血气分析2012讲座.ppt

1、1,洪 新 大坪医院内科教研室副主任 呼吸内科副教授,第四篇 试验诊断 第七章 临床常用生物化学检测,第九节 血液气体分析和酸碱测定,2,随着血气分析仪器的不断更新，操作方法日益快速、简便、准确，使血气分析在临床危重病人的抢救中发挥着重要的指导作用，并成为医院各科必需的重要检测指标之一。,3,各个值的含义？,正常值是多少？,正此患者的结果正常吗？,此患者可能患了什么病？,主要内容,机体维持酸碱平衡的基本机制 血气分析的主要指标 判断血气分析的方法,4,5,问题：,机体如何维持酸碱平衡？,6,调节酸碱平衡的主要机制,化学缓冲系统呼吸系统肾脏,7,1. 缓冲系统 当有酸或碱进入体内后，对它立刻起反

2、应的是体液和组织液内的化学缓冲系统。这是第一道防线。它能立刻中和外来的或组织自身产生的酸或碱性物质。,8,缓冲系统的作用，它能使强酸变成弱酸，强碱变成弱碱，或者变成中性盐，但缓冲作用并不能完全阻止pH的变化。 现将几对酸、碱缓冲系物质列出：,9,酸 碱 氢离子 H2C03 HC03- + H+ H2P04- HP04= + H+ NH4+ NH3 + H+ HHbO2 Hb02- + H+ HHb Hb- + H+,10,(1)碳酸氢盐系统 由HCO3-/H2C03所组成，是血液与细胞外液中最主要的缓冲缓冲系统。举例如下：,HCl + NaHC03 - NaCl + H2C03 C02+ H2

3、0 NaOH + H2C03 - H2O + NaHCO3,11,2.呼吸系统 CO2是新陈代谢最终产物的另一类主要酸（挥发性酸）。肺是消除CO2的主要途径，而健康人每天产生的碳酸达15000mmol之多，全部由肺脏排除。,12,呼吸系对PCO2的调节主要在于维持HCO3-和H2C03两者的比例，而且HCO3-H2C03这对缓冲系统是稳定细胞外液pH值的决定因素。,13,呼吸对代谢性酸、碱中毒的代偿作用： 动脉血PCO2与肺泡PCO2相同，正常肺泡PCO2为40mmHg，故动脉血PCO2亦为40mmHg。 静脉血PCO2较高，为46mmHg。,14,当呼吸功能失常时，由于H2C03的排出发生了

4、障碍，肾脏功能在这一过程的调节，便起着重要的作用。此外，肺脏是摄氧的器官，如发生障碍及供氧不足，便出现无氧代谢，产主乳酸。因此，原发性呼吸功能不全的病人，可出现呼吸性和代谢性酸中毒。,15,3肾脏的代偿作用： 肾脏的职能在于排出体内过多的非挥发性酸和碱,并维持细胞外液内的HC03-值的稳定。因此肾脏是保持体内缓冲剂的贮存和保持体液处于良好反应状态的主要器官。,16,肾小管细胞有将H+分泌入肾小管腔的能力。 肾脏保持体液pH值正常的三个关键因素是HCO3-的重吸收，可滴定酸的排出和氨的分泌。,17,以上调节因素的根本作用是什么？,维持血液中HCO3-和CO2的正常水平；当无法维持血液中HCO3-

5、和CO2的正常水平时，则尽可能维持二者浓度的比值为20:1。,18,一、血气分析的常用指标及意义,19,1动脉血氧分压（PaO2） 正常值 95100mmHg 临床意义： 60mmHg为呼吸衰竭， 30mmHg有生命危险。,单位换算：1mmHg=0.133kPa 1kPa=7.5mmHg,20,2动脉血氧饱合度（SaO2）,正常值: 9598%，平均97% 临床意义: 90%提示呼吸衰竭。,21,3.动脉血二氧化碳分压（PaCO2）,正常值: 3545mmHg，平均40mmHg 临床意义: 是一项测定呼吸性酸碱紊乱的指标。 35mmHg提示换气过度或呼碱； 45mmHg提示高碳酸血症； 50m

6、mHg揭示呼吸衰竭，,22,4. pH值,正常值：7.357.45，平均7.40。 临床意义: pH 7.35提示失代偿性酸中毒； pH 7.45提示失代偿性碱中毒。,23,pH值如何计算出来的？,HCO3-pH=pKa+lg(-) H2CO3,24,由于H2CO3浓度相当于CO2在溶液中的浓度，因此以上公式可简化为,HCO3-pH=pKa+lg(-) CO2,25,pka=6.1HCO3-=24mmol/LCO2= 溶解系数PaCO2 = 0.03mmol/mmHg.L40mmHg = 1.2mmol/L因此：正常的 24 pH=6.1+lg-=6.1+lg20=7.401 1.2,26,H

7、CO3- pH=6.1+lg = 6.1+lg20 = 7.401 CO2,决定血液pH改变的因素 ？,HCO3- 与 CO2的比值！,27,5.实际碳酸氢盐（AB,HCO3-）,正常值: 2227mmol/L, 平均24mmol/L。 临床意义: 是准确反应代谢性酸碱平衡的指标。受代谢和呼吸因素影响。 AB增加：表示代谢性碱中毒 或 呼吸性酸中毒代偿； AB降低：表示代谢性酸中毒 或 呼吸性碱中毒代偿。,28,6. 标准碳酸氢盐（SB）,SB是指隔绝空气的血标本，在37、SaO2 100%，PaCO2 40mmHg的标准条件下测得的HCO3-含量。即指去除呼吸影响的HCO3-含量，它是代谢性

8、酸碱失衡的重要指标之一。 正常值: 2227mmol/L，平均24mmol/L。,29,正常时 ABSB； AB SB，为呼吸性酸中毒； AB SB，为呼吸性碱中毒； AB = SB 但大于正常值，为失代偿性代谢性碱中毒； AB = SB 但小于正常值，表示失代偿性代谢性酸中毒。,30,7. 剩余碱（BE）,正常值: 3mmol/L，平均值为 0mmol/L。 临床意义: BE可反映出体内缓冲碱的多少，是一项测定代谢性酸碱紊乱的指标，但仍受呼吸因素的影响。BE正值增大时表示缓冲碱增加，BE负值增大时表示缓冲碱减少或缺失。,31,8.阴离子隙 (Anion Gap，AG),阴离子隙是指细胞外液（

9、ECF）中未测定阴离子（UA）与未测定阳离子（UC）之差。 正常值: 816mmol/L。公式如下： AG = Na+ -（Cl-+HC03-）。,32,临床意义 是判定代谢性酸中毒的一项重要指标。AG20mmo1/L，可以判定有代酸存在；AG=1619.9mmol/L在排除血液浓缩、高蛋白血症、高血钠、碱中毒及应用某些使AG增加的抗生素（如羧苄青霉素、氨苄青霉素、青霉素G钠盐等）引起外，也可判定为代酸。 AG在判断三重酸碱失衡中的作用是确定高AG代酸的存在。,33,二、酸碱平衡失调的判断,34,(一)代谢性酸中毒 (二)呼吸性酸中毒 (三)代谢性碱中毒 (四)呼吸性碱中毒,酸碱平衡失调的类型

10、,35,(五)呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒 (六)呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒 (七)呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒 (八)呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒,36,(九)三重酸碱失衡 (1)呼吸性酸中毒合并高AG型代谢性酸中毒和代谢性碱中毒 (2)呼吸性碱中毒合并高AG型代谢性酸中毒和代谢性碱中毒,37,问题：,如何判断酸碱失衡的类型？,直接判断 预计代偿公式计算,38,酸中毒：pH原发性降低,碱中毒：pH原发性增高,以HC03-下降为原发改变称为代谢性酸中毒，以HC03-升高为原发改变称为代谢性碱中毒； 以PaC02升高为原发改变称为呼吸性酸中毒；以PaC02下降为原发改变称为呼吸性碱中毒。,39

11、,pH PaCO2 HCO3-,7.35 7.45 3545mmHg 22 27mmol/L,40,判断酸碱失衡的步骤,41,1.分清原发和继发(代偿)变化,单纯性酸碱失衡的pH变化是由原发失衡所决定的。 如pH7.40，提示原发失衡可能为酸中毒；pH7.40，原发失衡可能为碱中毒。,42,例1. pH7.34 HC03- 15mmol/L PaCO2 28mmHg。,分析： PaCO2 2840mmHg， 可能为呼吸性碱中毒， HC03- 1524mmol/L, 可能为代谢性酸中毒， 但因pH7.347.40偏酸，结论：代谢性酸中毒。,43,44,例2. pH7.47、HC03- 14mmo

12、l/L、PaCO2 20mmHg。,分析：PaCO2 2040mmHg，可能为呼吸性碱中毒；HC03- 1424mlnolL，可能为代谢性酸中毒，但因pH 7.477.40偏碱，结论：呼吸性碱中毒。,45,例3. pH7.35、HC03- 32mmol/L、PaCO2 60mmHg。,分析：PaCO2 6040mmHg, 可能为呼吸性酸中毒，HC03- 3224mmol/L，可能为代谢性碱中毒，但 pH 7.35 7.40 偏酸，结论：呼吸性酸中毒。,46,例4. pH7.45，HC03- 32mmol/L、PaCO2 48mmHg。 分析：PaCO2 4840mmHg，可能为呼吸性酸中毒，H

13、C03- 3224mmolL，可能为代谢性碱中毒，但因pH7.457.40偏碱，结论：代谢性碱中毒。,47,48,49,2.分清单纯性和混合性酸碱失衡,50,(1)PaCO2升高同时伴HC03-下降肯定为呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒。,例5. pH7.28 PaCO2 55mmHg HC03- 19mmol/L。,51,(2)PaCO2下降同时伴HC03-升高肯定为呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒，,例6. pH7.57 PaCO2 32mmHg HC03- 29mmol/L。,52,3.结合病史、临床表现综合判断,53,问题：,如何使用酸碱失衡预计代偿公式？,54,表1.常用单纯性酸碱失衡的预计

14、代偿公式表,注: 有“”者为变化值，无“”表示为绝对值。 代偿极限：指单纯型酸碱失衡代偿所能达到的最小值或最大值。 代偿时限，指体内达到最大代偿反应所需的时间。,55,1.慢性呼吸性酸中毒预计公式 预计值HC03-=24HC03- HCO3-PaCO20.355.58mmol/L PaCO2=实测PaC02-40。,56,临床意义: 实测值 预计最高值： 呼酸并代碱； 实测值在预计值高低值之间： 呼酸； 实测值 预计最低值： 呼酸并代酸。,57,例7：,一慢性阻塞性肺病患者，近来咳嗽、咳痰、喘息、呼吸困难加重入院，发病以来进食少。 查血气分析： pH7.28、HC03- 29mmol/L、Pa

15、CO2 80mmHg。 请判断酸碱失衡的类型。,58,判断：,PaCO2=实测PaC02-40804040mmHg HCO3-0.35PaCO25.58mmol/L 0.35405.58mmol/L19.58/8.42,COPD患者，pH7.28，PaCO2 80mmHg。提示呼吸性酸中毒。是否合并代谢性酸中毒？,59,判断：,预计值HC03-=24HC03- =24 + 19.58/8.42 =43.58mmol/L32.42mmol/L,结论： 该患者HC03-29mmol/L，32.42（预计范围的低限），因此除呼吸性酸中毒外，还合并有代谢性酸中毒。,60,2.急性呼吸性碱中毒预计公式,

16、预计值HC03-=24+HC03- HC03-0.2PaC022.5mmol/L，PaC02=实测PaC0240mmHg。 临床意义: 实测值 预计最高值：呼碱并代碱， 实测值在预计值高低之间：呼碱； 实测值 预计最低值：呼碱并代酸。,61,3.慢性呼吸性碱中毒预计公式,除： HC03-=0.49PaCO21.72mmolL 外，其余均同急性呼碱。,62,4.代谢性酸中毒预计公式,预计值: PaCO2=(1.5实测HC03-）+ 82 临床意义： 实测值 预计最高值：代酸并呼酸； 实测值在预计高低值之间：代酸， 实测值 预计最低值;代酸并呼碱。,63,5.代谢性碱中毒预计公式,预计值： PaC

17、02=40PaC02 PaC02=0.9HC03-5; HC03-=实测HCO3-24。 临床意义： 实测值 预计最高值: 代碱并呼酸； 实侧值在预计值高低之间：代碱， 实测值 预计最低值：代碱并呼碱。,64,动脉血气分析虽对判断酸碱失衡的类型甚为重要，但单凭一张血气分析报告单作出的诊断，是难免发生错误的。为使诊断符合病人的实际情况，尚须结合病史、临床表现、其它检查以及多次血气分析等的动态观察。,65,例8. pH7.45、HC03- 35mmol/L、PaCO2 52mmHg。 仅根据动脉血气分析结果，应判断为代谢性碱中毒；若按代谢性碱中毒预计代偿公式计算：,66,PaCO2 正常PaCO2 +PCO2 400.9(35-24)5 49.95 44.954.9mmHg