上消化道出血

1、上消化道出血，uppergastrointestinalhemorrhage，概论，定义：1.上消化道出血(ugb)treitz韧带以上的消化道，包括食道、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血在内的胃空肠吻合术后空肠病变出血也属于此范围。 2 .大量出血是指短期出血量超过1000ml或循环血液容量的20%。 其主要表现为吐血和黑粪，伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。 病因上胃肠道疾病： 1 .食道疾病：食道炎、食道癌、食道溃疡、食道损伤(Mallory-Weiss syndrome (食道贲门粘膜撕裂症)、放射及化学损伤等)2.胃十二指肠疾病：消化性溃疡、急性胃黏膜障碍、胃肿瘤、胃血管异常(

2、血管瘤、动静脉畸形、 胃黏膜下定径动脉破裂又称Dieulafoy病，其他肿瘤(平滑肌瘤、平滑肌瘤、息肉、淋巴瘤)为3 .胃肠吻合术后空肠溃疡和吻合口溃疡。 门脉高压：食道胃底静脉曲张破裂、门脉高压性胃病、肝静脉闭塞(Budd-Chaiari syndrome布加综合征)上胃肠相邻器官和组织的疾病：胆道出血(胆囊和胆管结石、胆道蛔虫、胆囊癌、胆管癌、肝脓肿等)胰脏疾病会冲破十二指肠、胸、腹部动脉瘤冲破食道、胃和十二指肠纵隔肿瘤和脓肿全身性疾病：1.血管性疾病：变态反应性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张等2 .血液病：血友病、白血病、再障等3 .尿毒症4 .结缔组织病：血管炎5 .急性感染：流行性出

3、血热、钩体病等6 .紧急性溃疡：中、重度烧伤所致溃疡、脑损伤所致溃疡、其他严重创伤性疾病、荷尔蒙激素治疗所致溃疡。 7 .药物性损伤：阿司匹林、消炎痛、酒精成瘾性等导致的胃黏膜损伤。 临床表现，一、吐血和黑粪1 .均有黑便(Hb的铁元素是由于肠内硫化物作用形成硫化铁元素)。 2 .幽门以上出血常呕血幽门以下大量出血可逆流呕血(咖啡粕样血红素(Hb通过胃酸形成酸性HB )3.呕吐物和黑便隐血试验均为强阳性。 二、出血性周围循环衰竭1 .轻度：神志清楚、痛苦表情、头晕、心慌、口渴，手足发凉，心率快120次/分，尿少或无尿，出血一般在40(1600ml )以上。 中度：轻度和重度之间。 血象变化(一

4、).血红细胞1 .出血早期： HGB，RBC，HCT没有变化。 出血后34小时： HGB、RBC、HCT下降。 (二).血红细胞形态1 .出血早期：正细胞球型正色素性贫血2 .骨髓代偿性增生：暂时出现大细胞球性贫血(三)。 另外1 .网状血红细胞： 2.4时间内增加2 .白细胞：增加25小时(肝硬化合并脾亢进不高)，4 .发热1 .在2.4时间内出现低烧，t38.5.35天； (其他并发症，如需排除肺部感染)五、氮血症(肠源性)1.出血后数小时开始上升，2.4时间至4.8时间达到顶峰34天后正常(无活性出血)，相关检查、1次检查血色素、白细胞、血小板计数、网状血红细胞、肝功能、肾功能、血尿氮、

5、便隐血试验2内镜检查有助于明确病因、出血程度、出血是否停止，一般在上消化道出血后2448进行急诊内镜检查，是上消化道出血常规诊断的首选检查措施。 3 X线钡餐造影检查目前认为x线钡餐检查应在出血停止、病情基本稳定数日后进行，主张病因诊断优先的检查方法和使不得。 4选择性动脉造影适用于内窥镜检查中没有发现阳性或不适于内窥镜检查的人。、诊断、上消化道大出血诊断吐血、黑粪出血性周围循环衰竭的建立临床表现呕吐物或便隐血试验阳性，(1)早期识别上消化道大出血1 .早期出现急性周围循环衰竭征象，无吐血和黑粪2 .即时直肠指检(2)排除消化道以外出血因素1 .呼吸机出血：肺结核、支扩张、肺癌、二尖瓣狭窄引起

6、咯血2 .口、鼻、喉部出血。 3 .饮食造成的黑粪。 诊断出血量的估计1 .每日出血为510ml 2.50100 ml (70ml )黑粪3 .胃内积血量为250300ml(300 500)ml可引起吐血4 .一次出血量为400 ml， 不引起全身症状的400500ml出现轻微的全身症状5 .短期出血为1000ml，可以表现周围循环不全的大量出血：为了稳定血压1小时需要输血3000ml者最大出血量：输血1000ml后血色素也下降到10g/dl以下者的持续出血：是指。 在2.4时间以内的2次胃通用相机中所见的活性出血即复发性出血：是指2次出血的时间距离至少是1.7日。 诊断-出血是否止住的判断1

7、 .反复吐血，黑粪次数增加，或变成暗红色，伴肠鸣音亢进2 .周围循环衰竭经一盏茶输液输血无明显改善，或暂时稳定后再次出现3 .补液和尿量一盏茶时，血尿素氮持续或再次升高在这种情况下，说明是继续出血还是再出血。 诊断-出血的病因诊断1 .病史和常规体检：2.临床和实验室检查：提供的线索3 .胃通用相机检查：优先，病变部，病因，出血情况在出血后2448h内进行。 4.X线钡餐检查：出血停止后数天或病情稳定者5 .其他检查：选择性动脉造影、吞咽试验及小肠镜检查小肠出血6 .剖腹探查：小肠出血、消化性溃疡并发出血、消化性溃疡活动性出血、空肠棱溃疡并发出血、治疗， 一般急救措施1 .卧床休息2 .保持呼

8、吸机通畅3 .吸氧4 .禁食5 .补充重症监护等，积极补充血液容量判断病情轻重1 .判断晕厥、血压下降和心率增加2 .收缩压90mmHg (或比基础压下降25% )。 3 .血色素70g/L或血细胞比容25% .补充血液容量预防代谢性酸中毒是挽救失血性休克的关键！ 进口新鲜全血最佳，根据病情，可使用低右、糖盐水、碳酸水素钠金属钍等药物，避免大量库存血。 止血措施(1)治疗食管胃底静脉曲张破裂出血：药物止血和凝血因子补充：收缩血管药物：血管紧张肽，生长抑素血管药物：硝化甘油，酚妥拉明联合用药：血管紧张肽硝酸甘油或酚妥拉明，气球压迫内窥镜治疗：药物散布， 硬化剂注射茄克衫外科治疗：干预治疗：提示(

9、2)非曲张静脉上消化道出血的治疗：胃酸分泌细胞抑制药等内窥镜治疗：激光、热探针、射频波电凝、微波、注射疗法手术治疗干预治疗：血管栓塞治疗、护理；(1)护理评估1吐血的持续时间、次数、数量、有无颜色与食物混合、黑便的次数、以及2症状伴出血诱因评价腹痛、腹胀、黄疸、腹水、其他部位出血头晕、出汗、口渴乏力等。 出血的诱因有暴饮暴食、用油煎的粗食或刺激性食品、醉酒、服药、过度劳累等。 3有无既往史溃疡史(慢性、周期性、有无节律性腹部疼痛)、肝病和血液史、服药史(服用水杨酸类制剂、皮质荷尔蒙激素、消炎痛等)、酒精依存史等明确出血原因。 4心理测评出血后患者有无紧张不安、不安、恐惧、悲观等心理反应；(2)

10、身体评估，1生命体征脉搏微弱，血压下降，心率升高，心律不齐，呼吸急促，有无呼吸困难。 2精神和意识状态精神萎靡，焦躁不安，有无意识模糊。 3皮肤和甲床的颜色肢体温度和湿冷、尿量是多少？(3)检查了解血常规、血小板、血红细胞压积、尿量及体重的变化，注意血清电解质的变化；(2)护理诊断1组织注入量的变化2恐怖3潜在并发征4有窒息的危险；(3)护理计划及评价1休息和体位2治疗护理3心理护理4观察症状，5饮食指导护理措施1引起上消化道出血的病因和诱因2饮食指导：应按时吃饭，避免饥饿，避免饱腹应避免粗食的刺激食物，如醋、唐辛子、大蒜、浓茶等避免使用过蒸发制冷过热食品。 3禁止吸烟、禁酒4避免服用特定药物阿斯匹林、荷尔蒙激素等5人应妥善安排日常生活，避免疲劳、精