肾结石的诊断与治疗ppt课件

1、.,1,泌尿系结石的诊断与治疗,外科 张劲享,.,2,一、 概 述：,1、最常见疾病之一, 男:女约3 ：1。 2、复发率高，无十分理想的预防方法。 3、上尿路结石逐年升高,下尿路结石下 降。 4、膀胱原发结石明显少于继发结石。 5、尿路结石治疗，90%左右已不用开 放手术。,.,3,异质成核, 取向附生, 结石基质, 晶体抑制物质,尿 石 症,尿路结石成因学说：,.,4,三、尿路结石形成的基本条件:,1、尿中形成结石的晶体盐类呈 超饱和状态； 2、尿中抑制晶体聚合物质不足； 3、其他原因： 晶体聚合和晶体聚合抑制物质平衡受到破坏，晶体析出，沉淀形成结石。,.,5,三、尿路结石形成的原因:,1

2、、尿路感染： 2、尿路梗阻： 3、尿路异物： 4、代谢紊乱： 5、营养状况： 6、制动综合症： 7、生活环境：,.,6,四、尿结石成份及其性质,1 草酸钙结石： 质硬、粗糙、不规则、桑椹状，棕褐色。X线分层或放线状。,.,7,四、尿结石成份及其性质,2 磷酸钙+磷酸镁铵结石： 易碎、表面粗糙、不规则、金黄色、棕色。常形成全鹿角石，X线分层状。,.,8,四、尿结石成份及其性质,3 尿酸结石： 质硬、光滑、不规则、常多发，黄、棕红色，纯尿酸石X线不显示。,.,9,四、尿结石成份及其性质,4 胱氨酸结石： 光滑、蜡样外观、浅黄色，X线不显影（non-opaque）。,.,10,1 局部机械损伤： 2

3、 尿路梗阻： 3 尿路感染： 4 并发息肉和肿瘤： 尿路结石、梗阻和感染，三者互为因果关系。结石引起梗阻，梗阻促进感染，感染导致结石。,五、病理生理：,.,11,1 存在诊断：症状+特殊检查。 2 并发症诊断： 3 病因诊断：,五 尿石症的诊断：,.,12,1 养成良好的生活习惯 积极治疗与结石相关疾病： 3 药物预防：,五 尿石症的整体预防策略：,.,13,（二）临床表现：,I、上尿路结石之肾结石：,1、典型症状：一侧腰腹部发作性绞痛 伴有镜下或肉眼血尿。 主要表现：活动有关的血尿和疼痛。 结石小症状明显，结石大症状不明显，仅有镜下血尿和/或脓尿。,.,14,（二）临床表现：,I、肾结石：,

4、绞痛特点： 阵发性，疼痛难忍伴恶心、呕吐、大汗，向输尿管走行放射。 部位： 腰部或上腰部，放射至中下腹、同侧睾丸、大腿内侧。,.,15,（二）临床表现：,。 血尿以镜下血尿多见，也可为唯一表现。,I、上尿路结石：,.,16,（二）临床表现：,伴尿路感染可有发热等。 有时尿路感染是尿结石的唯一表现，特别是小儿尿石症。反复尿路感染应寻找病因。 结石可引起肾积水，肾功受损，如双侧尿路发生梗阻，可导致肾功不全。,I、上尿路结石：,.,17,二诊断和鉴别诊断,I、上尿路结石：,1 病史： 活动有关的血尿和典型绞痛时更像上尿路结石。,2、实验室：,尿常规：血尿。 如尿中红细胞活动后 多于活动前有诊断意义。

5、 尿中可见结晶。 尿菌培养。 测定尿、血中钙、磷、草酸、尿酸。 肾功能测定。,.,18,3、影像学诊断：,I、上尿路结石：,泌尿系平片KUB：,双侧输尿管结石,.,19,3、影像学诊断：,I、上尿路结石：,IVU(排泄性尿路造影）,左肾盂输尿管交接处结石,.,20,3、影像学诊断：,I、上尿路结石：,B超： 强回声影像伴声影。间接准确方便。,.,21,3、影像学诊断：,I、上尿路结石：, CT： 高密度钙化影。准确不漏诊。,左侧肾脏鹿角状结石,.,22,3、鉴别诊断：,I、上尿路结石：,右肾结石与 胆囊炎、胆石症，胃十二指肠溃疡鉴别；,.,23,I、上尿路结石：,治 疗：,治疗方案： 根据结石

6、大小，数目、位置、肾功能和全身情况，有无明确病因，有无代谢异常，有无梗阻和感染来确定。,.,24,4饮食调节,2多饮水,3留尿观察,非手术治疗,结石0.4 cm 100% 自行排出 0.6 80% 自行排出 0.8 应采用措施助排石,I、上尿路结石：,.,25,9 感染性结石的治疗,7 中西医结合,8 纯尿酸结石的治疗,保 守 治 疗,10 胱氨酸结石的治疗,6 调节尿PH,5 控制感染,I、上尿路结石：,.,26,I、上尿路结石：,2 体外冲击波碎石（ESWL）,安全、有效； 禁忌症：远端梗阻、急性尿路感染、出血性疾病、严重心、肾等器官疾病、妊娠。 适应症：各类肾结石。,.,27,I、上尿路

7、结石：,2 经皮肾镜碎石、取石术：,治疗复杂性肾结石最理想方法之一； 禁忌症：远端梗阻、急性尿路感染、出血性疾病、过度肥胖、脊柱侧弯、心肺功能不全。 适应症：联合ESWL适应症非常广泛,主要治疗较大的肾鹿角结石。 术后并发症：出血；发热和感染；肾盂穿孔；周围器官损伤。,.,28,I、上尿路结石：,2 经皮肾镜碎石、取石术：,治疗复杂性肾结石最理想方法之一； 禁忌症：远端梗阻、急性尿路感染、出血性疾病、过度肥胖、脊柱侧弯、心肺功能不全。 适应症：联合ESWL适应症非常广泛,主要治疗较大的肾鹿角结石。 术后并发症：出血；发热和感染；肾盂穿孔；周围器官损伤。,.,29,I、上尿路结石：,2 经皮肾镜

8、联合ESWL碎石、取石术治疗巨大鹿角结石：,巨大鹿角结石可采用经皮肾镜碎石取石联合反复多次ESWL治疗。 腔内碎石手段有：气压弹道、超声、激光、液电等技术,.,30,有原发梗阻原因，应同时予以纠正,结石大于一厘米，经非手术治疗无效者，结石梗阻造成肾积水。,有感染先行抗感染,开放手术治疗,由于ESWL的发展，绝大多数病人已不再需要手术治疗,I、上尿路结石：,严重的梗阻和感染，全身情况差时应先行肾造瘘术，病情稳定后再行手术治疗。,.,31, 输尿管切开取石,I、上尿路结石：,开放手术, 肾实质切开取石, 肾部分切除术, 凝块法肾盂切开取石术, 肾切除,无萎缩性肾切开取石术, 肾窦肾盂切开取石术,

9、肾盂切开取石,后页配有手术图片,.,32, 输尿管切开取石,I、上尿路结石：,开放手术,.,33,I、上尿路结石：,开放手术, 肾盂切开取石,.,34,I、上尿路结石：,开放手术, 肾实质切开取石,.,35,I、上尿路结石：,开放手术,无萎缩性肾切开取石术,.,36,双上尿路结石取石原则,I、上尿路结石：,双输尿管结石：先处理梗阻重者； 一侧输尿管结石一侧肾结石，先处理ureter 结石;,双侧肾结石：尽可能保留肾组织，先处理结石容易取出侧，肾功差先行造瘘； 双上尿路结石或孤立肾上尿路结石引起急性上尿路完全梗阻无尿时，紧急手术、输尿管插管、行经皮肾造瘘、ESWL。,.,37,临床表现,典型症状

10、为肾绞痛和镜下血尿； 结石位于入膀胱处常伴有膀胱刺激症和里急后重； 双侧输尿管结石同时发作，会出现无尿，尿毒症。,I、输尿管结石：,.,38,诊断,病史：肾绞痛和血尿病史，肾区有叩击痛。 尿中有红细胞。 KUB+IVU：可显示90%以上结石。 CT：0.5cm连续扫描可准确显示结石或结石征象。,I、输尿管结石：,.,39,鉴别诊断,I、输尿管结石：,右侧与阑尾炎相鉴别。 腹腔淋巴结钙化。 盆腔静脉石。 肠内容物。,.,40,治疗,I、输尿管结石：,一般非手术治疗 肾绞痛的治疗。 结石小于0.6cm, 光滑、无尿路梗阻和感染。 可采用中西医排石疗法，积极治疗感染。,.,41,治疗ESWL之要点,

11、I、输尿管结石：,结石远侧无梗阻。 结石大于2cm，在输尿管内停留时间长，如碎石效果不好因改开放手术。 输尿管结石绞痛可急症ESWL, 可有效缓解疼痛。 小结石X线定位困难，可选用尿路造影显示。 输尿管结石远端存在梗阻、妊娠、过度肥胖等不能行ESWL治疗。,.,42,治疗,I、输尿管结石：,非开放手术治疗 套石术 经膀胱镜或输尿管镜向输尿管内插入套石蓝，套取结石。适用于中下段输尿管结石，小于0.8cm。 经输尿管镜碎石取石术 输尿管镜直视下，取石或用超声、气压弹道、激光、液电方法碎石，并取出结石。,.,43, 输尿管肾镜取石和碎石术 经皮肾镜取石和碎石术nephroureteroscopy 可以直视下诊断输尿管疾病。,.,44,.,45,、膀胱结石：,病因： 1）儿童营养不良：多见男 孩，低蛋白饮食有关，尿 呈酸性，形成尿酸结石。 2）小儿尿路梗阻： 3）膀胱异物：,4）感染： 5）代谢性疾病： 6）寄生虫,.,46,临床表现,、膀胱结石：,典型症状为排尿中断伴剧烈下腹和会阴部疼痛，有排尿困难和膀胱刺激症状，改变体位后又能排尿。血尿,.,47,3、Cystoscopy 4、直肠直诊扪及大结石,、膀胱结石：,诊 断,1、X线平片 2、B超,.,48,直径小于1cm的结石，经尿道碎石钳碎石。 直径达于1cm结石，通过膀胱镜用液电、超声、气压弹道、