AECOPD共识 2014新版指南解读 蔡柏蔷

1、解读慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识(2014年),北京协和医院 呼吸内科 蔡柏蔷,-深刻认识慢阻肺急性加重,慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD） 诊治中国专家共识（2014年修订版） 慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治专家组,2014年 34 卷 第 1 期 1 页,诊疗方案,International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease 刊登“共识”英文版,慢性阻塞性肺疾病急性加重中华人民共和国专家共识,2014年4月25日,一、AECOPD 概述,AECOPD 定义,COPD急性加重是指一

2、种急性起病的过程，其特征是患者呼吸系统症状恶化，超出日常的变异，并且导致需要改变药物治疗。,2015 GOLD COPD 全球策略,如果胸片出现肺部阴影，符合感染表现，则诊断为社区获得性肺炎。 -2011年欧洲成人下呼吸道感染的诊治指南,COPD Exacerbation: Definition,An exacerbation of COPD is a clinical diagnosis of exclusion, made when a patient with COPD experiences an acute worsening in respiratory symptoms (typ

3、ically cough, sputum quantity and purulence, and/or dypnoea), and in whom no alternative specific cause for that deterioration has been identified by clinical examination and/or corroborative testing. The worsening in respiratory symptoms may or may not warrant a change in underlying therapy and the

4、 symptoms will typically resolve over a period of days to weeks.,2014年欧洲呼吸学会： ERS/ATS draft Position paper.,7,2014 年ERS AECOPD 指南推出新定义,AECOPD是一种临床除外诊断。COPD患者呼吸系统症状出现急性加重（典型表现为呼吸困难、咳嗽、痰量增多和/或痰液呈脓性）。临床和/或实验室检查没有发现其他可以解释的特异病因。 通过以下治疗，呼吸系统症状的恶化可能改善，但也许不能改善，典型的症状将在几天至几周内缓解。,1. AECOPD 的病毒感染,Hurst,J.R., We

5、dzicha,J.A., 2004. Chronic obstructive pulmonary disease: the clinical management of an acute exacerbation. Postgrad Med J 80, 497-505.,鼻病毒,冠状病毒,流感病毒,腺病毒,呼吸道合胞体病毒（RSV),副流感病毒,AECOPD病毒感染率以鼻病毒和RSV 最为常见,9,接种鼻病毒后气道微生物群的改变,Molyneaux et al. Am J Respir Crit Care Med 188, 1224-1231.,与基线水平相比，COPD组在接种鼻病毒后第15天

6、细菌群落差异度显著增加；对照组无明显变化。* P 0.001,无相同类群,类群完全相同,10,感染鼻病毒后，COPD组气道细菌载量明显增加，伴随机会性致病菌流感嗜血杆菌的显著繁殖，对照组无此现象。 预示鼻病毒感染COPD患者，可改变呼吸道微生态，并可能促成二次细菌感染。 细菌来自已经存在的基础菌群，而不是获得新的细菌菌属。,研究结论,Molyneaux et al. Am J Respir Crit Med 188,1224-1231.,2. 细菌感染 和AECOPD,1. 40%60% 的AECOPD患者从痰液中分离出细菌，最常见三种：流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和肺炎链球菌，其次铜绿假单胞菌、

7、肠道阴性菌、金葡菌和副流感嗜血杆菌等。 2. 国内大型多中心研究：884 例AECOPD患者中，331例从痰液培养获得细菌菌株(37.4%)。 78.8为革兰氏阴性菌。 最常见: 铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌属，其次流感嗜血杆菌；15为革兰阳性球菌，包括：肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌。,YE Feng, HE Li-xian, CAI Bai-qiang et al. Spectrum and antimicrobial resistance of common pathogenic bacteria isolated from patients with acute exacerbation o

8、f chronic obstructive pulmonary disease in mainland of China. Chinese Medical Journal 2013, 126 (12): 2207-2214,3. 非典型病原体感染和AECOPD,1. 肺炎衣原体感染是慢阻肺急性加重的一个重要诱因。 2. 35的AECOPD是由肺炎衣原体感染所致。 AECOPD患者的肺炎衣原体感染率为60.9，显著高于对照组(15.9)，而慢阻肺稳定期的感染率为22.9,4. 环境因素和AECOPD,AECOPD与环境因素: 气道炎症可由非感染因素引起，如吸烟、大气污染、吸入变应原等引起气道粘膜

9、水肿、平滑肌痉挛和分泌物增加，导致移生细菌的过度生长。 空气污染:10 m和2.5m 微粒(PM 10，PM 2.5)与AECOPD发病有关，室内温度及室外温度降低能诱发AECOPD。 部分AECOPD患者发病原因不明。,二、AECOPD 临床诊断和鉴别诊断,慢性疾病,Tashkin D. N Engl J Med 2010; 363: 1184 Hurst et al, N Engl J Med 2010; 363: 1128-38,逐渐进展 肺功能 症状 合并症,急性加重,典型病例每年13次急性加重 发生频率与COPD严重程度成比例 经常发生AECOPD者病情加速进展，导致： 生活质量 反

10、复住院 死亡率增加,COPD 与 AECOPD,AECOPD 的辅助检查,脉氧或动脉血气：用来监测和/或调整氧疗方案，必要时需要机械通气 胸片：有助于除外其他诊断 心电图：有助于诊断合并的心脏疾病 血常规：有助于发现RBC增多(HCT55%)，贫血或WBC增多 痰培养：初始抗生素治疗无效，需进行痰培养 生化检查：有助于发现电解质紊乱和血糖增高,急性加重期间不推荐行肺功能检查，因患者无法 配合且检查结果不够准确,AECOPD的诊断和鉴别诊断,肺炎 肺栓塞 气胸 胸腔积液 充血性心力衰竭 心律失常,Global strategy for the diagnosis, management, and

11、 prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Update 2015,诊断： 唯一依靠患者急性起病和症状加重的临床表现（呼吸困难、咳嗽、多痰），这些变化超出正常的日间变异。,鉴别诊断：,AECOPD versus CAP AECOPD CAP + COPD,AECOPD is not CAP,AECOPD 不是 CAP,CAP,发病前是健康人 全是感染 可完全康复 有诊断试验 无合并用药 无复发,AECOPD,发病前是病人 不全是感染 有后遗症 无诊断试验 合并用药 复发,考虑,基线特征 感染标准 痊愈标准 诊断标准 药物控制 复发

12、时间,三、AECOPD的治疗基本原则,AECOPD：住院治疗治疗措施,控制性氧气治疗,支气管扩张剂(BDs): 短效支气管扩张剂 -激动剂 抗胆碱药物 甲基黄嘌呤,机械通气: 无创 有创,AECOPD,糖皮质激素治疗:口服, 静脉滴注, 或吸入,抗生素,GOLD Revision 2015,AECOPD的分级治疗, 级: 门诊治疗 级: 住院治疗 级: 入ICU 治疗,2004 年ATSERS 推出慢阻肺诊断和治疗标准时， AECOPD 严重度分为 3 级： 级，门诊治疗； 级，普通病房住院治疗； 级，入ICU 治疗（急性呼吸衰竭）。,门诊AECOPD患者的处理,患者教育 检查吸入技术，考虑应

13、用储雾罐装置 支气管扩张剂 短效2受体激动剂和/或应用储雾罐或湿化器定量吸入异丙托溴铵，可考虑加用长效支气管扩张剂 糖皮质激素（实际应用剂量可能有所不同） 泼尼松 40 mg, 推荐口服5天；考虑使用吸入糖皮质激素 抗菌药物 按照患者痰液特征的改变，开始抗菌药物治疗 应该根据当地细菌耐药的情况选用抗菌药物,普通病房AECOPD的处理,氧疗和系列测定动脉血气 支气管扩张剂 增加短效支气管扩张剂的剂量和/或次数 联合应用短效2受体激动剂和抗胆碱药物 应用储雾罐或气动雾化装置 加用口服或静脉糖皮质激素, 推荐疗程 5 天 当有细菌感染，考虑应用抗菌药物 考虑无创通气 随时注意： 监测液体平衡和营养

14、考虑应用肝素或低分子肝素皮下注射 鉴别和治疗合并症（心力衰竭、心律不齐） 密切监护患者,ICU AECOPD的处理,氧疗或机械通气支持 支气管扩张剂 应用气动雾化装置雾化吸入短效2受体激动剂、异丙托溴铵或复方异丙托溴铵；如果患者已经进行呼吸机治疗，考虑应用进行定量雾化吸入 糖皮质激素 如患者耐受，口服泼尼松40 mg/日，推荐疗程 5 天 如患者不耐受口服，则可以应用相等剂量的糖皮质激素进行静脉滴注，推荐疗程5天 考虑应用定量吸入或雾化吸入糖皮质激素 抗菌药物（根据当地细菌耐药情况选用抗菌药物） 阿莫西林/克拉维酸，呼吸喹诺酮（左氧氟沙星、莫西沙星） 如果怀疑有铜绿假单胞菌和/或其他肠道细菌感

15、染，考虑抗菌药物联合治疗 可选择环丙沙星和/或抗铜绿假单胞菌的内酰胺类, 同时可加用氨基糖苷类抗菌药物 随时注意： 监测液体平衡和营养 考虑应用肝素或低分子肝素皮下注射 鉴别和治疗合并症（心力衰竭、心律不齐） 密切监护患者,四、 AECOPD 的治疗,1.支气管扩张剂,单一吸入短效2-激动剂，或短效2-激动剂和短效抗胆碱能药物联合吸入，急性加重为优先选择的支气管扩张剂。 这些药物改善症状和FEV1，使用MDI和雾化吸入没有区别，但后者更适合于较重的患者。 长效支气管扩张剂：合并/不合并吸入糖皮质激素的效果不确定。 茶碱仅适用于短效支气管扩张剂效果不好的患者，副作用较常见。,GOLD 更新版 2

16、015,Global Strategy for Diagnosis,Management,and Prevention of COPD. Updated 2015. .,2.糖皮质激素改善AECOPD症状及预后,改善肺功能(FEV1)和低氧血症，缩短治疗时间 剂量和疗程: 泼尼松40mg/d，推荐 5 天 应用支气管舒张剂基础上, 加用糖皮质激素口服或静脉治疗 AECOPD治疗时选用雾化吸入布地奈德可替代口服糖皮质激素 单用布地奈德雾化吸入不能快速缓解气流受限，需联合应用短效支气管扩张剂吸入 雾化吸入布地奈德8mg与全身应用泼尼松龙40mg疗效相当。

17、,29,29,2014GOLD AECOPD 关于糖皮质激素的推荐,推荐泼尼松3040mg/d，1014天改为，推荐泼尼松40mg/d，连续5天， 激素治疗AECOPD 的最佳疗程，尚无确切的结论。 单独雾化布地奈德可替代口服激素。,1. GOLD 2014. 2. Groenewegen KH, et al. Mortality and mortality-related factors after hospitalization for acute exacerbation of COPD. Chest, 2003, 124(2):459-467.,长期使用全身激素是COPD患者死亡风险增

18、加的独立危险因素2,30,30,REDUCE 研究： 短期 vs. 传统激素治疗,多中心，双盲，随机,AECOPD患者(N = 314),Day1 甲强龙40mg iv Day25 泼尼松40mg/d,Day1 甲强龙40mg iv Day214 泼尼松 ( 40mg/d),结果： 达到主要终点的，5天组和14天组分别各有56例和57例，5天治疗组疗效与14天组相似,主要终点：下次急性加重的时间，随访半年,Leuppi JD， et al . JAMA, 2013,309(21)：2223-31.,31,Short-term vs Conventional Glucocorticoid The

19、rapy in Acute Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease: The REDUCE Randomized Clinical Trial JAMA. 2013; 309(21):2223-2231.,3. AECOPD 抗菌药物应用,病毒所致的 呼吸道感染,AECOPD,肺炎,AECOPD病原体可为病毒或细菌，抗菌药物在AECOPD应用仍存在争议。因病毒感染所致AECOPD对抗菌治疗无效,Boersma WG. Antibiotics in acute exacerbations of COPD: the good,

20、the bad and the ugly. Eur Respir J 2012, 40: 13,肺炎,(1) AECOPD 抗菌药物原则,标准: 1)气促加重 2)咳嗽痰量增加 3)脓性痰,病情危重需要机械通气时: 使用抗生素。 抗菌药物类型：根据当地细菌耐药情况选择。 推荐治疗疗程: 510天。,GOLD Update 2015,AECOPD分组 -2011年欧洲成人下呼吸道感染诊治指南,A组：无铜绿假单胞菌感染危险因素； B组：有铜绿假单胞菌感染危险因素。如出现以下几项中的一项，应考虑铜绿假单胞菌感染可能： 近期住院史。 经常（4次/年）或近期（近3个月内）抗菌药物应用史。 病情严重（FE

21、V110 mg/d）。,Woodhead M, Blasi F, Ewig S, et al. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections Summary. Clin Microbiol Infect 2011, 17 (Suppl. 6): 124,（2）感染性 AECOPD 抗菌药物方案,A.无铜绿假单胞菌感染危险因素：考虑急性加重的严重程度、当地抗菌药物的耐药，耐受性，价格及顺应性。首选：复方阿莫西林克拉维酸，次选：左氧氟沙星和莫西沙星。 B.有铜绿假单胞菌感染危险因素， 口服：选择环

22、丙沙星，或左氧氟沙星。 静脉：选择环丙沙星或一种具有抗铜绿假单胞菌感染的-内酰胺类抗菌药物。加氨基糖苷类药物。 C.选用口服或静脉滴注抗菌药物：疾病的稳定性及严重程度。 如临床状况稳定，静脉应用抗菌药物 3 日后，可转换为口服治疗。,Woodhead M. et al.Clin Microbiol Infect. 2011; 17 (Suppl. 6): 124,2011年ERS/ESCMID指南建议,37,用于AECOPD的抗生素: 危险分层,轻度 以下3个主要症状只包含1项: 呼吸困难加重 痰量增加 浓痰加重,中或重度 以下3个主要症状至少2项: 呼吸困难加重 痰量增加 脓痰加重,无抗生素

23、 增加支气管扩张剂 对症治疗 症状监控,单纯 COPD 无危险因素: 年龄 65 岁 FEV1 50%预计值 急性加重2次/年 无心脏疾病,复杂COPD 1个或多个危险因素: 年龄 65 岁 FEV1 50% 预计值 急性加重 2次/年 心脏疾病,新一代大环内酯类抗生素（阿奇霉素、克拉霉素） 头孢菌素类(头孢呋辛, 头孢泊肟, 头孢地尼) 强力霉素 复方新诺明 如果近期 (3个月)使用过抗生素, 选择其他替代类,氟喹诺酮类 ( 莫西沙星, 吉米沙星, 左氧氟沙星) 阿莫西林-克拉维酸 如有铜绿假单胞菌感染风险, 考虑使用环丙沙星并留取痰培养 如果近期 (3个月)使用过抗生素, 选择其他替代类,

24、临床状态加重或72小时反应不佳,重新评估 考虑痰培养,Modified from Sethi S,Murphy TF. NEJM 2008;359:2355-65,4. AECOPD抗病毒治疗问题（1）,病毒感染是AECOPD的主要原因。实验研究为病毒和AECOPD的因果关系提供有力证据。 病毒感染增加气道炎症和氧化应激反应。 慢阻肺患者中，病毒感染后继发细菌感染相当常见。 对于病毒诱发的AECOPD，需开发新型的诊断技术和药物，使抗病毒治疗可能成为一项现实的建议。 抗病毒治疗可为AECOPD提供一项新型治疗方法，也许能降低继发细菌感染的发生。 许多抗呼吸道病毒的治疗在研发中。普来可那立 （P

25、leconaril）减少鼻病毒感冒的严重程度和病程，但由于对于肝酶的副作用等，没有被FDA批准，也从未用于AECOPD的临床试验。,AECOPD抗病毒治疗问题（2）,抗病毒药物治疗AECOPD的研究： 病毒（鼻病毒属）: AECOPD发病起重要作用; 已尝试多种抗病毒制剂治疗鼻病毒属感染。 包括: 靶向细胞敏感性、病毒附着、受体阻断、病毒外膜、病毒RNA复制和病毒蛋白合成等类的药物。 除神经氨酸酶抑制剂（扎那米韦）和金刚烷胺治疗流感外，其他抗病毒制剂均无治疗效应，且出现明显副作用和缺乏耐受性。 目前没有任何抗病毒药物批准用于治疗鼻病毒属感染，尤其是鼻病毒属感染诱发的AECOPD。,Mackay

26、 AJ. COPD Exacerbations: Causes, Prevention, and Treatment. Medical Clinics of North America 2012, 96（4）: 789-809,AECOPD抗病毒治疗问题（3）,2011年欧洲呼吸学会（ERS）发布的下呼吸道感染处理指南特别指出： * AECOPD 通常不推荐经验性抗病毒治疗。 * 流感流行季节，怀疑流感的者；及流感流行季节时，流感高危者，如出现典型流感症状（发热、肌肉痛、全身乏力和呼吸道感染症状），且起病 2 天内，考虑抗病毒治疗。,Woodhead M, Blasi F, Ewig S, et al. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections Summary. Clin Microbiol Infect 2011, 17 (Suppl. 6): 124,Therapeutic implications,Until recently the contribution of virus