ESBLs的治疗策略

1、，超广谱-内酰胺酶治疗策略概述，肠杆菌科是临床感染性疾病中最常见的致病菌，其中大肠杆菌和肺炎克雷伯菌的分离率最高，居第一和第二位。耐药肠杆菌科细菌给临床抗感染治疗带来困难，其最重要的耐药机制是产生超广谱内酰胺酶。超广谱-内酰胺酶是一种质粒介导的内酰胺酶，可水解青霉素类头孢菌素，单环氨曲南可被-内酰胺酶抑制剂抑制。超广谱-内酰胺酶主要存在于临床分离的革兰阴性杆菌中，以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌最为常见，其他常见的有产酸克雷伯菌、产气肠杆菌、变形杆菌、阴沟肠杆菌等。近年来，ESBL在中国的检出率很高，并呈逐年上升趋势。2013年，通过中国耐药性监测革兰氏阴性菌的分布。2013年，16家医院的16，7

2、94株大肠埃希菌、产超广谱-内酰胺酶和非产超广谱-内酰胺酶大肠埃希菌、12，121株克雷伯氏菌和16家医院的3，816株肠道菌的耐药率。2013年16家医院37，897株肠杆菌科细菌的耐药率(%)，产超广谱-内酰胺酶的肠杆菌科感染、尿路感染、肝脓肿、胆道感染、腹膜炎、医院获得性肺炎等局部感染，如无继发性严重脓毒症和感染性休克，患者可选择大剂量内酰胺类/内酰胺酶抑制剂混合物，疗效不佳时改用碳青霉烯类抗生素。碳青霉烯类抗生素是严重感染/严重脓毒症和脓毒性休克患者的首选，产超广谱-内酰胺酶肠杆菌科感染和流行危险因素超广谱-内酰胺酶应对策略：中国专家共识2013，重症监护病房的住院时间延长。(7)机械

3、通气导管和动脉导管(如器官移植)留置状态严重不适于联合使用抗生素或第三代头孢菌素的年龄为60岁等。超广谱-内酰胺酶实验室检测超广谱-内酰胺酶的应对策略：中国专家共识2013，实验室通常采用CLSI推荐的方法，该方法仅适用于肺炎克雷伯氏菌、产酸克雷伯氏菌和大肠埃希菌，奇异变形杆菌只能发现与临床相关(如细菌)。超广谱-内酰胺酶产生菌的治疗比较复杂，因此应根据其对各种抗菌药物的耐药性、社区或医院超广谱-内酰胺酶感染的个体危险因素、感染的严重程度等综合考虑药物选择，超广谱-内酰胺酶应对策略：中国专家共识2013，超广谱-内酰胺酶治疗药物，碳青霉烯类应选择严重感染。非重症患者可选择哌拉西林/他唑巴坦或头

4、孢哌酮/舒巴坦，耐碳青霉烯类菌株可选择头孢霉素、氨基糖苷类或氟喹诺酮类。对于由超广谱-内酰胺酶引起的无并发症尿路感染，可以选择粘蛋白、多粘菌素B或替加环素，也可以选择磷霉素或呋喃妥因。超广谱-内酰胺酶应对策略：中国专家共识2013，超广谱-内酰胺酶经验治疗常引起尿路感染、肝脓肿、胆道感染、腹膜炎、医院获得性血流感染、中枢性感染等。在这些感染中，未能通过不适当的经验性治疗覆盖超广谱-内酰胺酶通常会导致更高的死亡率、更长的住院时间、更高的住院费用、更低的临床有效率和更低的微生物清除率。超广谱-内酰胺酶应对策略：2013年中国专家共识，超广谱-内酰胺酶治疗经验，ESBL产细菌体外敏感抗菌药物包括：碳

5、青霉烯-内酰胺/-内酰胺酶抑制剂复方制剂头孢霉素等特定药物选择应判断疾病的严重程度。超广谱-内酰胺酶应对策略：中国专家共识2013，超广谱-内酰胺酶经验治疗，下列情况之一可被视为严重感染：中枢性感染；血流感染(包括败血症)、重症肺炎、其他部位感染伴器官衰竭或血流动力学不稳定，外周血炎症指标明显升高(如降钙素原、CRP等)。)。超广谱-内酰胺酶应对策略：2013年中国专家共识，超广谱-内酰胺酶治疗经验，碳青霉烯类抗生素作为超广谱-内酰胺酶产生菌引起的严重感染的首选，推荐在厄他培南医院感染，推荐亚胺培南或美罗培南，非严重感染患者可选择头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦。两者都需要增加头孢霉素作为

6、治疗ESBL产细菌感染的一线药物选择的剂量，其可用于ESBL产细菌感染的降压治疗。超广谱-内酰胺酶应对策略：中国专家共识2013，超广谱-内酰胺酶的经验治疗，应在首次抗菌治疗3-4天后评价疗效，并根据患者症状、体征和炎症指标的变化判断临床治疗是否有效。在经验性治疗前、中、后，应主动取样送培养，尽可能获得病因诊断，从而将经验性治疗转化为针对性治疗。超广谱-内酰胺酶应对策略：中国专家共识2013，不同感染部位的治疗，医院获得性血流感染，卫生部莫纳林显示，2011年全国149家医院送检血液样本中大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌检出率分别占第一位(19.3%)和第三位(8.3%)。2011年，CHINET显示

7、大肠埃希菌和克雷伯氏菌(肺炎克雷伯氏菌和嗜酸克雷伯氏菌)产超广谱-内酰胺酶菌株分别为50.7和38.5，分别占阴性细菌分离的第一和第二位。医院获得性血流感染。在重症监护室，中心静脉导管相关血流感染是医院获得性血流感染的重要类型之一。国内研究表明，重症监护病房中心静脉导管相关血流感染的主要致病菌为：凝固酶阴性葡萄球菌(33.3)、鲍曼不动杆菌(14.8)、肺炎克雷伯菌(11.1)、金黄色葡萄球菌(9.9)、铜绿假单胞菌(8.6)、大肠杆菌(7.4)、超广谱-内酰胺酶应对策略：2013年中国专家共识，超广谱-内酰胺酶在医院接受血流感染经验性治疗，碳青霉烯类为经验性治疗的首选。在耐药率低的地区，还可

8、以选择-内酰胺酶抑制剂复方制剂。与非内酰胺酶抑制剂的复方制剂相比，碳青霉烯类的死亡率显著降低，无论是靶向治疗还是经验性治疗。推荐的治疗方案：美罗培南/亚胺培南/潘尼培南0.5g静脉注射q8h/q6h或比阿培南0.6g静脉注射q8h为首选。选择：头孢哌酮/舒巴坦2-3g iv q8h，哌拉西林/他唑巴坦4.5g iv q6h单独或与氨基糖苷类药物(阿米卡星10-15mg/kg iv qd)/磷霉素4g iv q8h联合使用，治疗超广谱-内酰胺酶医院内血流感染的疗程，治疗产超广谱-内酰胺酶细菌的血流感染的疗程取决于感染的严重程度、并发症和病原菌的耐药性。如果没有植入物和免疫正常的单纯血流感染，如果

9、治疗反应良好，将进行抗感染治疗，直到最后一次血培养阳性后1014天，症状和体征得到改善。在迁移性感染的情况下，应延长疗程，必要时应进行外科手术。呼吸系统和胸部纵隔超广谱-内酰胺酶感染，临床常见的病原菌为肺炎克雷伯菌和大肠杆菌。它能引起下呼吸道感染，包括肺实质感染和气道感染。一般分为：社区获得性肺炎(CAP)、医疗保健相关肺炎(HCAP)、医院获得性肺炎(HAP)、呼吸机相关肺炎(VAP)、肺部气道感染(常见于慢性阻塞性肺病(COPD)、急性加重、支气管扩张、紧急加重，以及包括脓胸和纵隔炎在内的其他胸部感染。超广谱-内酰胺酶引起下呼吸道感染有三个主要原因。一种是吸入定植在口咽部的细菌，如肺炎克雷

10、伯菌、大肠杆菌和变形杆菌，可定植在老年人和基础疾病患者的口咽部，尤其是抗生素，它是肠杆菌科细菌引起的下呼吸道感染的最重要形式；其次，吸入污染的气溶胶，主要是沙雷氏菌和铜绿假单胞菌，肺炎克雷伯菌相对较少；第三种是通过菌血症传播到肺部，主要是大肠杆菌和绿脓杆菌。在下呼吸道标本中呼吸系统和胸部纵隔超广谱-内酰胺酶感染的治疗体会。的初始治疗应根据抗生素暴露的类型、强度和频率考虑是否包括产超广谱-内酰胺酶的肠杆菌科细菌。建议尽量选择头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦，以减少碳青霉烯类的暴露，或选择不覆盖假单胞菌的碳青霉烯类，如厄他培南，并根据培养结果后的治疗反应调整用药。超广谱-内酰胺酶肺炎，厄他培南

11、1g iv qd，头孢哌酮/舒巴坦2-3g iv q8h，哌拉西林/他唑巴坦4.5g iv q6h，美罗培南/亚胺培南/潘尼培南0.5g iv q8h/q6h，比阿培南0.6g iv q8h，或头孢霉素2g iv q8h，超广谱-内酰胺酶肺脓肿，脓胸，美罗培南/亚胺培南/潘尼培南0.5g iv q8h/q6h，或比阿培南及时的外科治疗。对于中心性超广谱-内酰胺酶感染，优选美罗培南或帕尼培南1g iv q6h或2g iv q8h，选择头孢哌酮/舒巴坦3g iv q6h或哌拉西林/他唑巴坦4.5g iv q6h，并应尽可能通过手术引流磷霉素脑脓肿，如2.5cm。治疗尿路超广谱-内酰胺酶感染的经验：产超广谱-内酰胺酶耐药菌引起的尿路感染呈逐年上升趋势，选择安全有效的治疗药物迫在眉睫。您可以选择含有他唑巴坦、舒巴坦或克拉维酸的复方制剂，该制剂可覆盖ESBL菌，对于严重感染，您可以选择碳青霉烯类，如头孢霉素、呋喃妥因或磷霉素。有尿路超广谱-内酰胺酶感染的经验，对于严重的产超广谱-内酰胺酶肠杆菌科感染伴菌血症，碳青霉烯类是首选药物。社区获得性严重尿路感染可选择厄他培南；医院获得性严重尿路感染：应首选美罗培南/亚胺培南。不同碳青霉烯类在治疗重症监护室感染方面有什么不同吗？对于革兰氏阴性菌，美罗培南比亚胺培南/西司他丁具有更高的活性。对于葡萄球菌和肠球菌，亚胺培南/西司他丁的活性略高