2018年等级医院评审标准(护理-部分)

1、第五章护理管理与质量持续改进5-1护理垂直管理系统项目基本要求主要内容和审查要点等级评估方法文件评估标准5-1-1医院领导履行了对护理工作的领导职责，医院建立了垂直管理体系，对护理工作实施目标管理。5-1-1-1在那里，迪恩(或副总)在护理组织管理体系的领导下，对护理工作实施目标管理。所有指标符合要求：c获取信息(发展规划、协调机制)、访谈、现场检查和实施如果未达到任何指标，则不得为“c”1、有院长(或副院长)领导下的三级护理垂直管理体系，并存在协调问题机制，定期专题研究护理工作。2、护理工作中长期规划、年度计划，贯彻我省关于推进我省护理改革的意见皮革发展的指导意见，省级护理发展规划的相关要求

2、。3、有措施保证护理中长期规划、年度计划的实施，并有总结。遵守“c”和：b查阅文件、记录及相关资料，并与相关人员面谈，现场检查软硬件设施1、职能部门和科室对护理目标的实施有监督和监督。3分，未达到分值2.护理目标管理以信息化为支撑。2分，未达到分值满足“b”和：a获取信息、现场检查和面谈1.持续改进是有效的，护理管理体系有效运行，护理计划和方案得到有效实施。5分，未达到分值5-1-2护理管理团队素质和能力优秀，专业水平高，并接受过系统的管理知识培训。5-1-2-1三级护理管理者符合岗位要求，具有较高的专业水平，并定期参加管理相关知识培训。所有指标符合要求：c核对原始数据和台账，并现场检查执行情

3、况。如果未达到任何指标，则不得为“c”1、护理部主任、护士长具有本科以上学历，副高以上职称。2、护士长具有本科以上学历，中级以上职称，从事本专科工作3年以上。遵守“c”和：b获取信息、现场检查1、护士长，护士长取得省级或市级护士长岗位培训证书。2分，未达到分值2、特殊科室(血液净化、重症监护、产科、急诊、手术室等)科后护士长专业培训系统。3分，未达到分值满足“b”和：a获取信息(护士长及以上人员培训记录)，真实查看1、护理管理人员管理知识不断更新，每年参加省级以上护理管理相关培训1-2次第二，满足岗位发展的需要。5分，未达到分值5-1-3基法5-1-3-1依法所有指标符合要求：c获取信息、现场

4、检查没有一个指标得到满足，没有法律法规、行业指南和标准，并制定护理制度、常规和操作程序法律法规、行业指南、标准，制定并实施护理制度、常规和操作规程。1、根据法律法规、行业指南、标准，制定护理制度、常规和操作规程等。建成建立护理制度、常规和操作程序，并定期修订。线路情况得c。2、对相关人员进行护理制度、常规、操作规程等方面的培训、考核。3、执行护理制度、常规和操作规范。遵守“c”和：b获取信息，现场检查各部门和职能部门改进措施的落实情况1、科室护理制度、护理常规、操作规程的执行情况有自查、分析、整改、这些措施得到了有效实施。3分，未达到分值2、职能部门对护理制度、护理常规、操作规程的执行情况有检

5、查和监督、措施就地实施。2分，未达到分值满足“b”和：a5-2-1-1对护理人员实行分级管理，明确并落实岗位设置、岗位职责、工作标准和岗位技术能力要求。各级护理人员比例合理。所有指标符合要求：c参照层级管理相关制度、岗位设置、岗位职责、层级管理档案；跟进护士晋升评估的实施；访谈不同岗位护士的流动性。如果未达到任何指标，则不得为“c”1、医院有护理岗位管理制度，护理岗位符合医院护理岗位设置清单(2013版本”)，明确工作职责和工作标准。2、对护理人员实行分级管理，明确各级技术能力要求和培训计划，有制度护理人员分类管理档案。3、各级各类护理人员落实相关工作职责和工作要求。4、建立并严格执行各级护理

6、人员晋升考核制度，方可进入和退出。遵守“c”和：b获取信息1、职能部门岗位职责，护理人员分级管理检查和监督。5分，未达到分值满足“b”和：a获取信息、案例跟踪、现场访谈1.持续改进是有效的。n1、n2、n3、n4级护理人员比例合理，护理工作分级管理实施。护理人员年离职率为5%。5分，未达到分值护理人力资源的5-2-2实践5-2-2-1护理人力资源的动态调整所有指标符合要求：c查阅护理人员花名册，进行排班，了解护理人员如果未达到任何指标，则不得为“c”1、护理单元护士基地根据专科的特点进行差异化配置，符合医院护士的所有科目性部署。配备流动护理人力资源储备、人员配备和临床排班，满足临床工作需要。调

7、度机制是灵活的。基本分配参考标准(试行)。设置；跟踪现场，查看科室护理人员的配置与主管护士的床位是否对应；白班和夜班护士的结构和数量是否合理，是否满足临床需要等。2.实施护理人力资源动态配置，结合专业特点和护理工作量实施多种形式灵活的时间安排。排班反映了病人的情况对护士能力的适应。3、有流动护理人力资源(n2以上)储备，部署计划，并落实。是的，后备人员培训和评估可用于紧急情况或特殊情况下的部署。4、夜班和高峰期各科室，当危重病人比例超过20%时，实行两班制。夜班机制现场直播。5.护理人力资源管理以信息化为支撑。遵守“c”和：b采访护士长，查阅科室排班表，了解护理人力资源是否动态配置，是否与能量

8、水平相对应；检查和检验数据1.职能部门应对人力资源的动态配置进行检查和监督。5分，未达到分值满足“b”和：a获取信息、案例跟踪、现场访谈1.持续改进是有效的，并且人力资源的动态分配已经到位。5分，未达到分值5-2-3建立科学合理的护士薪酬分配机制，实施护理绩效考核制度。5-2-3-1薪酬分配侧重于临床实践，绩效分配考核方案反映护理风险和技术难点、护理工作量、质量、医德医风和患者满意度。对护理人员实行相同的岗位、工资和待遇。所有指标符合要求：c获取人员、护理部绩效分布和评估相关信息、与合同制护士的现场访谈如果未达到任何指标，则不得为“c”1.建立科学合理的护士薪酬分配机制，注重高风险、高强度和责

9、任心临床一线护士的地位是倾斜的。2.有基于护理风险和技术困难、护理工作量、质量、医学伦理和患者满意度的绩效分配和评估方案。绩效评估结果与评估联系在一起3分，未达到分值满足“b”和：a获取信息和现场采访1、有效的持续改进，实施更好的工作，更多的工作，充分调动护理人员的积极性。5分，未达到分值对5-2-4名护理人员进行在职教育、培训和考核。各级护理人员的5-2-4-1岗位培训应贯彻江苏省实施医院护士岗位管理的指导意见要求，实施临床护士能力考核。所有指标符合要求：c获取数据，临床病例跟踪；检查护理部去年常规培训经费的预算和执行情况。如果未达到任何指标，则不得为“c”1、有分级护理人员在职教育培训和考

10、核制度、培训计划，并落实。2、培训内容结合临床需要，体现不同岗位、不同专业、不同层次的护理人员特征。3、通过实施临床护士能力评估，对各级护理人员的岗位培训进行评估。4、护理人员在职教育培训经费纳入医院年度预算并落实。遵守“c”和：b获取信息、现场视察和访谈1、职能部门、科室对护理人员的在职教育和培训进行检查和监督。2分，未达到分值2.护士在职教育、培训和管理以信息化为支撑，实现在线培训。3分，未达到分值满足“b”和：a临床病例跟踪2.持续改进是有效的，护理人员的技术能力和水平不断提高。5分，未达到分值5-2-4-2实施专科护理领域护士培训大纲，加大专科护理人才的培养，合理使用。提高护理人员在职

11、教育培训的水平和质量。专科护理技术水平较高。所有指标符合要求：c获取信息；案例跟踪，评价n3 n4护士和专科护士培训计划的实施情况和效果，评价专科护理人才的使用情况。如果未达到任何指标，则不得为“c”1、根据护理学科发展和医院职能的需要，制定并实施学院护理培训计划。2、每年海外专科护理骨干培训人数占护士总数的1-2%(包括省级以上专科护士的培训，以及在国内外专科护理水平较高的医院已累计学习3个月及以上、在国家(地区)培训1个月以上)。3、特殊科室(急诊科、重症监护室、新生儿科、手术室、血液净化科、产房等。)管理人员上岗前必须经过培训并合格。4、合理使用专科护理人才，能担任n3以上职位或临床护理

12、管理职位、充分发挥其业务专长。遵守“c”和：b获取信息临床病例跟踪1、重点专科护士长、专科护理骨干符合江苏省临床重点专科评分标准(2017年版)。5分，未达到分值满足“b”和：a获取信息1、护理临床技术应用有重大突破，近三年获省级医疗新技术引进评审奖1项或引进新的医疗技术奖励2项，填补国内和省级空白。5分，未达到分值5-2-3有一批5-2-3-1有一批所有指标符合要求：c获取信息没有一个指标得到满足，没有具有较高技术水平和一定学术影响力的临床护理专家。在本地区具有较高技术水平和一定学术影响力的临床护理专家。1、省学会专业委员会或质量控制中心5人及以上。得c。遵守“c”和：b获取信息国家学会专业

13、委员会或质量控制中心1、2人以上。5分，未达到分值满足“b”和：a获取信息1、2人以上参与制定公布的国家诊疗规范、指南、评价标准等5分，未达到分值5-3临床护理质量管理与改进项目基本要求主要内容和审查要点等级评估方法文件评估标准5-3-1实施分级护理。5-3-1-1按照综合医院分级护理指导原则的要求，实施分级护理，落实护理措施。所有行业现场检查病人(重点是危重病人)护理措施的落实情况。实地检查护理人员管理，收费是否自愿等情况。如果未达到任何指标，则不得为“c”1.根据分级护理 (ws/t 431-2013)，根据医院和专科的实际情况进行分类护理系统。2、实行分级护理制度，根据患者的病情和自理能

14、力确定护理等级，护理措施到位。密切观察患者的生命体征和病情变化，并及时采取措施。根据病情变化及时调整调整护理水平。3.重生活护理的临床科室应配备护士。护士不得承担护士的工作。保护经理管理在我省实行关于进一步加强医疗机构护理员管理的指导意见。4.有常规护理和技术规范、工作流程、风险评估、应急计划和危重病人安全预防措施。护士掌握危重病人的护理知识和技能，如生命支持设备操作、患者病情评估和治疗、应急处置能力等。遵守“c”和：b临床病例跟踪和数据访问1、护理水平与患者的病情、自理能力相一致。3分，未达到分值2、职能部门、科室对护理分级制度的落实、关键知识和技能的培训有检查和监督、评估和分析存在的问题。2分，未达到分值满足“b”和：a临床病例跟踪和访谈1、分级护理(重点危重病人)护理质量持续改进有效。5分，未达到分值5-3-2全面发展优质护理服务。5-3-2-1实施整体护理责任制，为患者提