CKD-MBD诊治指导解读-钙磷要点

1、1、慢性肾脏病矿元素和骨异常的诊疗指导解释、中华医学会肾脏病学分会、指导目录、第一章定义和基本概念第二章慢性肾脏病矿元素和骨异常的诊断第三章慢性肾脏病矿元素和骨异常的防治第四章慢性肾脏病患者骨质疏松症治疗第五章肾移植患者相关骨病的诊断和治疗， 3慢性肾病-矿元素与骨异常(CKD-MBD ) :慢性肾病引起的矿元素与骨代谢紊乱综合征，临床上有：1)钙元素、磷、PTH或维生素d代谢紊乱； 2 )骨转移、矿化、骨量、骨线性生长或骨强度异常3 )血管或其他软组织钙化。 肾性骨营养不良：特别是指与CKD相关的骨病理学改变，包括纤维性骨炎、骨质软化、无动力性骨病和混合性骨病、轻度骨病等类型。 动脉钙化：发

2、生在动脉内膜和中膜。 内膜钙化也常见于CKD以外的动脉粥样硬化患者，可引起心肌梗死、狭心症、脑血管意外。 中膜钙化是一种矿元素充盈动脉壁的中膜，常见于CKD患者，可导致动脉僵硬和高血压，增加左心室负荷。 CKD-MBD相关概念、CKD-MBD相关概念、高磷血症：血清磷水平超过实验室设定的正常值上限(1.45mmol/L )。 低磷血症：血清磷水平低于实验室设定的正常值下限值(2.50mmol/L )。 低钙元素血症：患者校准的血清总钙元素水平低于实验室设定的正常值下限值(2.10mmol/L )。 慢性肾病矿元素和骨异常诊断、CKD-MBD诊断依据主要有实验室生化指标血清钙元素、磷、甲状腺激素

3、、碱磷酸酯酶活性、2.5羟基维生素D25(OH)D等骨骼异常所致血管及其他软组织钙化的评价等，生化指标测定时期和频率，CKD 5期包括CKD 5D期的CKD 5 随着CKD的进展，各指标的监测频率逐渐增加，生化指标监测应注意的问题和原则是，建议CKD 3-5D期患者综合考虑生化指标的变化趋势和有关CKD-MBD的评价结果作出治疗决策。 建议对CKD 3-5D期患者进行血清钙元素和磷水平评价，指导临床治疗而非钙元素磷积(CaP )数学计算结果。 饮食、昼夜节律和季节等因素对血磷水平影响较大，钙元素磷积主要取决于血磷水平、骨异常的评估，建议CKD 3-5期患者使用血清iPTH和碱磷酸酯酶做评估骨病

4、严重程度，可预测上述指标显着升高或降低的潜在骨转换。 对于CKD 3-5期的患者，在有条件时，可检测骨源性胶原代谢转换标志，做评估骨病的严重程度。 心血管钙化的诊断和评价、骨外钙化的评价是诊断CKD-MBD的重要内容，血管钙化、心瓣膜钙化和软组织钙化等，其中做评估心脏血管钙化对CKD-MBD的预后评估最有意义。 需要心血管钙化评价的三种患者：心血管钙化的检测方法，对CKD 3-5D期的患者，使用侧位腹部x线摄影图片检测有无血管钙化，使用超声心动图检测有无心瓣膜钙化，有条件时使用电子射线CT和多螺旋CT做评估心血管钙化的状况。 心血管钙化的评价，建议从6月开始每1.2进行一次。 建议CKD 3-

5、5D期患者合并血管/瓣膜钙化，将心血管病风险提高到最高水平，指导CKD-MBD患者的管理。、指导目录、第一章定义和基本概念第二章慢性肾脏病矿元素和骨异常的诊断第三章慢性肾脏病矿元素和骨异常的防治第四章慢性肾脏病患者骨质疏松症治疗第五章肾移植患者相关骨病的诊断和治疗、CKD-MBD的防治、CKD-MBD的防治、 诊疗指导：血磷水平的增加老虎钳CKD 3-5期：建议使血磷维持在正常范围，即(0.871.45mmol/L) CKD 5D期：建议降低升高的血磷水平，使血磷维持在1.13-1.78mmol/L 保持CKD患者血磷特罗尔的流动，诊疗指导提出磷摄入，CKD 3-5期非透析患者，提出血磷超出正

6、常范围，首先限制饮食中磷摄入8001000mg/d。 CKD 5D期的患者，建议血磷超过目标价值，限制饮食磷的摄取8001000mg/d。 推荐选择磷的吸收比低、磷/蛋白质的比率低的食物。 限制含有大量磷酸盐添加剂的食物的摄取。 含磷食品的选择，与不同来源的食品合理地结合，有助于特罗尔黄磷。 过度限制磷会增加营养不良和死亡率，必须在蛋白摄取和磷摄取之间取得平衡。 按磷/蛋白质比选择食物，可以达到确保营养、不增加磷负荷的目的。 含磷食品添加剂会显着增加磷负荷，因此严格限制含磷添加物的摄取。 建议CKD-MBD的防治，CKD-MBD的防治，经诊疗指导的血药钙元素水平阿德老虎钳，CKD 3-5D期患

7、者，血药钙元素维持在正常范围(2.102.50mmol/L )。 低钙元素血症可增加CKD患者肾性骨病、继发甲状腺机能亢进和死亡的风险，影响CKD患者的骨矿化，增加骨质疏松症的风险。 高钙元素血症增加了CKD患者发生转移性钙化、死亡等临床不良事件的风险。 慢性肾病患者血中钙元素控特罗尔流动、对诊疗指导透析治疗方案进行增益老虎钳定、CKD 5D期HD治疗的患者，建议使用钙元素络离子浓度为1.251.50mmol/L(2.53.0mEq/L )的透析液，而治疗CKD 5D期PD的患者，其复盖离子浓度为1.25 mmol/l 对CKD 5D期的HD患者，建议增加透析频率和透析时间，更有效地清除血磷，

8、改善钙磷代谢异常。 CKD-MBD的防治，CKD-MBD的防治，维持钙磷代谢平衡的药物治疗-磷结合剂的使用，目前使用的磷结合剂主要是含有钙元素磷结合剂的非钙元素磷结合剂和含有铝磷结合剂的磷结合剂的选择， 血钙元素和PTH水平是否存在无动力性骨病和血管钙化药物的作用效果和副作用，含钙元素的磷结合剂的使用是其特征，CKD 3-5期的非透析患者，在由于限制饮食磷的摄入而使血磷水平超过目标价值，但血钙元素水平正常或降低时，建议使用含钙元素的磷结合剂建议CKD 5D期患者在进食中磷及限制一盏茶透析不能控制血磷水平，血钙元素水平正常或下降时，可使用含钙元素磷结合剂。含磷粘接剂的特征、含磷粘接剂、不钙元素粘

9、接剂的使用特征、CKD 5D期患者伴有高磷血症：血清对钙元素进行2.5mmol/L修正时，降磷治疗建议使用不含钙元素的磷粘接剂. 当血药钙元素为2.5mmol/L时，将含钙元素磷合剂投入一盏茶后(钙元素元素体量1500mg )，有机磷仍高于目标价值，建议根据血药钙元素水平加入或更换非钙元素含磷合剂。 在云同步伴随血管钙化和/或iPTH降低(150pg/ml )和/或低反式波特酒病的治疗中，建议使用不含钙元素的磷结合剂。常用的不含钙元素的磷结合剂和特点、不含钙元素的磷结合剂、不含钙元素的磷结合剂的初期使用量推荐，司维拉姆制剂的初期使用量(推荐)、碳酸镧的初期使用量(推荐)、不含钙元素的磷结合剂的

10、使用的相关注意事项，在使用不含钙元素的磷结合剂时吃饭服用根据每顿饭摄取含磷食品的量，可以调整每顿饭的药物量。 早期使用不含钙元素的磷粘合剂时，应从少量开始，起始使用量由血磷水平确定。 接触剂量滴定期每隔12周监测一次血磷和血钙元素，并按常规进行监测，直至钙元素磷水平稳定。根据血磷水平调整药物接触剂量，使血磷维持在目标范围。含铝磷结合剂的使用特点，CKD 3-5D期患者，如果患者血磷水平持续2.26mmol/L，则可考虑短期(2-4周)使用含铝磷结合剂，以避免铝中毒，防止含铝磷结合剂的CKD-MBD的防治，CKD-MBD的防治，CKD 5D期iPTH目标价值，CKD 5D期患者建议将iPTH水平

11、特罗尔在正常值上限29倍的范围(150600pg/ml )。 对于CKD 5D期患者，K/DOQI指南以PTH为肾性骨病的预测指标，iPTH目标价值定为150300pg/ml。 iPTH水平与CKD 5D期患者的骨组织学改变、全原因死亡和心血管死亡风险、血管钙化、营养状况等指标有关。 各实验室的检查结果偏差很大。 慢性肾脏病患者的甲状腺机能亢进症治疗过程、钙元素磷标准是SHPT治疗的前提条件，CKD患者SHPT的治疗首先特罗尔高磷血症，维持血钙元素标准，特罗尔有机磷和血钙元素可降低CKD患者的PTH水平。 对于活性维生素d及其类似物的使用指标，CKD 3-5期的非透析患者，建议在iPTH水平超

12、过正常上限时，首先做评估有无高磷血症、低钙元素血症和维生素d不足。 在积极特罗尔高血磷、低血钙元素、维生素d不足等可调节因素的基础上，如果iPTH进行性上升，持续超过正常值上限，建议治疗活性维生素d等。 CKD 5D期的患者，在iPTH水平上升超过了目标价值的情况下，推荐活性维生素d等的治疗。 必须密切监测iPTH水平，及时调整活性维生素d等的含量。甲状旁腺切除术的特点，CKD 3-5D期合并药物治疗无效的重度甲状旁腺机能亢进，建议行甲状旁腺切除术。 iPTH为800pgmL (正常值1662pgmL )以上的药物治疗无效的持续性高钙元素和/或高磷血症可以包括至少一张甲状腺增大的影像学证据，例

13、如，射频波颜色医学超声可以显示甲状腺增大、直径大于lcm， 丰富的血流对抗活性维生素d药物治疗的CKD-MBD的防治，CKD-MBD的防治，CKD患者容易发生血管钙化，血管钙化是CKD-MBD的组成部分，对CKD患者有很高的感染率。 长期接受肾透析的患者，冠状动脉钙化的发生率高达90%。 血管钙化可增加CKD患者的病残率和死亡率。血管钙化的防治高磷血症的防治，建议CKD患者特罗尔高磷血症降低血管钙化风险，防治措施包括特罗尔磷的摄入，选择性使用磷结合剂和增加肾透析治疗的频率和时间。 长期使用含钙元素的磷结合剂会加重钙元素负荷，有冠状动脉和主动脉钙化的风险，不含钙元素的磷结合剂在减轻血管钙化方面优于含钙元素的磷结合剂。 指导建议：对于合并血管钙化的高磷血症患者，建议使用不含钙元素的磷结合剂。 建议血管钙化的防治高钙元素血症的防治，避免CKD患者的高钙元素血症降低血管钙化风险。 对于高钙元素血症持续存在的患者，不推荐使用含磷结合剂，不增加血管钙化风险。 建议防止高钙元素血症降低血管钙化的风险，防止饮食和药物中钙元素元素体的过度摄取，使用低钙元素透析液。 对于高钙元素血症持续存在和反复发作的患者，不推荐使用含磷结合剂，要避免血管钙化风险的增加。 iPTH水平