主动脉夹层患者覆膜支架术后护理

1、主动脉夹层患者霸膜心脏支架术后护理，2016.1.2 2.8，患者男，5.9岁，入院前7 h体力活动中出现突然地后，背部剧烈皮肉之苦【1】，伴出汗、恶心。 外院ct提示“b型主动脉夹层”，急诊“主动脉夹层住院”。 (1)住院时1 .诊疗情况住院检查：体温36.9，脉搏6.2次/分，血压170/100mmhg【2】，呼吸1.9次/分。 患者自主体位、意识清楚，嘴唇干裂，双肺呼吸音清晰，床旁心脏超声心动图：主动脉降部类似内膜剥脱回声【3】，医学超声结果：主动脉夹层。 急救ct:b型穿山鼠开关【4】。 x线摄影图片显示，主动脉结节明显扩张。 血常规为wbc10.89109/l(4.0010.0010

2、9/l )、中性白血球率、76.2%(46.0v.5%)【5】。 主要治疗：给予硝普钠金属钍、25g/min静脉泵、酒石酸美托洛尔25gtid、硝苯吡啶缓释片(拜新同) 30mgqd、0.9%ns100ml明可饮1.5g静脉滴注bid、准备皮、配血，拟进行急诊手术。思惟【1】患者体力活动中感到突然地背部剧烈皮肉之苦的症状、主动脉内膜异位症破裂后循环中的血液通过破裂口侵入主动脉壁内形成血肿，沿主动脉壁延伸剥离，临床表现剧烈胸痛、血压高。 在护理上，对患者进行绝对卧床、心电监视屏、吸氧等指导，建立静脉通道，遵医嘱应用血管扩张剂，必要时使用止痛剂，观察皮肉之苦症状是否减轻。 (2)主动脉夹层是高血压

3、的严重并发症：血压高时，血流作用于血管的剪切应力增加，而横剪切应力的增加会增加中层平滑肌的代偿性，增加弹力纤维，代偿性地对抗该剪切应力增加的剪切应力超过中层的代偿能力时，会引起中层结构的破坏另一方面，纵向剪切应力的增加会阶层化大动脉。 【3】患者在医学超声提示主动脉降部类似内膜剥脱回声：主动脉内膜异位症撕裂，医学超声提示主动脉夹层，患者病情危重，需要严密监视。 急救ct:b型穿山鼠开关。 常见的主动脉夹层为stanford型和debakey型，stanfordb型为debakey型，夹层从主动脉左锁骨下动脉开口远端延伸到横隔膜下腹主动脉。 【5】患者血常规wbc10.89109/l :患者发生

4、主动脉夹层后，坏死物质的吸收会导致血常规检查时wbc上升。 表1阜外医院细分为stanford分型，stanford分型注释a1型窦管边界和近位正常型a2型根部中度障碍型，轻度中度主动脉封闭不全a3型根部重度障碍型，重度主动脉瓣封闭不全stanforda型1 .原发内膜破裂口因弓部或其远端解离而逆行脱离(解离波及主动脉) c型2 .在弓部或其远位端即使形成动脉瘤远位端也无所谓)3.头臂静脉有剥离4 .疾病是由于马方综合征的s型内膜被升主动脉破坏，不合并的情况b1型(下行大动脉近位端型)下行大动脉既没有扩张也没有近位端扩张，中远位端径接近正常。 b2型(全胸下主动脉型)全胸下主动脉扩张，腹主动脉

5、径接近正常。 sanfordb型b3型(全胸下大动脉、胸下大动脉和腹主动脉扩张(夹层到达左锁骨下动腹大动脉的型) c型夹层未涉及左锁骨下动脉或远位大动脉弓部s型远位大动脉弓部，夹层位于左锁骨下动脉开口远位；2 .护理评价，伴患者背部剧烈皮肉之苦和出汗，心脏医学超声和ct 主动脉夹层是一种死亡率极高的疾病，据报道在2.4时间内死亡率可达到21%。 因此，患者必须卧床，继续监测生命体征，特别是血压。为了保持吸氧、镇痛、环境安静，避免激烈刺激，需要护士在床边监测，严格观察患者病情变化和并发症的发生。 3 .护理思考和实践方案：(二)术后护理，1 .诊疗情况患者高血压病史7年【6】，诊断为主动脉夹层，

6、拟行主动脉夹层膜心脏支架腔内隔离度术。 术前体检：左上肢血压，125/68mmhg，心率6.4回/分，呼吸2.4回/分，lv50mm，ef62%，体重75kg，全身麻醉下完成主动脉霸膜心脏支架腔内隔离度术，返回重症监护室后体检：双侧瞳孔不大，左侧直径约1毫米， 右侧直径约2毫米对光反射迟钝【7】心率9.2回/分【8】右上肢可触及创动脉血压108/62mmhg、左上肢袖带血压74/(5358)mmhg、右下肢血压135/(5873)mmhg、左下肢血压107(6577)mmhg、两侧颈动脉和两侧足背动脉搏动实验室检查： wbc15.08109/l【10】、na121mmol/l、cl92 mmo

7、l/l【11】23时患者开始意识到，四肢可执行指令性运动，握手言和，血压150/70 mmhg的心率为8.9次/分。 体温38.2 【12】下一天4点拔气管插管。 主要治疗为：注射用头孢噻唑钠金属钍2.0g bid预防感染，右侧股动脉切口沙袋压迫6 h【1.3】环境、血管活性药物、硝普钠金属钍和盐酸尿嘧啶静脉泵调节血压，拔管后口服卡托普利收缩压比术前血压或术前血压1020 据6患者的高血压病史为7年，主动脉夹层患者术前约90%难以控制的高血压导致动脉内膜撕裂所引起，术后早期因应激反应导致血压不稳定，容易发生心脏支架移位扭曲、主动脉破裂，护理上是患者的血压实时监测，通知医生降血压措施，保证重要器

8、官灌注，应降低血压，器官灌注以肾脏为准，保证患者有尿。 【7】患者出现光反应迟钝，术前主动脉血管内膜撕裂，可能累及左锁骨下动脉和左颈动脉，术后患者左瞳孔反光减弱，对侧肢体活动不利，有时麻痹症，术后护理应注意患者瞳孔的改变和肢体活动情况。 根据思考，【8】患者的心率为9.2次/分，术后早期因压力过高，患者无法承受呼吸机等因素，患者的心率加快，容易引起心脏支架移位，术后护理要注意患者的变化，发现异常时要通知医生必要的处理【9】患者四肢血压差异大，解离波及左锁骨下动脉开口与远位下主动脉，降主动脉既无扩张也无近位端扩张，中远位端直径接近正常，留置心脏支架后有阻塞左锁骨下动脉、肋间动脉和椎动脉的危险，术

9、中可能发生栓子，也可能引起下肢动脉血栓，护理上应考虑四肢血压、皮肤温度【1.0】由于白细胞升高需要术中反复血管内造影，插入或脱离导管合十礼套管和心脏支架的异物反应可能导致白细胞计数升高，术后护理要监测血象，按照医嘱使用抗生素类药药物，进行无菌操作，积极预防和控制感染。 【1.1】患者出现电解质紊乱，患者高血压长期低盐饮食，口服降压药特罗尔血压，由于血中纳米金属钍的氯元素低，术后护理要补充nacl，监测电解质，注意健康的宣传。 【1.2】患者体温升高，术后高烧可能与心脏支架置入后血管内皮损伤、机体心脏支架异物反应、血栓吸收、造影剂反应等因素有关，术后每4 h记录体温，有肛门温度线者随时观察，高烧

10、者给予必要的降温措施。【1.3】穿刺部沙袋压迫，该患者采用股动脉插管心脏支架术，术后外科压电石英缝合伤口，由于手术中使用肝素，伤口易出血，术后护理时注意伤口护理，沙袋压迫6小时，仔细观察伤口有无出血，必要时检查act。 2、护理评价，患者是术后血压高、心率快、心脏支架移位等术后并发症的诱发因素，也是术后应激性体温高、心率加快的因素之一，患者术后双侧瞳孔不大，四肢血压差异大，术后应继续监测，留心患者意识变化。 3、护理思维与实践方案、护理思维与实践方案、护理思维与实践方案、护理思维与实践方案、护理思维与实践方案、护理思维与实践方案、护理思维与实践方案、(3)出院时健康宣教，1诊疗情况患者术后恢复

11、良好，术后6天出院，出院带药：口服美托洛尔25mg bid 思考提示【1.4】患者服用多种药物，护理上应注意观察健康教育，特别是服用药物后血压心率。 2护理评价术前患者因用药管理差，血压控特罗尔不一盏茶，移植主动脉内心脏支架，而血压控特罗尔对出院后健康至关重要。 患者出院用药种类繁多，需要健康教育。 3护理思路和实践方案，二、护理评价、主动脉腔内霸王心脏支架置管术，是目前治疗主动脉夹层最先进、创伤最小的手术，但术后护理也尤为重要，因为术后早期患者应激反应心率快、血压高，这些个使心脏支架重排及内漏的发生概率增大， 术后早期应积极特罗尔节心率血压，心率在保证7.0 8.0回所期望的血压灌注上最低，

12、要注意患者瞳孔和意识、腹围、四肢血压的变化、四肢皮肤的颜色和温度，根据术中鞘管的出入和心脏支架的异物刺激，术后监视患者的体温和白细胞，不注意无菌操作和降温措施此类患者术前血压控制特罗尔欠佳，或不注意血压控制特罗尔，因此术后健康教育尤为重要。 三、安全提示，1主动脉腔内置霸膜心脏支架术麻醉浅于其他心脏外科手术，术后患者清醒早，但应激反应严重，心脏支架移位危险性容易增大，故患者意识到四肢活动正常后，可暂时增加镇静和降压药的用量，防止并发症的发生2主动脉腔内霸膜心脏支架术后应首选接纳体阻断剂，能降血压和降低心率，但对有哮喘的患者应特别注意停用，有钙元素离子拮抗剂如尼卡地平、合贝爽等，而对低氧患者尼卡地平则不优先， 对于因尼卡地平形成低氧血症而难以特罗尔血压的患者，硝普钠金属钍也是临床常用药物，但由于大量硝普钠金属钍加快心率，硝普钠金属钍扩张动静脉有降血压效果，故应用大量硝普钠金属钍。 3患者意识到后，经不住插管，许多患者心烦意乱，非常容易提高非计划拔管的概率，且易伤口出血，加大安全防护和镇静，临床上用右美托咪定可持续泵入，但停药时逐渐减量，停药突然地四、经验分享，一.主动脉夹层患者的主要特征是剧烈胸痛，但临床上狭心症、心肌梗死、急性肺栓塞患者也有胸痛和剧烈胸痛的症状，护士需要加强胸痛的鉴别要点。 2 .虽然想尽快拔