胰岛素抵抗与高血压ppt课件

1、胰岛素抵抗与高血压,南京医科大学第一附属医院 陈 家 伟, 高血压是危害人类健康的常见疾病 ,是心脑血管疾病发生的常见危险因素,尤其在糖尿病和代谢X综合征中表现更为突出 高血压患者较之一般的人群有更为多见的糖代谢紊乱。高血压可加重血管病变,而肾血管损害又可加重高血压和动脉粥样硬化 高血压的发生率在糖耐量低减和糖尿病患者中远高于糖耐量正常者,它们之间共同的病理生理基础是胰岛素抵抗, 在各年龄组高血压的发生较多见于糖尿病患者， 并且女性多见 新诊断的2型糖尿病患者中高血压的发生率占50%，而在非糖尿病人群中占30%，糖尿病家属中的非糖尿病亲属成员发生高血压者相对较多 临床上也有糖尿病发生前有较长时

2、间高血压存在的现象，已发现年轻非肥胖已有高血压倾向者，随年龄增长依然保持高血压倾向并有高血糖发生的可能 说明高血压与糖耐量低减或糖尿病 之间是有一定的内在联系,1型糖尿病高血压的发生, 1型糖尿病的发生与胰岛素绝对缺乏有关，有较高的糖尿病肾病发生率，约为30%40%，且可伴有高血压。甚至在微量白蛋白尿期就有高血压的发生，而高血压又可加速肾病的发展和终末期肾衰的发生 降压治疗，尤其是血管紧张素转换酶抑制剂的应用而缓解或延缓肾病的发展,2型糖尿病高血压的发生, 2型糖尿病的发生除与胰岛素分泌缺乏有关，尚与长期胰岛素抵抗，血中葡萄糖清除减少或肝脏葡萄糖产生过多有关 尽管高血压可加重肾病，但2型糖尿病

3、肾病发生相对较少，约为5%10% 使血压升高的原因有：餐后和/或空腹高血糖、血脂和脂蛋白代谢异常、离子通道异常、高胰岛素血症、血液流变学，血液动力学改变,由此得出结论：尽管1型与2型糖尿病在高血压的发病机制上不完全一致，但是高血压有关心血管危险因素所致的后果，如微血管病变、大血管病变和心脑血管事件而致残、致死是相同的，只是程度与范围不同而已,糖尿病-肥胖-高血压, 肥胖是糖尿病和高血压的危险因素 肥胖者血压高于非肥胖者，即使没有其他心血 管因素存在 正常人体重每增加1公斤，血压可升高0.10.3 mmHg。心排量增加可使血压增高，尤其收缩压 脂肪分布异常（腹型肥胖）影响血压，因内脏 脂肪增多,

4、游离脂肪酸释放增加,使肝脏胰岛素 释放减少,出现高胰岛素血症,促发高血压发生, 原发性高血压不仅与交感神经-儿茶酚胺、肾素-血管紧张素-醛固酮有关，而且可有高胰岛素血症，故目前认为高血压是一种内分泌疾病。可见于非肥胖、非糖尿病人群 高胰岛素血症意味着胰岛素抵抗的存在，血压的升高与空腹胰岛素水平成正相关，而与年龄、肥胖、和空腹血糖浓度之间可不相关,原发性高血压是一种内分泌疾病, 胰岛素抵抗和高胰岛素血症可有家族性聚集趋势，在家族性血脂异常伴有高血压的家族中，患有高血压父母的子女在没有高血压发生之前已有高胰岛素血症的存在。而当发生高血压后，血浆胰岛素升高更为明显，说明其与遗传和高血压发病有一定的关

5、系 体型偏瘦的高血压患者可有胰岛素抵抗，胰岛素敏感性可下降20%40%，血压水平与胰岛素敏感性之间呈负相关，而且24小时血压水平与胰岛素敏感性之间关系更为密切, 2型糖尿病患者可有胰岛素抵抗，合并高血压者胰岛素抵抗更加明显 红细胞钠/锂（钠/氢）逆向转运增高者，胰岛素抵抗也明显，高胰岛素血症也较为显著。 微量白蛋白尿阳性者有胰岛素敏感性下降 以上论点说明：原发性高血压患者的胰岛素抵抗并非后天性而与遗传原发性缺陷有关，抗高血压药物治疗可以降压，但是否能纠正胰岛素抵抗尚不清楚,糖尿病伴发高血压的发病机制, 糖尿病患者较多发生高血压，高血压可伴有胰岛素抵抗（胰岛素敏感性下降）和高胰岛素血症 糖尿病、

6、高血压、胰岛素抵抗（代偿性高胰岛素血症）之间的关系是既相互联系，又各自独立存在 高血糖、高血压和高胰岛素血症可相互影响而加速血管病变的发生和发展, 高血压与胰岛素抵抗均有家族遗传性，采用转基因动物证明高血压与胰岛素抵抗两者之间有共同的基因决定簇（common genetic determinants);敲除（剔除）葡萄糖转运体4基因或胰岛素受体底物基因的动物可表现高血压和胰岛素抵抗 在人体中糖原合成酶基因多态性可表现高血压和糖尿病 说明：他们之间有共同的遗传基础，但也不能除外后天环境多种因素的附加和协同作用,一、胰岛素的血管作用, 骨骼肌是身体内血管最为丰富，代谢最积极的组织，也是产生胰岛素抵

7、抗的主要组织。 骨骼肌富含细小动脉，是产生周围血管阻力的主要部位 提示血管阻力与胰岛素抵抗两者之间有一定的联系。, 胰岛素可促进肌肉摄取葡萄糖，并增加肌组织血流量，促进糖、脂质和蛋白代谢正常进行 胰岛素对心血管的作用主要通过兴奋交感神经活动和左旋精氨酸-NO途径，影响血管收缩和舒张功能，从而影响血液供应和代谢。,正常情况时胰岛素的作用, 身体消瘦血糖正常者，胰岛素可增加骨骼肌血流量，降低血管阻力，与NO合成酶增加NO合成有关 应用L-NMMA抑制NO合成酶，减少NO生成，可消除胰岛素诱导的血管舒张作用。,血管结构改变如管壁/管腔比值升高，可限制激素和营养性底物供给靶细胞（肌细胞）而有胰岛素和葡

8、萄糖量相对较少。减肥、减重和运动可使肌纤维成分转向葡萄糖氧化产能，改善胰岛素敏感性并降低血压。,胰岛素滴注可使血压升高，机制： 通过压力感受器反射性机制而兴奋交感神经 通过血脑屏障影响中枢神经系统，如下丘脑内侧胰岛素受体而兴奋交感神经活性,胰岛素滴注对血压的影响,胰岛素滴注对血压的影响,随胰岛素静脉滴注量逐渐增加，可见骨骼肌血流量进行性增加，与剂量和时间相关。虽然血浆胰岛素水平增加，但并不升高血压，乃因心排量增加，外周血管阻力降低的原故,胰岛素可改变血管对血管活性物质的反应性，主要通过促使血管平滑肌细胞的钙泵和钙外流，以及钠钾泵的钾内流，使细胞膜超极化和血管舒张 胰岛素可削弱血管紧张素II，去

9、甲肾上腺素和血清素（5羟色胺）的血管收缩反应 胰岛素可加强异丙肾上腺素的血管舒张反应和内皮依赖性血管舒张剂乙酰胆碱的作用，但不改变非内皮依赖性血管扩张剂硝普钠的作用。,由此可见： 胰岛素可通过中枢神经而兴奋交感神经和儿茶酚胺（去甲肾上腺素）使血管收缩，血压升高 胰岛素也可通过NO-cGMP途径而使血管扩张，增加骨骼肌血流量而使血压不升高, 短期高胰岛素血症并摄取碳水化合物后可兴奋交感神经活动，血浆儿茶酚胺增高，选择性影响骨骼肌动作电位 胰岛素促进摄食增加是通过中枢神经CRH和NPY释放而影响心血管系统，而地塞米松可阻滞其兴奋交感神经的作用，可能系抑制胰岛素进入中枢神经系统和/或改变中枢神经肽的

10、释放,短期高胰岛素血症所产生的影响,长期高胰岛素血症所产生的影响,长期高胰岛素血症肥胖者的交感神经已处于高度兴奋状态，额外给予胰岛素可使钠潴留增加，使血压增高,具有胰岛素抵抗的肥胖患者 胰岛素的扩血管作用发生障碍，机制不明 胰岛素促肌肉血流量的作用减退，可能与 内皮功能异常，内皮依赖性扩血管作用减 弱有关 胰岛素不能加强乙酰胆碱（methacholine) 的血管舒张作用 游离脂肪酸增多可抑制内皮的NO合成酶而 减少NO生成,交感神经活动增强可通过兴奋磷脂酰肌醇途径，增加细胞内离子钙浓度而影响血管平滑肌细胞张力和收缩力 胰岛素还可刺激内皮和平滑肌细胞内皮素-1基因表达和合成,原发性高血压伴胰岛

11、素抵抗者胰岛素并不能使血管扩张增强，相反可降低。显然与-肾上腺能缩血管作用增强，和/或内皮功能异常有关 2型糖尿病患者可有交感神经兴奋增强，骨骼肌血流量减少或正常，血压增高，说明胰岛素作用未能充分发挥 因此，高胰岛素血症为高血压、冠心病独立危险因素和预测指标,二、胰岛素对交感神经的病理生理作用, 交感神经活动过度可使全身血管阻力增高，心排量增加，血压升高，主要是通过-肾上腺能作用和刺激肾素-血管紧张素系统 在盐敏感的Dahl大鼠，慢性高胰岛素血症可使交感神经兴奋而使血压升高，提示遗传因素决定交感神经活动状态。但在Pima印第安人虽然有高度胰岛素抵抗和高胰岛素血症，却无交感神经兴奋和高血压的增多

12、, 肥胖伴胰岛素抵抗和高胰岛素血症者可有交感神经兴奋 游离脂肪酸增多也兴奋交感神经系统，使血压升高 瘦素增高也可兴奋交感神经而使血压增高 结论：交感神经兴奋性增强可改变胰岛素在糖代谢中的作用，可减低胰岛素所致葡萄糖摄取达1525%。血液灌流和底物供应减少,-肾上腺素能阻滞剂可直接提高胰岛素敏感性，或间接通过增加血流灌流量而提高高血压病人的胰岛素敏感性，增加氧化型1型肌纤维对胰岛素的敏感性，充分利用葡萄糖并降低血压。,三、胰岛素与肾素-血管紧张素-醛固酮系统的关系, 原发性醛固酮增多症主要表现为高血压、低血钾、高血钠、糖耐量减低等，但肾素水平降低 胰岛素具有调节钾代谢作用，静脉滴注胰岛素可使血糖

13、正常，而血钾浓度降低，此乃通过刺激Na+-K+-ATP 酶使细胞外钾进入细胞内所致。尿钾排出可减少70%,钾平衡-RAAS-胰岛素, 血容量减少可激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，醛固酮增多可加强胰岛素所引起的低血钾 低血钾可干扰葡萄糖引起的胰岛素分泌反应，降低糖耐量 高血糖可对抗胰岛素所致低血钾反应可能与细胞外液高张状态有关。细胞外液容量增加，细胞内失水，细胞内钾浓度增加，而有钾外流，缓解的钾血症, 2型糖尿病肥胖者总体钾可减少15%，减轻体重后可使肌细胞钾浓度升高，从而改善糖耐量 应重视高血压与血钾浓度之间的反比关系和尿钠/尿钾比值的变化，将高血压与RAAS通过胰岛素作用而联系在一起,钠平

14、衡-RAAS-胰岛素,低钠血症及有效血容量减少可兴奋RAAS，醛固酮增高使钠潴留，扩张血容量升高血压 高胰岛素血症而血糖正常者可有尿钠排出减少，胰岛素作用在远端肾小管促进钠重吸收，减少尿钠排出，静脉回流及心排量增加，收缩压升高，又通过压力感受器而使尿钠排出增加，维持血压的稳定 糖尿病患者可有体钠总量增加，葡萄糖与钠在转运上相平行，存在共转运过程，在盐敏感的个体易发生高血压，高血糖者易发生高血压,四、钙 与 胰 岛 素 抵 抗, 糖尿病、肥胖和高血压均可有细胞内离子钙浓度增加 血管平滑肌细胞内钙离子增高可致血管反应性增强，而胰岛素介导的葡萄糖转运下降，细胞内酸碱度升高，血压升高，并与糖负荷后胰岛

15、素反应相关 细胞偏碱可致血管平滑肌细胞肥大，血管壁中膜增厚，周围血管阻力增加, 钙离子通过Ca2+-H+交换体（又名钙泵或Ca2+-ATP酶）与细胞膜Na+-H+反转运体结合而使后者清除细胞内氢质子（H+），Ca2+-H+交换减少而Na+-H+交换增加，对血管加压物反应增加，引起血管收缩 胰岛素抵抗者胰岛素不能使血小板Ca2+浓度降低，不能阻止血小板聚集，也为动脉粥样硬化形成创造条件,高 血 压 与 糖 尿 病,积极控制高血压对糖尿病极为有利，可明显减少糖尿病患者心血管事件的发生率与死亡率，减少靶器官的损害，尤其是心脑梗死、视网膜及肾脏病变。 1型糖尿病高血压与肾脏病变关系密切，与病程有关 2

16、型糖尿病患者发生高血压的主要因素涉及肥胖、高胰岛素血症、胰岛素抵抗、交感神经活性、钠潴留、儿茶酚胺、肾素-血管紧张素-醛固酮系统、心房利尿钠肽、肾病、肾动脉狭窄、动脉粥样硬化、瘦素等,糖尿病伴高血压发病的有关因素,2型糖尿病 肥胖 神经因素 高胰岛素血症 交感神经兴奋增强 心房利钠肽 钠潴留 儿茶酚胺增多 ？肾动脉狭窄 血管反应性增强 基因“原发性” 糖尿病肾病 钠潴留 血管紧张素 1型糖尿病 肾素-血管紧张素系统活跃,高血压,高胰岛素血症致高血压的机制,周围组织葡萄糖提供减少 胰岛素依赖性 胰岛素依赖性 血管扩张障碍 葡萄糖摄取减少 血管壁张力 血管壁脂质 内皮素 血管平滑 平滑肌 腹型 钠

17、潴留 增加 沉积增加 增加 肌增生 Ca2+I增加 肥胖 增加 周围阻力 增加 血管顺应性降低 血管收缩 血管内膜 血管壁 血容量 内皮功能异常 增强 中膜增厚 张力增加 增加,胰岛素抵抗,胰岛素分泌增加,高血压,糖尿病合并高血压的治疗, 应兼顾两者，格外重视药物治疗的特殊问题 降压目标：血压降到130/85mmHg ，已有肾病表现的病人当尿蛋白为 0.25-1g/d, 理想的血压为130/80mmHg；尿蛋白1g/d, 理想的血压为125/75mmHg 不卧床血压监测（ABPM）对评估高血压严重程度和药物治疗效果有一定帮助 积极控制高血压可降低脑卒中、心衰和终末期肾衰的危险性,糖尿病患者降压

18、药物的选用原则 在降压的同时考虑患者有否心血管病危险因素、临床心血管病及靶器官损害等情况，还须认真考虑选择对血糖、血脂及糖尿病并发症负面影响比较小的药物 首选ACEI、ARBs、CCB，需要时加用小剂量利尿剂、受体阻滞剂或受体阻滞剂 CCB最好选用非双氢吡啶类，因为无反射性交感激活作用 提倡1天1次的长效制剂，使降压作用比较持续、平稳,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,优势： 通过抑制AT 的生成，阻断RAS达到降低循环血压的目的 能逆转血管壁、心脏的不良重塑，恢复其结构和功能 改善胰岛素抵抗，增加胰岛素敏感性 对糖、脂肪等代谢无不良影响，不会导致钠潴留，若与噻嗪类利尿剂合用，作用更为明显,

19、 延缓糖尿病肾病发生和发展，保存肾功能，能预防或逆转肾小球基底膜的糖化，稳定肾小球滤过率，减少蛋白尿，消除微量白蛋白尿，其主要作用在改变肾小球内毛细血管静水压，使小球内压降低，抑制AT 作用于出球小动脉使其舒张，其作用可独立于全身降压作用 目前所用的制剂： 卡托普利、苯那普利、依那普利、福辛普利、赖诺普利、瑞米普利、培朵普利、Trandolapril,使用注意事项： 服药期间宜低钠饮食,偶尔会有高血钾，应注意 忌用于双侧肾动脉狭窄者和终末期肾衰，防止高血钾，尤其老年人有严重肾小球滤过率降低，低肾素-低醛固酮血症者。有肾功能损害的患者应选用双通道排泄的ACEI 有些患者可出现刺激性咳嗽，有的因此

20、而停药,评价：基于以上原因，ACEI对于糖尿病高血压及糖尿病肾病患者应作为首选，即使无高血压的糖尿病患者也应服用小剂量ACEI，使血压适度下降或不下降，均可以预防并发症的发生,血管紧张素受体阻滞剂（ARBs),作用与ACEI相同，不引起干咳。与利尿剂合用可加强降压效果，减少心衰、肾衰和蛋白尿，逆转左心室肥厚 ARBs拮抗ATII受体较ACEI对RAS的阻断作用更为直接。其在AT1受体水平阻断ATII和受体偶联，同时加强了AT2受体作用。此类药对RAS的酶解过程无直接的干扰作用,与ACEI不同的是， ARBs并不影响ATII的产生和缓激肽的代谢，这种靶向明确的作用机制是其耐受性极好的原因 AT1

21、受体阻滞剂有：氯沙坦、依贝沙坦、缬沙坦 在实际治疗效果中尚不能认为ARBs已超过ACEI,钙通道拮抗剂（CCBs）, 偏向于应用非双氢类吡啶钙拮抗剂,而且以长效钙拮抗剂为好 氨氯地平、地尔硫卓、非洛地平、尼卡地平、尼索地平、尼群地平、长效硝苯地平、维拉帕米等, 适用于高血压、心绞痛、心律失常，降低周围血管阻力，减少脑卒中和所有心血管事件，可保护肾功能，减少蛋白尿，适用于糖尿病肾病。 可单独用，也可与ACEI合用以稳定肾功能 副作用：头痛、面颊潮红，下肢浮肿,糖尿病患者ACEI加CCB合用合理性体现 更有利于改善血管内皮功能 减少内皮素-1合成和分泌，并抑制其缩血管作用 可发挥更强的抗动脉粥样硬

22、化作用 第三代CCB具有一定的改善胰岛素敏感性，减少胰岛素抵抗的作用，而ACEI可增加胰岛素敏感性，合用后有利于血糖的控制 在降低尿蛋白方面明显优于分别单用，更有利于对肾功能的保护 ACEI有扩张静脉作用，可抵消CCB扩张动脉所致回流受阻，减轻踝部水肿,肾上腺素能阻滞剂, 哌唑嗪、特拉唑嗪、doxazosin 选择性阻断突触后肾上腺能受体，使血管扩张，降低外周阻力 第一剂宜在睡前服，以防直立性低血压，眩晕 这类药可以提高胰岛素敏感性，对防治高血糖有利，还可降低总胆固醇和提高高密度脂蛋白胆固醇,利 尿 剂, 噻嗪类利尿剂具有降低脑卒中、心血管事件、改善肾内血流动力学、延缓糖尿病肾病的发展，减轻蛋

23、白尿 长期利尿剂可减低血容量、降低糖耐量，升高总胆固醇和甘油三酯、尿酸水平 大剂量噻嗪类利尿剂可引起低血钾、低血镁、室性心律紊乱和猝死, 小剂量噻嗪类利尿剂对代谢无害，不会引起不良反应，并非糖尿病合并高血压的禁忌药，它可与其它药物合用，起到协同降压作用 吲达帕胺不影响代谢，为有效利尿降压药，适合于糖尿病,肾上腺能阻滞剂, 糖尿病患者可有2支、3支冠状动脉硬化狭窄、甚至因斑块破裂急性血管阻塞而发生心肌梗塞，也有因慢性缺血性心脏病而丧失劳动力，心绞痛（稳定性或不稳定性），对于这类患者应用肾上腺能阻滞剂，即可降压，又可改善缺血性心脏损害 肾上腺能阻滞剂虽然可抑制胰岛素分泌，使糖耐量减退，并可掩盖低血

24、糖症状（心悸，心动过速、震颤、出汗等），但在权衡利弊时，可以考虑应用肾上腺能阻滞剂，尤其选用心脏选择性肾上腺能阻滞剂，并与抗糖尿病药合并使用，兼顾糖尿病和高血压两者，尤其伴有心绞痛患者，但忌用于间歇性跛行的患者,糖尿病患者抗高血压药的作用,噻嗪 阻 阻 钙拮 ACEI ARB 利尿剂 滞剂 滞剂 抗剂 血糖 血脂 电解质 有改变 胰岛素抵抗 并发症 心血管 + + 不清 + + 不清 微血管 不清 + 不清 不清 + 不清 阳萎 ,以上各类药均适用于糖尿病与高血压，为提高疗效，减少副作用和药物间的相互作用，保障治疗的安全性，减少和防治心脑肾和周围血管的病变，包括大血管和微血管病变的发生，联合用

25、药是合理的，安全的，也是有效的。关键是降压达标在 130/80mmHg,ACEI和CCB治疗糖尿病高血压的比较,是一个前瞻性、随机、开放标签、盲终点的临床试验。研究结果首次发表于1997年11月的AHA年会上。,380名高血压伴糖尿病男女患者入选 2.5-3.5年随访 入选标准： NIDDM：空腹血糖（未治疗）140mg/dL，不依赖胰岛素 高血压：至少连续三次SBP140mmHg或DBP90mmHg； 或任何两次连续或不连续SBP160mmHg或DBP95mmHg； Fosinopril 20mg 早晨 Od n=189 氨氯地平 10mg 晚上 Od n=191,试验设计,ACEI和CCB

26、治疗糖尿病高血压的比较,结果：控制血压并非唯一目的,ACEI、氨氯地平都显著降低SBP和DBP， 后者SBP下降幅度甚至大于前者,舒张压 收缩压,*,*与ACEI比较 p0.01,服用氨氯地平在晚上，而ACEI则在早晨 测量血压时间（上午）可能更接近氨氯地平的峰作用而接近ACEI的谷作用 氨氯地平相对剂量大于ACEI,ACEI和CCB治疗糖尿病高血压的比较,结果：ACEI显著降低心血管事件发生危险达51,ACEI组的患者发生中风、急性心肌梗塞和需住院的心绞痛的危险性显著低于氨氯地平组,氨氯地平 ACEI,51,危险 降低 P=0.03,结论1：治疗糖尿病高血压患者，ACEI比其它降压药更有效,

27、糖尿病患者易发生血管事件，是和纤溶的原激活物-I（PAI-1）增加有关，ACEI抑制 PAI-1表达，从而促进纤溶发生,ACEI和CCB治疗糖尿病高血压的比较,是一个前瞻性、随机、双盲的试验。研究结果发表于1998年5月The New England Journal of Medicine上。,470名高血压伴糖尿病男女患者入选 5年随访 入选标准：NIDDM舒张压90mmHg Nisoldipine 10-60mg/d n=225 Enalapril 5-40mg/d n=235,试验设计,ABCD -Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes,ACEI和CCB治疗糖尿病高血压的比较,ABCD,结果：ACEI组与CCB组降压疗效相当,病人数 233 178 199 176 166 137,结 果,致命或非致命性心梗 非致命性心梗 脑血管意外 充血性心衰 心血管原因所致死亡 任何原因所致死亡,25 22 11 6 10 17,5.