自身免疫性肝炎ppt课件

1、。1、自身免疫性肝炎、一般情况下，自身免疫性肝炎是一种病因不明的慢性进行性疾病，可发生在任何年龄。有时，病情会在病程中加重和缓解。其诊断依赖于组织学异常、特定的临床和生化指标以及血清球蛋白和抗核抗体的异常。这是50年前描述的。此外，还有变异型、重叠型和混合型自身免疫性肝炎，其临床特征与其他自身免疫性肝病、原发性胆汁性肝硬化(PBC)和原发性硬化性胆管炎(PSC)相同，但它们之间的具体差异仍不清楚。将自身免疫性肝炎与其他形式的慢性肝炎区分开来仍然很重要，因为抗炎药物、免疫抑制剂或它们的组合对大多数AIH患者仍然有效。虽然适当的治疗可以延缓生存期，提高生活质量，避免肝移植，但该病的治疗仍面临巨大挑

2、战。发病机制和可能的发病机制如下：自身免疫性肝炎患者的遗传素质在环境因素的影响下，引发一系列由T细胞介导的针对肝脏各种抗原的免疫连锁反应，进而导致肝脏进行性坏死性炎症和纤维化。可能诱发自身免疫性肝炎的免疫触发因素和环境因素尚未详细描述，但它们包括病毒。分子模拟发现病毒和某些肝脏抗原具有交叉反应性，这进一步巩固了病毒诱发疾病的假说。因为自身免疫性肝炎的触发反应过程可能只是所谓的滞后现象(滞后现象：疾病的明显临床表现在诱导多年后出现)的一部分，所以不可能确定感染源。现有证据表明，麻疹病毒、肝炎病毒、巨细胞病毒和EB病毒可以诱发这种疾病。报道的肝炎病毒证据是最可靠的。一些药物，包括苯妥英、甲基多巴、

3、呋喃妥因、双氯芬酸、干扰素、匹莫林、米诺环素和阿托伐他汀，可引起肝细胞损伤，其过程类似于免疫触发过程。其他人认为，中药如升麻和大柴胡汤可以触发导致禽流感的免疫过程。目前，还不清楚药物是否暴露或诱发自身免疫性肝炎，以及药物是否仅引起具有免疫表现的药物性肝炎。米诺环素和阿托伐他汀可诱发其他免疫症状，提示这两种药物可能是自身免疫性肝炎的诱发因素。关于自身免疫性肝炎的大部分知识来自对人类白细胞抗原基因的研究，人类白细胞抗原基因存在于主要组织相容性复合体(MHC)中，位于6号染色体断臂上。MHC是一组具有广泛多态性的基因系统。虽然自身免疫性肝炎与许多基因有关，但人类白细胞抗原在其中起主要作用。AIH型的

4、特征性抗体有抗核抗体、平滑肌抗体、抗肌动蛋白抗体、非典型核周抗中性粒细胞抗体和抗可溶性肝抗原/肝胰腺抗原抗体，它们与HLA-DR3或HLA-DR4血清型相关。AIH 9型、AIH 2型的特征性抗体包括抗肝、肾微粒体1型抗体和抗肝细胞血浆抗原1型抗体，它们与HLB-DRB1和HLB-DQB1等位基因相关。也有报道称禽流感与肿瘤坏死因子基因有关。临床特征：AIH可发生于任何年龄、性别和种族，且女性多于男性。临床表现：AIH的临床表现多种多样，可能有一个特征性的加重和缓解过程，因此临床表现是多变的，从无临床症状到症状微弱甚至暴发性肝衰竭。患者可能表现出不同程度的非特异性症状，如疲劳、嗜睡、全身不适、

5、食欲不振、恶心、腹痛和瘙痒。小关节疼痛很常见。除肝脾肿大、黄疸和慢性肝病外，可能没有其他阳性结果。出现严重症状或急性发作伴有严重黄疸和PT延长的患者的转氨酶水平可达数千。急性发作患者的肝脏活检证实了慢性改变，表明患者长期处于亚临床疾病状态。临床表现后，可再次进入亚临床状态。AIH可能在怀孕期间和产后早期首次被诊断。怀孕期间病情好转的病人可能会在分娩后期病情恶化。诊断AIH的线索之一是出现其他具有免疫特征的疾病，如甲状腺炎、溃疡性结肠炎、1型糖尿病、类风湿性关节炎和腹部疾病。在实验室检查中，一般来说，转氨酶的升高比胆红素和碱性磷酸酶的异常更为显著。然而，一些患者主要是胆汁淤积，表现为结合胆红素和

6、碱性磷酸酶的增加。在这种情况下，应考虑肝外梗阻、伴有胆汁淤积的病毒性肝炎、药物性肝炎、原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎和变异综合征。实验室检查的特点之一是血清球蛋白总体升高，尤其是丙种球蛋白和IgG的升高，通常是正常值的1.2-3倍。AIH的特征性抗体包括抗核抗体、平滑肌抗体、抗肌动蛋白抗体、抗中性粒细胞抗体、抗可溶性肝抗原/肝胰腺抗原抗体、抗肝和肾微粒体1型抗体和抗肝细胞血浆抗原1型抗体。抗线粒体抗体有时会出现。值得注意的是，尽管多种肝病可能伴有阳性自身抗体，但这些抗体本身对急性淋巴细胞白血病没有诊断价值。目前，几乎没有证据证明自身抗体对发病机制有影响。19分型和自身抗体。禽流感的分型

7、是基于自身抗体的类型。20，AIH 1型AIH 2型AIH特征抗体抗核抗体抗肝和肾微粒体1型抗体抗平滑肌抗体抗肝细胞血浆抗原1型抗体抗肌动蛋白抗体抗可溶性肝抗原/肝胰腺抗原抗体核周抗中性粒细胞抗体在世界各地均有分布：在北美发病年龄罕见，儿童和任何年龄的年轻人，优势性别，75岁女性，95岁女性，并发其他免疫疾病，常见症状，严重程度不确定， 发病时不确定的组织学特征、常见的重度治疗、无效治疗、停药后不常见的复发、常见的长期维持治疗以及几乎100。 AIH的主要血清标志物是抗核抗体和抗平滑肌抗体。效价高于1: 80表示阳性，但根据测定方法的变化，对阳性结果的判断是不同的。低滴度在儿童中很重要。抗肌动

8、蛋白对1型禽流感更具特异性。抗肝、肾微粒体1型抗体和抗肝细胞血浆抗原1型抗体是2型禽流感的特征性抗体。有时其他抗体，特别是抗可溶性肝抗原/肝胰腺抗原抗体和抗中性粒细胞抗体，有助于诊断1型禽流感。抗可溶性肝抗原/肝胰腺抗原抗体在1型禽流感中最特异，但其敏感性仅为10-30。抗核中性粒细胞抗体阳性率高，且常单独出现。23、抗肝、肾微粒体1型抗体和抗肝细胞血浆抗原1型抗体可同时或分别出现在2型AIH中。虽然免疫显性表位不同，但抗肝、肾微粒体1型抗体可出现在慢性丙型肝炎中，抗肝细胞血浆抗原1型抗体通常与抗肝、肾微粒体1型抗体同时出现，也可单独出现。AIH并发症与任何其他进行性肝病一样。肝细胞癌是其中之

9、一，但AIH合并肝癌不如慢性病毒性肝炎常见。25，组织学表现。急性淋巴细胞白血病的组织学表现与慢性肝炎相同，但其组织学表现无特异性。通过胆道造影分离和研究病毒有利于排除其他临床疾病。26、慢性肝炎的组织学鉴别诊断、27，28，AIH的病理特征通常是单核细胞，可能有丰富的浆细胞浸润边界板区和周围的肝实质。通常有嗜酸性粒细胞。纤维化存在于所有AIH患者中，但可能是轻度的。重症患者有更广泛的纤维化、肝小叶变形和再生结节，最终导致肝硬化。有时会对中心区域造成损害。急性发作和隐匿性发作的急性肺出血患者的病理特征不同。暴发性肝衰竭患者更有可能患有小叶性和小叶间型肝炎，具有杂乱的小叶形态、肝细胞坏死和中心区

10、域。但是纤维化在隐匿发作的患者中更明显。少数患者会有脂肪变性，也可能有非酒精性脂肪肝。一些患者可以通过药物自发缓解或缓解，其组织学表现可以恢复正常或炎症仅限于门静脉区域。在这种情况下，肝硬化的过程可能是静止的，纤维化可能减少或消失。诊断。当有相应的肝活检结果时，应根据特征性临床表现、血液生化、循环抗体和异常球蛋白水平进行诊断。大约10名患者的循环抗体呈阴性。国际AIH学术小组提出了一个整体方案，随后对该方案进行了修订，以使临床诊断更加标准，但其在人群研究中的价值仍然有限，而且可能对个人，尤其是儿童不准确。人们正在设计一种更简单、更准确的诊断方案。尽管我们很早就知道所谓的重叠、混合和变异综合征的

11、临床、组织学和血清学表现不同于AIH、PBC和PSC，但它们的分类仍然没有定论。术语“重叠综合征”、“抗线粒体阴性原发性胆汁性肝硬化”、“原发性胆汁性肝硬化形成肝病”、“自身免疫性胆管炎”、“自身免疫性胆管炎”、“慢性免疫性胆汁淤积”、“免疫性胆管炎”和“伴有胆汁淤积综合征的肝炎”均用于描述具有AIH和PBC特征的患者。问题的复杂性在于它们同时发生，要么是一个连续的疾病过程，要么是从一种疾病到另一种疾病。有人认为AIH合并PBC综合征是一个持续的过程，从经典的AIH发展到经典的PBC。以下表现提示重叠综合征或抗线粒体抗体阳性的急性淋巴细胞白血病：肝脏活检显示急性淋巴细胞白血病和血清学PBC(如

12、仅抗线粒体抗体阳性)特征的改变。AIH-PBC重叠综合征也称为抗线粒体阳性AIH，其特征包括血清碱性磷酸酶和或球蛋白升高。当抗线粒体抗体呈阴性时，是否可命名为自身免疫性胆管炎仍有争议。抗线粒体阴性PBC和自身免疫性胆管炎是否有不同的表现仍有争议。36，AIH-PBC重叠综合征的特征，重叠综合征自身免疫性胆管炎抗核抗体阴性多数阳性抗平滑肌抗体阴性多数阳性抗线粒体抗体阳性阴性生化指征胆汁淤积无胆管异常无组织学证据，胆管造影异常无免疫抑制剂治疗反应不确定，37，也很难诊断和鉴别AIHPSC重叠综合征，尤其是儿童。虽然PSC可以升级为AIH，但更多的AIH将升级为PSC。没有胆管造影的异常就不能诊断原

13、发性胆囊癌。对于疑似诊断为AIH的患者，如果有组织学上的胆管异常，实验室检查证明有胆汁淤积(如血清碱性磷酸酶和或谷氨酰转移酶升高)、瘙痒症状、炎症性肠病或抗炎药物或免疫抑制剂治疗无效，则应考虑发生PSC的可能性。在20世纪70年代，对照实验证明，6-巯基嘌呤和硫唑嘌呤对治疗艾滋病是有效的，因此艾滋病被认为是一种可治疗的疾病。抗炎药物或免疫抑制剂是1型或2型禽流感的主要治疗药物。根据疗效判断标准，约有6580例治疗成功，这意味着大量患者需要治疗。目前试验中的治疗有效率比以前高，可能是因为早期试验中包括了更严重的患者。接受治疗的患者(终点为死亡或肝移植)的十年生存率已超过90%；然而，无肝硬化患者

14、的20年生存率可能低于80%，有肝硬化患者的20年生存率可能低于40%。一旦病情缓解，单独使用硫唑嘌呤的维持治疗对近80名患者有效。治疗反应有助于AIH的诊断，但并非所有AIH患者都对治疗有反应。因此，对治疗没有反应的患者不能被排除在诊断之外。皮质类固醇治疗对其他疾病也有效，如重叠综合征。AIH药物治疗的进展非常缓慢。尽管美国肝病研究协会已经发布了AIH的治疗指南，但其临床应用是灵活的。AIH的异质性使得成人和儿童的治疗需要个体化。40.标准治疗。对于有或没有纤维化或肝硬化的小叶间型肝炎患者，初始治疗应包括单独使用糖皮质激素或联合使用硫唑嘌呤。血清转氨酶和球蛋白水平升高不一定与组织学损伤程度有

15、关，也无助于初始治疗剂量。肝门炎症患者是否需要治疗取决于转氨酶和/或球蛋白水平、症状或综合生化指标和症状。无症状的患者和那些只有肺门炎症但没有纤维化的患者可能不会得到治疗，但是需要监测这些患者的临床状况，包括肝脏活检，以发现疾病是否及时进展，因为AIH的状况可能会波动。联合治疗是为了避免或减少糖皮质激素的副作用。另一种方法是在疾病缓解前不吃药。药物的副作用和/或不耐受性是一个需要特别关注的问题。硫唑嘌呤是6-巯基嘌呤的前体，6-巯基嘌呤和6-巯基鸟嘌呤5-磷酸的甲基化由硫代嘌呤甲基转移酶催化，硫代嘌呤甲基转移酶由一个大的多态基因编码。硫嘌呤甲基转移酶的变异将导致酶活性下降，此类患者服用硫唑嘌呤

16、后会出现不同严重程度的并发症。基于上述事实，研究人员建议在使用硫唑嘌呤或6-巯基嘌呤之前，应检测硫嘌呤甲基转移酶的基因分型。然而，那些不能耐受硫唑嘌呤的患者似乎能够耐受6-巯基嘌呤，这表明硫唑嘌呤诱导的毒性作用不仅仅是由于硫嘌呤甲基转移酶的缺乏。虽然有可靠的方法对硫代嘌呤甲基转移酶进行基因分型，并测定6-巯基嘌呤代谢物的浓度，但在临床实践中尚未建立。一般来说，应该检测血清转氨酶和循环球蛋白(总蛋白和或球蛋白，IgG)。治疗后的组织学变化明显晚于生化变化，临床缓解并不意味着组织学缓解。肝脏活检的合适时间应为谷丙转氨酶和谷草转氨酶值恢复正常后一年或疾病发作后两年。虽然有些患者停药后病情已经缓解，但大多数患者需要长期维持治疗。病情轻微的病人通常对治疗反应较好。成人和儿童(尤其是2型)肝硬化患者在疾病开始时通过肝活检发现，停药后很少保持缓解。因此，这些患者通常需要终生维持治疗。因此，我们应该充分衡量长期使用激素引起的副作用，并考虑单独使用硫唑嘌呤或两者结合使用；单独使用硫唑嘌呤的患者经常有关节痛。虽然有些患者停药后病情有所缓解，但大多数患者需要长期维持治疗。病情轻微的病人通常对治疗反应较好。成人和儿童(尤其是2型)肝硬化患者在疾病开始时通过肝活检发现，停药后很少保持