 少食: 糖，脂肪，酒类 Eat least：minimize fats(butter, oils, fats), sugar and alcohol,41,100,50,CKD -CVD的自然过程与干预,无症状,进展,延缓CKD-CVD进展,停止进展,恢复或逆转,肾脏替代疗法,病程：年数,GFR (ml/min),0,10,42,CKD营养治疗尚待解决的问题,应用低蛋白饮食能够延缓CKD进展吗？ 为什么有的研究未发现此种作用？,43,饮食治疗延缓CRF病程进展的作用,

20、24个报告中，16个报告为阳性结果( LPD治疗可延缓CRF病程进展) 1个报告为“准阳性”结果(NIH) 7个报告阴性结果 原因：病例选择不同，病例数较少， 观察时间较短 提示:应按循证医学要求, 作多中心临床试验 5001000例， 3年,44,I/SCr,时间（年）,酮酸治疗,慢性肾小球肾炎,45,20,15,10,5,0,15,10,5,0,5,10,15,对照阶段,必需氨基酸和酮酸饮食,肌酐清除率, ml/min,月,CGN,CPN,CGN,CGN,CGN,CGN,CGN,CGN,CGN,CPN,CPN,CPN,46,美国NIH肾病饮食治疗研究 MDRD Study -Levey,e

21、t al.AJKD,1996,In Patients with GFR 25ml/min: LPD可使CRF进展减慢10 The MDRD and other studies suggest a moderate benefit ( 10% reduction in rate of progression). Decisions about dietary therapy should depend largely on choice by informed patients.,In Patients with GFR 25ml/min: LPD降低0.2g/kg/d可使CRF进展减慢30 T

22、here is a strong evidence from orrelational analysis for a benefit from reduction of dietary protein ( 30% reduction of the rate of progression for each reduction of protein by 0.2 g/kg/day).,47,CRF营养状况监测与评估,物理检查： 病史（包括饮食史） 查体：体重, 面容, 肱三头肌皮肤皱折厚度, 实际干体重/理想干体重 体质指数(BMI) 体重身高(m) 常用生化指标： 血清白蛋白、总蛋白、转铁蛋白、前白蛋白； 补体、兔疫球蛋白 尿素氮生成率(UNA) 总氮排出率蛋白相当量(nPNA ) 蛋白分解率(PCR)： 参考血清生化：.血清生化：K、P、BUN、Scr、UA、胆固醇、甘油三脂,48,CRF营养状况监测与评估,”炎症标志”： CRP，1酸性糖蛋白，amyloid A (淀粉样蛋白A) “可选择”生化指